王常松

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素引起盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變所致,在中老年人群中較為常見(jiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。磁共振成像(medical resonance imaging,MRI)是診斷POP 的有效手段,但存在檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等不足,限制其臨床應(yīng)用。研究顯示,POP 發(fā)生與盆底組織結(jié)構(gòu)改變關(guān)系密切［2］。盆底三維超聲檢查時(shí)盆底解剖結(jié)構(gòu)顯示較為清晰,有助于醫(yī)生觀察盆底形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化,還能測(cè)量盆膈裂孔的多種參數(shù),逐漸被應(yīng)用于POP 的診斷中。本研究選擇2019 年1 月～2020 年9 月就診于本院的68 例老年P(guān)OP 患者為研究對(duì)象,并以老年女性非POP 患者為對(duì)照,分析盆底三維超聲對(duì)老年女性POP 的診斷價(jià)值,旨在為POP 臨床篩查與治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年9 月 就診于本院的68 例老年女性POP 患者作為觀察組,年 齡60～79 歲,平均年齡(69.65±2.14) 歲；孕 次1～6 次,平均孕次(2.35±0.72)次；產(chǎn)次1～4 次,平均產(chǎn) 次(1.56±0.54) 次；POP 定量系統(tǒng)分度(POP-Q)：Ⅱ度23 例,Ⅲ度45 例。另選擇同期就診于本院的68 例老年女性非POP 患者,年齡61～68 歲,平均年齡(69.59±2.11)歲；孕次1～6 次,平均孕次(2.39±0.75)次；產(chǎn)次1～4 次,平均產(chǎn)次(1.61±0.51)次；月經(jīng)不調(diào)30 例,婦科炎癥38 例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①POP 均符合《北京大學(xué)盆腔器官脫垂診療指南(草案)》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床檢查確診；②對(duì)照組未患POP；③年齡≥60 歲；④認(rèn)知功能正常；⑤病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并傳染性疾病；②既往有婦科手術(shù)史、盆腔手術(shù)史；③重要臟器功能不全；④惡性腫瘤；⑤慢性咳嗽；⑥合并其他婦科疾病,如子宮腺肌病、宮頸癌等。

1.3 方法 使用voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE 公司)對(duì)兩組患者行盆底三維超聲檢查,腹部凸陣容積探頭RAB6-D,腔內(nèi)容積探頭RIC5-9-D。檢查前,叮囑患者排尿排便,膀胱適當(dāng)充盈后取截石位。將一次性避孕套套在探頭上,置于陰道外口與會(huì)陰部尿道外口間,與恥骨聯(lián)合下緣緊貼,確保探頭在檢查過(guò)程中與會(huì)陰緊密貼附,對(duì)恥骨聯(lián)合中軸線調(diào)整,直至與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線呈45°。靜息狀態(tài)下取最小肛提肌裂孔平面作為參考平面,對(duì)正中矢狀切面膀胱、宮頸外口、尿道位置進(jìn)行觀察,并觀察肛提肌裂孔、形態(tài)與損傷情況等。最小肛提肌裂孔切面上對(duì)直腸、陰道、肛提肌-尿道間隙與肛提肌裂孔位置、形態(tài)、大小等情況進(jìn)行觀察。叮囑患者屏氣用力向下增加腹壓做縮肛、Valsalva 動(dòng)作,觀察盆底情況,并對(duì)肛提肌厚度、膀胱尿道后角和肛提肌裂孔橫徑、面積、前后徑等進(jìn)行測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作、縮肛動(dòng)作下盆底超聲參數(shù),包括橫徑、前后徑、面積及膀胱尿道后角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較 靜息狀態(tài)下,觀察組膀胱尿道后角與肛提肌裂孔橫徑、前后徑、面積均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較()

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組Valsalva 動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較Valsalva 動(dòng)作下,觀察組膀胱尿道后角與肛提肌裂孔橫徑、前后徑、面積均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Valsalva 動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較()

表2 兩組Valsalva 動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組縮肛動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較 縮肛動(dòng)作下,觀察組膀胱尿道后角與肛提肌裂孔橫徑、前后徑、面積均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組縮肛動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較()

表3 兩組縮肛動(dòng)作下盆底超聲參數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

POP 多發(fā)于中老年人群,其發(fā)生與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①絕經(jīng)后雌激素水平降低；②分娩時(shí)損傷產(chǎn)道；③盆底組織萎縮退化而薄弱；④產(chǎn)后過(guò)早體力勞動(dòng)；⑤長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽、下蹲時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高等。以上因素均會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉松弛,引起肛提肌裂孔大小、形態(tài)和盆底結(jié)構(gòu)改變。POP 病情輕重不一,輕者多無(wú)明顯不適癥狀,部分患者會(huì)出現(xiàn)腰骶墜脹感、酸痛和自覺(jué)陰道腫物脫出不適等,病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)正常排便、排尿造成不良影響,影響患者正常生活、工作［4-6］。早期準(zhǔn)確評(píng)估POP,指導(dǎo)治療,對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。

POP-Q 量化評(píng)估系統(tǒng)能夠量化評(píng)估陰道后壁、前壁和子宮脫垂程度,是臨床對(duì)腔室結(jié)構(gòu)、盆底功能改變進(jìn)行評(píng)估的常用指標(biāo)［7,8］。而正常的盆底是由神經(jīng)、結(jié)締組織、肌肉等共同組成的有機(jī)整體,各組織相互關(guān)聯(lián),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,POP-Q 量化評(píng)估系統(tǒng)僅可經(jīng)判斷盆腔臟器的解剖關(guān)系評(píng)估POP,但診斷準(zhǔn)確性欠佳［9,10］。MRI 檢查具有良好的空間、對(duì)比分辨力,能夠清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)變化,但檢查價(jià)格高昂,部分患者無(wú)法承受。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、完善,盆底三維超聲逐漸應(yīng)用于POP 的診斷中,不僅可彌補(bǔ)二維超聲難以獲得盆底軸平面的缺陷,還能實(shí)施多角度、多平面成像,顯示盆底冠狀面、橫截面和矢狀面結(jié)構(gòu)情況,有利于準(zhǔn)確評(píng)估肛提肌和盆腔臟器形態(tài)、結(jié)構(gòu)、盆底功能［11,12］。本研究中,觀察組靜息狀態(tài)下、Valsalva 動(dòng)作下與縮肛動(dòng)作下膀胱尿道后角和肛提肌裂孔橫徑、前后徑、面積均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示盆底三維超聲可觀察老年女性POP患者盆腔器官結(jié)構(gòu)改變,有助于老年女性POP 早期診斷。肛提肌是盆底重要的支持結(jié)構(gòu),能夠維持盆腔器官位置,肛提肌裂孔的橫徑、前后徑、面積和形態(tài)是肛提肌裂孔順應(yīng)性、彈性的重要參考指標(biāo)。經(jīng)盆底超聲多切面、主觀的觀察能夠反映盆腔器官脫垂程度、盆底損傷情況,特別是Valsalva 動(dòng)作下會(huì)提高腹腔臟器對(duì)盆底壓力,被動(dòng)牽拉肛提肌纖維使其擴(kuò)張,裂孔變化更佳明顯,診斷準(zhǔn)確性較高［5］。盆底三維超聲檢查具有非侵入性、檢查操作簡(jiǎn)便快捷、圖像清晰、價(jià)格低廉、重復(fù)性好、測(cè)量結(jié)果較精確、易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn),可作為評(píng)估POP 的常用檢查。

綜上所述,盆底三維超聲具有可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單便捷等優(yōu)點(diǎn),可觀察盆底結(jié)構(gòu)與功能變化,有助于老年女性POP 早期診斷,值得推廣。