盧慧霞 宋文超 付延萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 接診處 2 急診內(nèi)科 3 消毒供應(yīng)中心，河南省鄭州市 450000

重癥急性胰腺炎(SAP)是胰腺炎的急重病型，具有起病急、病情重、死亡率高等特點(diǎn)[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近十年來，我國(guó)SAP病死率雖有所下降，但仍保持在17%左右[2]。對(duì)于該病的治療，主要以胃腸減壓、解痙止痛等為治療原則，除此之外，營(yíng)養(yǎng)支持也是必不可少的干預(yù)措施[3]。有研究指出，低速遞增輸注速度下給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液比高速遞增輸注安全性更高[4]。本文在此基礎(chǔ)上，探究低速遞增輸注速度對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2018年8月—2020年10月115例SAP患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組57例，男32例，女25例，平均年齡(50.53±6.47)歲，平均病程(7.52±2.13)d，平均血清淀粉酶(851.34±119.54)U/L；觀察組58例，男35例，女23例，平均年齡(50.76±6.87)歲，平均病程(7.35±2.22)d，平均血清淀粉酶(852.66±119.71)U/L。兩組上述一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者符合重癥急性胰腺炎的診斷[5]；(2)患者年齡≥18周歲；(3)本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由外院轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療的患者；(2)合并器官衰竭或臟器損傷患者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他慢性消耗性疾病的患者。

1.2 方法 兩組患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液一般選用百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285,紐迪希亞制藥有限公司，500ml)，將初始輸注速度設(shè)定為30ml/h。對(duì)照組患者以20ml/h的速度開始遞增，輸注速度在12h后增加到80ml/h；觀察組患者輸注增加速度設(shè)定為10ml/h，并保證20h后輸注速度逐步增加到80ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腹腔內(nèi)壓水平：檢測(cè)并對(duì)比兩組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注前以及輸注后8h、16h及24h時(shí)的腹腔內(nèi)壓水平。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(MNA-SF)對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)后10d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并檢測(cè)兩組患者血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)水平。MNA-SF評(píng)分：該評(píng)分包含5個(gè)方面的問題，總分為14分，得分越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越好。(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度：應(yīng)用熱敏導(dǎo)絲測(cè)量并對(duì)比兩組患者在營(yíng)養(yǎng)液流速到達(dá)20ml/h、50ml/h、80ml/h時(shí)咽部、賁門部等部位營(yíng)養(yǎng)液溫度。(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：對(duì)比兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率及手術(shù)干預(yù)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹內(nèi)壓水平比較 輸注后，觀察組患者各個(gè)時(shí)間段腹腔內(nèi)壓水平均小于對(duì)照組，(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者輸注前后腹腔內(nèi)壓比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)后10d，觀察組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、ALB水平、PA水平均高于對(duì)照組，(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、ALB水平、PA水平比較

2.3 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度對(duì)比 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液速度20ml/h時(shí)，咽部營(yíng)養(yǎng)液溫度對(duì)比無明顯差異(P>0.05)；當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液流速為50ml/h、80ml/h時(shí)，觀察組咽部營(yíng)養(yǎng)液溫度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不同流速是不同部位溫度對(duì)比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者腹脹發(fā)生率、手術(shù)干預(yù)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；但觀察組患者不耐受發(fā)生率、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是急性胰腺炎常用的干預(yù)方式，其通過鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管將患者所需要的物質(zhì)輸注患者體內(nèi)，經(jīng)腸壁吸收，從而保證消化系統(tǒng)損傷或病變患者維持正常營(yíng)養(yǎng)水平[6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在保證患者營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，也有助于維持患者胃腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)及胃腸屏障功能的完整性[7]。由于SAP的主要發(fā)病機(jī)制為胰腺的自我消化及對(duì)周圍組織的消化，容易對(duì)胰腺周圍腸道功能產(chǎn)生影響，因此，在給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)也要注意營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，是否在胃腸道耐受范圍之內(nèi)[8]。

本文結(jié)果顯示，觀察組輸注后8h、16h及24h時(shí)腹內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，證明以10ml/h遞增的輸注速度有助于降低患者腹內(nèi)壓水平。SAP患者大多合并警哨腸曲征或結(jié)腸切割征，易引起患者腹腔壓力升高。在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，以10ml/h速度遞增相比以20ml/h速度遞增而言，對(duì)患者腸道、血管等組織的沖擊相對(duì)較小，有助于降低胃腸道的蠕動(dòng)幅度及蠕動(dòng)頻率，有助于降低胃腸道張力，進(jìn)而降低腹部壓力水平。同時(shí)，低速遞增在一定程度上給予患者胃腸道適應(yīng)期更長(zhǎng)，有利于胃腸功能的恢復(fù)，避免腸道壓力過大對(duì)腹內(nèi)壓產(chǎn)生影響。因此，低速遞增的營(yíng)養(yǎng)液輸注速度相比高速遞增而言更有安全性，對(duì)患者腹內(nèi)壓影響更小。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后10d，觀察組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、ALB水平、PA水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示以10ml/h遞增的輸注速度有助于改善患者的自身營(yíng)養(yǎng)狀況。MNA-SF評(píng)分與患者營(yíng)養(yǎng)水平呈正相關(guān)，患者自身營(yíng)養(yǎng)水平越高，MNA-SF評(píng)分越高；ALB合成于肝臟，其意義主要是維持血液膠體滲透壓水平；PA則是檢測(cè)肝臟合成、分泌蛋白質(zhì)功能的指標(biāo)之一，也是反映患者營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)之一。在本文中，低速遞增的營(yíng)養(yǎng)液輸注速度與高速遞增的營(yíng)養(yǎng)液遞增速度相對(duì)，低速遞增對(duì)患者腸道影響相對(duì)較小。原因在于：低速遞增的輸注速度會(huì)降低腸道內(nèi)容物容量，減輕患者預(yù)后胃腸負(fù)荷，有助于保護(hù)患者胃腸蠕動(dòng)功能平穩(wěn)提升；同時(shí)避免了內(nèi)容物過量引起的營(yíng)養(yǎng)過?；蛭詹蛔悖档土搜茌斔蛪毫Σ⑻岣吡藸I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收程度，促進(jìn)周圍臟器功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者ALB水平、PA水平。

本文結(jié)果顯示，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液速度20ml/h時(shí)，咽部營(yíng)養(yǎng)液溫度對(duì)比無明顯差異，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液流速為50ml/h、80ml/h時(shí)，觀察組咽部營(yíng)養(yǎng)液溫度高于對(duì)照組，證明人體消化道(包括咽喉部、食管、胃腸道)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液具有一定的升溫、保溫性作用，且流速越慢，食道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的保溫效果越好。這與陳培培等[9]的研究結(jié)果相似?；颊邫C(jī)體內(nèi)部的臟器環(huán)境是一個(gè)相對(duì)特殊、趨向于恒溫水平的生理環(huán)境，且術(shù)后患者的體溫水平一般穩(wěn)定在36.5～39℃；營(yíng)養(yǎng)液自身具有一定的溫度，且具有液體的物理性質(zhì)，因此在通過食道時(shí)會(huì)發(fā)生物理傳導(dǎo)作用，對(duì)機(jī)體恢復(fù)有利。本文結(jié)果顯示，兩組患者的賁門營(yíng)養(yǎng)液溫度水平對(duì)比無明顯差異，也間接反映了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的物理特性和機(jī)體內(nèi)環(huán)境生理特性的特點(diǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了上訴結(jié)論。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者不耐受發(fā)生率、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，佐證了以10ml/h遞增的輸注速度有助于降低預(yù)后不良情況的發(fā)生，提高治療安全性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受、腹脹的原因大多于營(yíng)養(yǎng)液輸注過量有關(guān)[10]；腹腔間隔室綜合征與患者腹內(nèi)壓升高有關(guān)；是否需要手術(shù)干預(yù)與一般治療是否有效有關(guān)。在本文中，低速遞增的輸注速度，避免了腸內(nèi)容量過高的產(chǎn)生，符合患者胃腸預(yù)后的適應(yīng)能力，保證了生理供需平衡，因此避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受、腹脹等不良情況的發(fā)生；低速遞增下腹內(nèi)壓力、胃腸張力的降低也減輕了對(duì)患者胃腸功能的損傷，綜合患者急救期間盡早的胃腸內(nèi)減壓治療，干預(yù)效果相對(duì)較為顯著；不良反應(yīng)的降低，提高了一般治療與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)效果，進(jìn)而減少了手術(shù)人數(shù)。本次結(jié)果與楊天琪等[11]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，以10ml/h速度遞增與以20ml/h速度遞增相比，前者對(duì)患者腹內(nèi)壓改善效果更為顯著，同時(shí)可提高患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)水平，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，降低預(yù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，減少手術(shù)人數(shù)。值得臨床推廣應(yīng)用。