趙振海 王 華 蔣萍萍 梁 維 劉輝梅 林 澄

1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西桂林市 541001； 2 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，麻醉學(xué)無(wú)論是在工作范圍，還是應(yīng)用領(lǐng)域均已擴(kuò)大，除了需要滿足手術(shù)需求外，開始向整個(gè)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展，有了更強(qiáng)的綜合性，包括臨床麻醉、急救復(fù)蘇以及重癥監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)亞?？芠1]。雖然麻醉學(xué)發(fā)展飛速，但是麻醉學(xué)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)模式卻還未完全跟上腳步，許多住培基地仍然在采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)、師徒以及經(jīng)驗(yàn)帶教等模式開展培訓(xùn)，雖然也能培訓(xùn)出合格的麻醉醫(yī)師，但很多麻醉醫(yī)師在危急事件處理方面的能力卻明顯不足，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也有所欠缺。因此，找到一個(gè)全新的教學(xué)模式，強(qiáng)化麻醉住陪醫(yī)師的危機(jī)事件處理能力與非技術(shù)性技能十分必要[2-3]。情景模擬教學(xué)(SST)是近年來(lái)引入臨床的一種新型教學(xué)模式，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)造更接近現(xiàn)實(shí)工作環(huán)境，確保培訓(xùn)更具真實(shí)性、針對(duì)性以及操作性，通過(guò)情景模擬、角色扮演等方式，讓學(xué)員在高度仿真環(huán)境中學(xué)習(xí)知識(shí)與非技術(shù)性技能，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有效融合[4]?；诖?，本文納入桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科住培學(xué)員30名，研究基于麻醉危機(jī)事件情景模擬教學(xué)的住培效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月—2021年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科專業(yè)基地參與住培的學(xué)員30名，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行對(duì)等分組，各15名，對(duì)照組男5名，女10名；年齡22～27歲，年齡均數(shù)(24.12±1.37)歲；學(xué)歷：本科3名，研究生12名。研究組男4名，女11名；年齡22～26歲，年齡均數(shù)(24.05±1.34)歲；學(xué)歷：本科3名，研究生12名。所有學(xué)員均正常完成培訓(xùn)課程計(jì)劃，且在年齡、性別等一般資料方面對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可行性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，即：每2個(gè)月組織1次理論知識(shí)授課與病例探討，帶教教師提前告知學(xué)員對(duì)當(dāng)次課程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)，以多媒體的方式向?qū)W員講解危機(jī)事件處理知識(shí)點(diǎn)，課程結(jié)束后，再選取典型病例開展舉例、分析以及總結(jié)。

研究組采用情景模擬法開展培訓(xùn)，將學(xué)員分為多個(gè)小組，每組成員4～5名，帶教教師于課前，要求學(xué)員對(duì)當(dāng)次課程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)，并要求其檢索最新頒布的臨床指南或者專家共識(shí)。模擬培訓(xùn)前，帶教老師先對(duì)病例信息進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹，并講解模擬人的操作，再依據(jù)情景模擬制定的教案進(jìn)行角色分配，確保情景再現(xiàn)的真實(shí)性，模擬完成后再組織學(xué)員進(jìn)行反饋。帶教老師的主要職能是引導(dǎo)、啟發(fā)，讓學(xué)員自行進(jìn)行討論，無(wú)須主動(dòng)發(fā)表意見(jiàn)、點(diǎn)評(píng)，最后進(jìn)行歸納和總結(jié)即可。模擬過(guò)程中，帶教老師對(duì)學(xué)員任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、信息判斷以及決策能力等非技術(shù)性技能進(jìn)行評(píng)分，具體如下：(1)教師培訓(xùn)。構(gòu)建教學(xué)小組，由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師4名構(gòu)成，一名教師獨(dú)立負(fù)責(zé)一項(xiàng)危機(jī)事件培訓(xùn)，提前進(jìn)行理論備課，并借助于SimMan3G模擬人，編寫出情景模擬完整教案，危機(jī)事件分別選擇麻醉過(guò)程中容易發(fā)生的大出血、支氣管痙攣、局麻藥中毒以及過(guò)敏反應(yīng)。編完教案之后，小組針對(duì)教案的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，適量進(jìn)行調(diào)整，確保危機(jī)特征、搶救等重點(diǎn)突出，4名教師先進(jìn)行預(yù)演，對(duì)模擬演練的流程充分熟悉，以便正確使用模擬人。(2)情景設(shè)計(jì)。提煉出最具代表性、典型性的案例，例如局麻藥中毒導(dǎo)致的心跳驟停，將其設(shè)定為情景模擬的主體，再依據(jù)專題內(nèi)容，進(jìn)行“劇本”編寫時(shí)，合理融入相關(guān)知識(shí)與理論，并設(shè)計(jì)出對(duì)應(yīng)的角色，角色設(shè)定必須以臨床的實(shí)踐需求作為出發(fā)點(diǎn)，再依據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)年限進(jìn)行量體裁衣，在確保學(xué)員體驗(yàn)到真實(shí)外，又可以針對(duì)性的強(qiáng)化學(xué)員的實(shí)踐能力。(3)場(chǎng)地選擇。劃定出固定區(qū)域，開展不同事件的模擬教學(xué)，場(chǎng)景盡量與真實(shí)環(huán)境接近，盡量選擇在空閑下來(lái)的手術(shù)室內(nèi)開展，可有足夠的搶救設(shè)備，例如麻醉機(jī)、除顫儀以及搶救所需藥物等，而且物品位置學(xué)員也會(huì)比較熟悉，設(shè)置也會(huì)更簡(jiǎn)單，不僅可以確保模擬環(huán)境的真實(shí)性，還能將模擬場(chǎng)景成本降到最低。(4)實(shí)施演練。教師先利用5min，對(duì)專題涉及的知識(shí)與理論進(jìn)行概括介紹，并告知情景模擬過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，語(yǔ)言一定要簡(jiǎn)潔、清晰，而且具有鼓動(dòng)力，激發(fā)出良好的課堂氣氛。將SimMan3G模擬人準(zhǔn)備好，讓學(xué)員充分“假裝”這就是真實(shí)場(chǎng)景，而人體模型就是真實(shí)病例，實(shí)現(xiàn)“暫停懷疑”，并鼓勵(lì)、引導(dǎo)學(xué)員完全沉浸于當(dāng)下場(chǎng)景中。對(duì)角色需要執(zhí)行的任務(wù)與關(guān)鍵性的指標(biāo)進(jìn)行設(shè)置，選出觀察員1～2名，對(duì)模擬教學(xué)的全過(guò)程進(jìn)行錄像，監(jiān)督搶救操作是否完全依據(jù)程序開展，確保每項(xiàng)操作在規(guī)定時(shí)間內(nèi)規(guī)范完成。演練時(shí)間為10～15min。(5)課后反饋。在模擬演練完成后，開展反饋，以15min為宜，所有學(xué)員都必須參加，教師以主持人的身份，鼓勵(lì)學(xué)員發(fā)表自己的反饋意見(jiàn)、觀察以及感受，讓學(xué)員第一時(shí)間對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行討論與反思，進(jìn)一步鞏固知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)非技術(shù)性技能成績(jī)。培訓(xùn)后，由帶教教師對(duì)學(xué)員的非技術(shù)性技能進(jìn)行考核，項(xiàng)目主要包括任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、信息判斷以及決策能力，各項(xiàng)均為5分，得分越高則學(xué)員的非技術(shù)性技能越強(qiáng)。(2)理論成績(jī)。每項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)束后1周，對(duì)學(xué)員的理論知識(shí)進(jìn)行考核，內(nèi)容包括大出血、局麻藥中毒、支氣管痙攣以及過(guò)敏反應(yīng)4項(xiàng)，總分為100分，評(píng)分越高則學(xué)員成績(jī)?cè)胶谩?3)教學(xué)滿意度。4次培訓(xùn)后，采用自制的教學(xué)滿意度調(diào)查表讓學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的滿意度進(jìn)行調(diào)查，項(xiàng)目包括獲取理論知識(shí)、開拓臨床思維、處理危機(jī)事件的能力及培養(yǎng)非技術(shù)性技能4項(xiàng)，每項(xiàng)10分，6分以上為滿意，低于6分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組非技術(shù)性技能成績(jī)比較 與對(duì)照組相比，研究組學(xué)員的任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、信息判斷以及決策能力非技術(shù)性技能評(píng)分均更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組非技術(shù)性技能成績(jī)比較分)

2.2 兩組4次理論知識(shí)考核平均成績(jī)比較 與對(duì)照組相比，研究組學(xué)員的大出血、局麻藥中毒、支氣管痙攣以及過(guò)敏反應(yīng)等理論知識(shí)綜合評(píng)分均更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組4次理論知識(shí)考核平均成績(jī)比較分)

2.3 兩組學(xué)員的教學(xué)滿意度比較 與對(duì)照組相比，研究組在各個(gè)方面的教學(xué)滿意度均更高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員的教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

麻醉學(xué)是一門綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，需要對(duì)理論及實(shí)踐進(jìn)行有效結(jié)合，所以麻醉學(xué)涉及的專業(yè)知識(shí)非常廣泛，除了需要滿足單純的麻醉需求，同時(shí)還會(huì)涉及患者圍手術(shù)期的心血管、呼吸系統(tǒng)等急救與處理，因此麻醉醫(yī)師不僅需要具備超強(qiáng)的理論知識(shí)與技能，還需要具備良好的危機(jī)事件處理能力，以有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況，確?；颊叩纳踩?。因此，臨床教學(xué)對(duì)于麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一直以來(lái)都非常重視[5-6]。但傳統(tǒng)的住培模式以理論知識(shí)教學(xué)講授、師徒及經(jīng)驗(yàn)帶教等模式為主開展教學(xué)培訓(xùn)，雖然也能取得一定的效果，但是在危機(jī)事件處理、非技術(shù)性技能方面存在嚴(yán)重不足[7-8]。

對(duì)于住培學(xué)員而言，已經(jīng)完成了麻醉學(xué)相關(guān)的所有基礎(chǔ)與臨床課程等的理論學(xué)習(xí)，且已經(jīng)有一段時(shí)間的實(shí)習(xí)期，有一定的臨床操作能力與思維能力，學(xué)員的整體素質(zhì)都比較高，具有更好的理解與記憶能力[9]。但在實(shí)際的臨床工作中卻有著多種多樣的不確定性，許多危機(jī)事件、突發(fā)情況不能提前預(yù)見(jiàn)，所以學(xué)員對(duì)于各類突發(fā)狀況的認(rèn)識(shí)與理解都還不夠深入，一旦遇到就會(huì)出現(xiàn)不知所措的情況，不能對(duì)危機(jī)事件進(jìn)行正確的處理與解決， 甚至危害到患者的生命安全，可見(jiàn)提升學(xué)員的危機(jī)處理能力至關(guān)重要[10-11]。而具備足夠的“危機(jī)事件處理能力”不僅需要擁有全面的理論知識(shí)，更需要專業(yè)的技能水平與非技術(shù)性技能，例如技能方面，需要熟練掌握開放氣道、緊急氣管插管等操作技術(shù)；非技術(shù)性技能方面，具備與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行良好合作、溝通以及快速反應(yīng)決策能力等，而這些能力都可以在臨床培訓(xùn)中得到提升與強(qiáng)化[12-13]。而基于麻醉危機(jī)事件的情景模擬培訓(xùn)模式主要目的在于強(qiáng)化學(xué)員理論知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)專業(yè)技能水平與非技術(shù)性技能，情景模擬教學(xué)要求在培訓(xùn)過(guò)程中通過(guò)模擬實(shí)際臨床中的真實(shí)情境，讓學(xué)員不斷學(xué)習(xí)對(duì)人、物以及環(huán)境的綜合處理能力[14]。在本次研究中，對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)法，研究組學(xué)員采用基于麻醉危機(jī)事件的情景模擬教學(xué)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后，與對(duì)照組相比，研究組學(xué)員的任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、信息判斷以及決策能力非技術(shù)性技能評(píng)分均更高(P<0.05)；研究組學(xué)員各項(xiàng)理論知識(shí)的考核成績(jī)均明顯更高(P<0.05)；研究組學(xué)員對(duì)于教學(xué)方法的滿意度也明顯更高(P<0.05)，進(jìn)一步表明情景模擬教學(xué)在麻醉學(xué)住培中的效果更佳。分析主要原因?yàn)椋呵榫澳M教學(xué)法可以對(duì)臨床中的真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行模擬，無(wú)論是環(huán)境、儀器，還是病例模型都最大限度的接近真實(shí)，從而讓學(xué)員在更真實(shí)的場(chǎng)景中進(jìn)行知識(shí)學(xué)習(xí)、危機(jī)事件的分析與處理演練[15]。而在演練中以小組的形式開展，對(duì)不同的成員分配不同的角色，且可以進(jìn)行反復(fù)性、交互性練習(xí)，不僅可以讓學(xué)員在不同的角色中學(xué)習(xí)不同的知識(shí)與技術(shù)，還能有效強(qiáng)化其非技術(shù)性技能，如問(wèn)題解決、組織以及協(xié)調(diào)溝通等能力[14]。此外，在更真實(shí)的模擬場(chǎng)景中進(jìn)行危機(jī)病例演練，可以激發(fā)出學(xué)員的積極性，主動(dòng)參與到各類危機(jī)事件的處理中，使其獨(dú)立思維能力得到鍛煉和提升，而這些能力對(duì)于麻醉規(guī)培醫(yī)生今后正式投入工作后面對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理均有著至關(guān)重要的作用[16]。

綜上所述，基于麻醉危機(jī)事件的情景模擬在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用具有更好的仿真性、可重復(fù)性等諸多優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)常見(jiàn)的危機(jī)事件對(duì)學(xué)員開展演練教學(xué)，從而在更接近真實(shí)的場(chǎng)景中讓學(xué)員學(xué)習(xí)理論知識(shí)與非技術(shù)性技能，全面提升其面對(duì)各類危機(jī)事件的處理能力與臨床思維能力，具有較好的臨床和教學(xué)推廣價(jià)值。