王磊 李佳 李濤 劉立民 索南昂秀

兒童股骨干骨折有年齡選擇性，由于其特殊性，治療方法很多，包括懸吊牽引、夾板治療、石膏外固定、接骨板內(nèi)固定等，但對(duì)于大齡 ( 年齡 ＞ 11 歲 ) 兒童，體重 ＞ 49 kg 或者屬于不穩(wěn)定型兒童股骨干骨折宜采用彈性髓內(nèi)釘固定，但骨折端不愈合及并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。大齡兒童股骨干發(fā)生率較低，占整個(gè)兒童骨折發(fā)生率 ＜ 2%，并且多為高能量損傷，治療起來(lái)比較棘手[2]。帶鎖髓內(nèi)釘是治療此類(lèi)患兒骨折比較推崇的治療方式[3-4]，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少，術(shù)后可早期活動(dòng)，骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[5]，但經(jīng)梨狀窩處進(jìn)釘也有髖外翻、影響近端骨質(zhì)發(fā)育、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。我科自 2019 年 11 月至 2021 年 1 月期間，選用青少年型髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折 14 例，術(shù)后臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 自主意識(shí)清楚 ( 年齡 ＞ 11 周歲 ) 者；( 2 ) 單純一側(cè)的股骨干骨折者；( 3 ) 沒(méi)有合并嚴(yán)重先天性系統(tǒng)疾病者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 股骨干病理性骨折者；( 2 ) 入院后接受急診手術(shù)者；( 3 ) 合并有較嚴(yán)重的先天性疾病，無(wú)法耐受手術(shù) ( 排除有先天性成骨不全或神經(jīng)肌肉源性疾病，患有此類(lèi)型病例手術(shù)后效果不佳 ) 者；( 4 ) 合并有肢體其它部位的骨折者；( 5 ) 合并有下肢血管、神經(jīng)損傷者。

二、一般資料

本組共納入 14 例，其中男 9 例，女 5 例；年齡 11～16 歲，體重 41～61 kg，其中左下肢 5 例，右下肢 9 例，交通傷 8 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 4 例；斜形骨折 7 例，橫斷骨折 3 例，螺旋形骨折 3 例，粉碎性骨折 1 例；受傷后至手術(shù)時(shí)間為 3～11 天，平均 6.2 天。全部為閉合骨折，均采用完善檢查后擇期手術(shù)。全部患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括骨盆正位 X 線片 ( 判斷股骨骨骺發(fā)育情況 )，雙側(cè)股骨正側(cè)位 X 線片 ( 測(cè)量健側(cè)股骨髓腔粗細(xì)及長(zhǎng)度，以便決定髓內(nèi)釘型號(hào) )，雙下肢血管彩超檢查等，手術(shù)前 30 min 靜點(diǎn)頭孢一代抗生素。

2. 手術(shù)方法：患兒均為全身麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患兒取仰臥位，均固定于骨科手術(shù)牽引床，常規(guī)消毒鋪單后患肢采用內(nèi)收、內(nèi)旋位牽引閉合復(fù)位。復(fù)位后透視：骨折端髓腔寬度上下均一致，避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)對(duì)位。閉合骨折復(fù)位滿意后，做股骨粗隆頂點(diǎn)近端 2 cm 處縱形切口，長(zhǎng)約 3 cm，分離后達(dá)到股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)，于粗隆水平偏外側(cè) 12° 開(kāi)口，置入 1 枚導(dǎo)針 ( 圖1 ) 正位透視導(dǎo)針與股骨髓腔成 12° 左右進(jìn)入、側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨髓腔中央，依次擴(kuò)髓，最終選用的髓內(nèi)釘需比最后一次擴(kuò)髓小一個(gè)型號(hào) ( 約 1 mm )，插入深度以遠(yuǎn)離股骨髁上骺線 3 cm 為佳，透視滿意后遠(yuǎn)端、近端分別予以鎖定 ( 鎖定方式視具體病例而定 ) 及鎖緊尾帽。充分沖洗傷口后逐層縫合。

圖1 a：青少年型髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)示意圖；b：術(shù)中 X 線片F(xiàn)ig.1 a: Entry point of adolescent intramedullary nail; b: Intraoperative X -ray film

3. 術(shù)后處理：術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第 2 天即可鼓勵(lì)患兒在床面進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后 3 周可有限負(fù)重，術(shù)后 6 周可以扶拐下地行走，術(shù)后前 3 個(gè)月每月攝片復(fù)查、術(shù)后半年、1 年攝片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后切口愈合、骨折愈合情況、并發(fā)癥等當(dāng)面進(jìn)行詳隨訪登記。根據(jù)連續(xù) X 線片判斷骨折愈合情況，骨折愈合的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：正側(cè)位 X 線片骨折線模糊、消失，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折區(qū)域視為骨性愈合，完全負(fù)重后骨折斷端無(wú)疼痛，足底無(wú)叩擊痛。術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查隨訪時(shí)判斷患者髖、膝關(guān)節(jié)功能，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度、頸干角及股骨頸直徑變化情況，是否有股骨頭壞死、髖外翻、股骨近端骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用自身t檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 14 例均獲得滿意隨訪，隨訪 6～20 個(gè)月，平均 14.3 個(gè)月，所有患兒骨折均愈合，愈合時(shí)間為 11～28 周，平均 16.3 周。術(shù)后所有患兒骨折復(fù)位質(zhì)量均滿意，術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查時(shí)，患兒髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，未見(jiàn)明顯活動(dòng)受限，旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生，采用髖關(guān)節(jié)問(wèn)卷調(diào)查形式評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，患側(cè)平均 ( 90.65±1.86 ) 分，健側(cè)平均 ( 91.94±1.53 ) 分，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞ 0.05 ) 應(yīng)用影像測(cè)量軟件測(cè)量末次隨訪時(shí)雙下肢長(zhǎng)度 X 線片，頸干角、股骨頸最寬直徑 ( 以判斷是否發(fā)生股骨頸狹窄等并發(fā)癥 )，經(jīng)與健側(cè)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。無(wú)切口感染、股骨頭缺血壞死、髖外翻、股骨頸狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。所有患兒切口均一期愈合，隨訪期間未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂、髖外翻、股骨頭壞死等并發(fā)癥，所有入組患兒早期均可恢復(fù)到正常的生活、學(xué)習(xí)狀態(tài)。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患兒，男，14 歲 a：術(shù)前 X 線片示右側(cè)股骨干骨折；b、c：予以閉合復(fù)位青少年髓內(nèi)釘內(nèi)固定；d、e：術(shù)后 3 個(gè)月 X 線片示骨折端完全愈合Fig.2 A 14-year-old boy a: Pre-operative X-ray film showed right femoral shaft fracture; b - c: Closed reduction and adolescent intramedullary nail fixation; d - e: X-ray films 3 months after operation showed that the fracture end was completely healed

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of the indicators between the affected side and unaffected side at the last follow-up

討 論

一、兒童股骨干骨折治療現(xiàn)狀

隨著交通傷、墜落傷的發(fā)生率增高，青少年股骨干骨折趨勢(shì)也隨之增高，占所有兒童骨折的 1.4%～1.7%[8]，其治療方式依然存在爭(zhēng)議，移位明顯的骨折往往需要手術(shù)治療，手術(shù)可以選擇接骨板固定、彈性髓內(nèi)釘固定、外固定架固定及帶鎖髓內(nèi)釘?shù)萚9]。彈性髓內(nèi)釘對(duì)于年齡 ≤ 10 歲、體重 ≤ 50 kg 的兒童非常適合，取得了良好的臨床療效，但超過(guò)此年齡段和體重的使用常伴有不同的并發(fā)癥[10]；接骨板內(nèi)固定屬于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，內(nèi)固定失敗率高，術(shù)后不允許早期鍛煉等，限制了在臨床中的運(yùn)用[11-12]；外固定架手術(shù)主要適用于開(kāi)放性骨折、軟組織條件差、病理性骨折等[13]，缺點(diǎn)是術(shù)后不好護(hù)理、釘?shù)栏腥?、骨折端移位等[14-15]。對(duì)比于這幾種固定方式，青少年型帶鎖髓內(nèi)釘是治療此類(lèi)患兒骨折比較推崇的治療方式，它重視保護(hù)局部軟組織及骨骺血運(yùn)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，本組患兒骨折愈合時(shí)間為 11～28 周，平均 16.3 周，骨折愈合速度快，便于早期功能鍛煉及下床活動(dòng)，很好地體現(xiàn)了快速康復(fù)愈合的理念，其臨床應(yīng)用指征：適用于骨折端不穩(wěn)定的股骨干骨折以及年齡、體質(zhì)量偏大的患兒。目前應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臓?zhēng)議仍集中于進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)于股骨頭血運(yùn)的影響及股骨近端骨骺的影響，Herndon[16]，如果以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為入針點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致髖外翻、股骨頸變窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。Mileski 等[17]也有早期的研究報(bào)道，以梨狀窩為入釘點(diǎn)，會(huì)引起股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。學(xué)者 Paredes 等[6]報(bào)道，對(duì)比從梨狀窩或大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)的并發(fā)癥明顯低得多。Lee[18]研究認(rèn)為大轉(zhuǎn)子骨骺在孩子 8 歲之前，是一個(gè)活躍生長(zhǎng)中心，如果此時(shí)受到損傷發(fā)生骨骺早閉，則會(huì)影響今后的股骨頸發(fā)育，影響股骨頸直徑及頸干角大小變化，9 歲以上發(fā)生骨骺損傷，則無(wú)明顯影響。本組患者至末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)股骨頸變窄及頸干角 變化。

二、青少年型股骨髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)及固定注意事項(xiàng)

青少年型股骨髓內(nèi)釘最大的優(yōu)勢(shì)是：不激惹股骨頭的血供，不破壞大轉(zhuǎn)子的骨骺，比普通髓內(nèi)釘直徑更細(xì) ( 最細(xì)為 8.2 mm )，更適合兒童的髓腔直徑，并且分左右型號(hào)，是一種新型的解剖型髓內(nèi)釘，即避免了普通內(nèi)固定器械的一些缺點(diǎn)及并發(fā)癥，又可以滿足患兒術(shù)后骨折愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

本組所有患兒均以小轉(zhuǎn)子下 20 mm、大轉(zhuǎn)子水平偏外 12° 為進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中使用牽引床，閉合復(fù)位固定，盡量減少骨折端周?chē)膭冸x，保護(hù)血運(yùn)，為骨折愈合創(chuàng)造條件。避免了對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈以及股骨頸外側(cè)骨骺的影響。

三、總結(jié)與展望

經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)置入青少年型鎖定髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折，愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，并且可以早期負(fù)重，使患兒可以早期恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)生活狀態(tài)，符合骨折快速康復(fù)原則理念，應(yīng)作為治療大齡兒童股骨干骨折治療方法之一，是一種安全而有效的選擇，但本組病例相對(duì)較少，隨訪時(shí)間不足，患兒全身骨骼尚未發(fā)育成熟，這些都需要進(jìn)一步應(yīng)用及隨訪，繼續(xù)總結(jié)臨床上成功的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)反思失敗教訓(xùn)，將更有助于加深對(duì)兒童股骨干骨折的認(rèn)識(shí)，提高臨床治療效果。