伍玉鳳, 何衛(wèi)東, 林姿

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生, 福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 老年病科, 福建 福州 350004）

0 引言

糖尿病在古籍中稱為“消渴病”, 根據(jù)病變臟腑、癥狀表現(xiàn)的不同, 可分為上、中、下消。當(dāng)并發(fā)腎臟損傷后, 依據(jù)主癥的不同而歸屬于不同的病名, 如“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等。消渴腎病的病因主要是多食肥甘厚味, 引起中滿內(nèi)熱或是素體五臟虛弱, 消渴病遷延日久, 氣血陰陽受損, 瘀血、痰濁積聚, 以致腎絡(luò)損傷致病。

1 消渴腎病中醫(yī)病因病機的認識

1.1 古代對消渴腎病病機的一般認識

古代醫(yī)家認為消渴腎病屬消渴病“下消”范疇, 陰虛為本, 燥熱為標(biāo)亦是消渴腎病的重要病機。《臨證指南醫(yī)案?三消》曰“三消一證……, 津涸熱淫而已”, 其病機可概括歸納為陰虛燥熱。隨臨床應(yīng)用的不斷總結(jié), 發(fā)現(xiàn)消渴腎病其病位主要在腎臟, 其部分病機與消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)相似, 但此病機僅提示了消渴腎病的某個時期或某一方面, 未能從整體揭示該病的本質(zhì), 陰虛燥熱不再具有普遍性。

1.2 近代對消渴腎病病機的認識

1.2.1 脾腎虧虛

隨著臨床經(jīng)驗的積累與總結(jié), 醫(yī)家對消渴腎病的病因病機有了新的認識, 從陰虛燥熱轉(zhuǎn)換為以脾腎虧虛為主。清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》亦曾提到：“夫消渴之癥, 皆脾壞而腎敗……。宜無消渴之癥矣?！逼湔J為消渴之癥是由于脾腎二臟功能受損所引起的；由于腎虛不能封藏精微, 脾虛水谷精微不能上輸于肺, 散布全身, 故出現(xiàn)尿濁、水腫、消瘦等表現(xiàn), 隨著消渴腎病的進展, 脾腎虧虛進一步加劇, 氣化不利, 濕濁內(nèi)聚。張大寧教授[1]認為消渴腎病主要的病因病機是過食肥美之物, 久則脾胃功能損傷, 中滿內(nèi)熱, 津液受損, 進而影響影響腎臟, 發(fā)為脾腎虧虛?，F(xiàn)代臨床研究亦表明, 糖尿病腎病的病變過程可歸納為“脾病傳腎”, 這與腎主水、脾主運化功能息息相關(guān), 且脾臟五行屬土, 腎臟五行屬水, 脾土可以制約腎水, 脾病則腎臟水液代謝障礙, 進而出現(xiàn)小便不利、尿濁等表現(xiàn)[2]。故“脾腎虧虛”這個認識比“陰虛燥熱”更符合實際。

1.2.2 瘀阻腎絡(luò)

隨著對消渴腎病的進一步研究, 眾多醫(yī)家逐漸認識到血瘀在消渴腎病中的重要作用。清代唐容川首次提出瘀血可致消, 并首創(chuàng)了活血化瘀法治療消渴, 其在《血證論》中對于津液來源進行論述, 認為津液的根本在于腎水, 而水與血在胞中交匯, 若胞中瘀血, 氣血運行受阻, 津液不能隨氣散布, 就會出現(xiàn)口干渴的表現(xiàn), 故其根本在于祛除瘀血, 瘀血即祛, 水津四布, 口渴自止。呂仁和教授[3]根據(jù)糖尿病腎病的病變過程提出“微型癥瘕”病理假說, 其認為消渴腎病是由于熱郁痰瘀等邪氣積聚, 深伏腎絡(luò), 痼結(jié)難去, 氣血受阻, 漸而形成“微型癥瘕”, 最終導(dǎo)致消渴腎病的發(fā)生。

1.3 現(xiàn)代對消渴腎病病機的認識

隨著臨床研究的不斷應(yīng)用及總結(jié), 眾多醫(yī)家通過臨床應(yīng)用不斷完善前人的觀點及論述, 對消渴腎病的病因病機進一步總結(jié)。仝小林等[4]認為消渴腎病的基本病因病機為虛、瘀、濁, 虛是消渴腎病發(fā)病的基礎(chǔ), 按其屬性有氣血陰陽之分；瘀是消渴腎病的核心病機之一, 按瘀滯的程度可分為絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉；濁是消渴腎病最終結(jié)果, 按其特性可分為濕、濁、毒。張大寧教授[5]認為虛是引起消渴腎病的初始因素；血瘀存在于消渴腎病的各個階段, 在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；而濕、濁是消渴腎病的重要致病因素。趙玉庸教授[6]認為消渴腎病是一個動態(tài)變化的過程, 在這過程中尤其注重脾腎虧虛這一病機, 并結(jié)合現(xiàn)代糖尿病腎病的病理變化, 提出“腎絡(luò)瘀阻”學(xué)說。

綜上所述, 總結(jié)歷代醫(yī)家對消渴腎病病因病機的認識, 主要有以下三個方面：①虛、瘀、濁是消渴腎病重要的病因, 本虛是其發(fā)病的基礎(chǔ), 瘀血阻絡(luò)是其核心病機之一, 濁毒內(nèi)蘊是其最終結(jié)果, 且虛、瘀、濁互相膠結(jié), 相互影響。②重視脾腎二臟在消渴腎病中的作用。③強調(diào)瘀血在消渴腎病中的重要地位, 瘀血貫穿于消渴腎病的全過程。其既是因也是果, 是病理產(chǎn)物也是致病因素。

2 消渴腎病的辨證論證

2.1 辨證分型

結(jié)合歷代醫(yī)家對消渴腎病的辨證分型, 消渴腎病的證型可大致歸納為以下三種。

2.1.1 虛證

主要包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛, 四者中還可以兩兩相互夾雜存在, 如氣陰兩虛、陰陽兩虛、氣血兩虛等。消渴腎病主要的臨床表現(xiàn)為尿濁, 針對不同的病機會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn), 如氣虛證可表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言等, 陰虛證可為表現(xiàn)為咽干口燥、兩目干澀等, 血虛證可表現(xiàn)為面色萎黃或淡白、頭暈?zāi)垦?、唇甲色淡? 陽虛證可出現(xiàn)腰膝酸冷、畏寒等表現(xiàn)。

2.1.2 血瘀證

瘀血阻滯是消渴腎病的核心病機, 其貫穿于消渴腎病的始終, 故臨床上常見血瘀證與其他證型相結(jié)合, 如氣陰兩虛夾瘀、腎虛血瘀或是陰虛血瘀等。血瘀證在臨床上常表現(xiàn)為舌色暗, 瘀點瘀斑, 舌下靜脈迂曲, 脈弦澀等。

2.1.3 痰濁證

隨著消渴腎病的進展, 脾腎運化水濕能力減弱, 水液輸布障礙, 導(dǎo)致體內(nèi)痰濁內(nèi)聚, 變證從生。此外氣血運行不暢, 瘀血阻滯亦會進一步加劇體內(nèi)水液潴留, 痰濁內(nèi)生。痰濁證臨床上常表現(xiàn)周身水腫、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、舌苔厚膩等?/p>

2.2 分期論治

消渴腎病是個動態(tài)變化的過程, 需根據(jù)各個分期的特點進行辨證論治。高彥彬[7]等將消渴腎病分為三期, 發(fā)病初期：先是氣陰兩虛, 進而發(fā)展為肝腎陰精虧虛, 瘀阻腎絡(luò), 精微物質(zhì)漏出。病變進展期：陰病及陽, 出現(xiàn)脾腎陽虛, 水濕內(nèi)聚, 泛溢肌表, 則表現(xiàn)為顏面、手足浮腫, 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸水、腹水的表現(xiàn)；陽虛四肢關(guān)節(jié)失于溫煦, 則表現(xiàn)為四肢冰冷、畏寒。病變晚期：腎臟衰弱, 腎臟功能失控, 痰濕濁毒內(nèi)聚, 久則損傷五臟, 最終氣血陰陽皆衰弱。腎陽衰微, 痰濕濁毒內(nèi)聚, 嚴(yán)重則出現(xiàn)上下格拒, 變證從起。郭利莎[8]等總結(jié)當(dāng)代名中醫(yī)臨床辨治輪治消渴腎病的規(guī)律發(fā)現(xiàn), 發(fā)病初期多見氣虛兩虛夾瘀, 故治療原則以益氣養(yǎng)陰為主, 活血通絡(luò)為輔, 臨床常用黨參、西洋參、黃芪、沙參、麥冬、生地益氣養(yǎng)陰, 佐以赤芍、川芎等中藥活血通絡(luò)。中期日久陰病及陽, 故治療應(yīng)強調(diào)補益脾腎、溫通陽氣, 臨床常選用肉桂、干姜、附子之品, 陰陽互根互用, 陽生則陰長。隨著病程進展, 腎陽衰微, 氣化失常, 水濕內(nèi)停, 病理產(chǎn)物相互膠結(jié), 故出現(xiàn)陰陽兩虛、痰濁瘀阻的表現(xiàn), 故治療以補腎健脾、化濁利濕活血為主, 臨床多選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方劑治療。

2.3 分證論治

2.3.1 補虛固本

各醫(yī)家均認同消渴腎病本虛標(biāo)實的屬性, 本虛又包含氣血陰陽之不同；消渴腎病涉及多臟, 而以脾腎為主, 且多從脾腎論治。官杰等[9]從“虛氣流滯”學(xué)說方面探討糖尿病微血管病變的防治, 認為“虛氣流滯”中“虛氣”在先, “流滯”在后, 強調(diào)以虛為本, 主張采用“補虛通滯”治療糖尿病腎病?？邹苯淌赱10]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)消渴腎病患者多見腎氣虛和腎陰虛, 因此補益腎氣、滋養(yǎng)腎陰為其治療的根本原則, 臨證多用生黃芪、黨參、山藥、懷牛膝、杜仲、川續(xù)斷等平補脾腎, 輔以活血利水, 且不忘佐入健脾之品, 如炒白術(shù)、薏苡仁等。陸付耳教授[11]則認為腎氣虛、腎陽虛是消渴腎病的主要矛盾, 尤其注重補益腎氣、腎陽, 強調(diào)采用“扶陽固本”法來治療消渴腎病, 臨床常采用補腎助陽藥物來治療, 如仙靈脾、杜仲、菟絲子、附子、干姜等。現(xiàn)代臨床研究亦表明采用健脾益腎法可有效改善消渴腎病的癥狀, 并延緩疾病的進展。方金等[12]研究發(fā)現(xiàn)采用益氣養(yǎng)陰、固腎健脾法治療消渴腎病, 能顯著改善消渴腎病的臨床癥狀, 減少蛋白尿, 延緩糖尿病病程進展。張兆和等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用健脾益腎降濁法治療消渴腎病臨床療效確切, 并能夠保護腎功能。綜上所述, 消渴腎病病屬本虛標(biāo)實, 且以本虛為主, 故臨床治療以補虛固本為基本治則, 且多從脾腎論治。

2.3.2 活血通絡(luò)

瘀血貫穿于消渴腎病的全過程, 與其他致病因素互相膠結(jié), 相互影響, 故活血通絡(luò)是消渴腎病的基本治法。眾多醫(yī)家均將活血通絡(luò)法與其他治法相結(jié)合來治療消渴腎病。如張大寧教授[1]主張運用補腎活血法治療消渴腎病, 其認為消渴腎病的發(fā)生責(zé)之在腎, 腎虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)生, 氣血運行受阻, 瘀阻腎絡(luò), 而血瘀又進一步加重腎虛, 兩者互為因果, 相互影響。國醫(yī)大師鄭新論[14]提出的“腎病多瘀”論, 其認為腎絡(luò)瘀阻是消渴腎病的重要病機, 主張在臨床治療中應(yīng)根據(jù)致瘀的病因化瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明活血化瘀類中藥可以有效地改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀, 減少尿蛋白, 延緩糖尿病腎病的進展[15]。王玲[16]等研究發(fā)現(xiàn)丹參能改善糖尿病腎病氧化應(yīng)激反應(yīng), 減少足細胞的凋亡和膠原纖維合成, 延緩腎小球硬化的進展。高燕[17]等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)紅花能調(diào)節(jié)細胞因子, 減少促凋亡因子釋放, 并且能抑制炎癥反應(yīng), 改善糖尿病腎病內(nèi)皮損傷, 從而延緩疾病進展。三七可以下調(diào)糖尿病腎病大鼠腎組織中炎癥因子的表達, 改善腎功能等[18]。

2.3.3 化痰降濁解毒

痰濁的產(chǎn)生與脾腎二臟的功能密切相關(guān), 脾腎功能受損, 影響水液代謝, 導(dǎo)致痰濁內(nèi)生, 隨著消渴腎病的進展, 水、濕、痰、濁釀聚成毒。中醫(yī)大家王永炎曾提出“邪之盛謂之毒”, 這與陸付耳[11]的觀點一致, 其提出“糖尿病從毒論治”的觀點, 認為在病機的演變過程中, 由于臟腑虧虛, 氣血運行不暢, 水液輸布障礙, 導(dǎo)致體內(nèi)痰濕、瘀濁內(nèi)生, 進而釀聚成毒, 因此在臨床診療時需重視“毒”在消渴腎病發(fā)生發(fā)展的重要作用, 主張消渴腎病“解毒”療法。陳銳等[19]主張毒損腎絡(luò)是消渴腎病的病機核心, 其認為素體腎虛又消渴日久, 失治或誤治導(dǎo)致濕痰瘀毒等不能及時祛除, 腎絡(luò)受損, 并聚毒再生, 形成惡性循環(huán), 他證叢生。吳深濤[20]亦指出人體內(nèi)未能及時排出的代謝產(chǎn)物以及體內(nèi)積蓄的病理產(chǎn)物, 屬于內(nèi)生之毒, 是能嚴(yán)重影響人體五臟六腑的致病因素。因此陸付耳[11]主張采用解毒療法治療消渴腎病, 即能清除內(nèi)生之毒的療法。針對不同致病因素的特點, 采取相應(yīng)的治療原則, 濕毒則祛濕以解毒, 痰毒則化痰以解毒, 瘀毒則化瘀以解毒, 使邪去正安?，F(xiàn)代臨床研究亦表明采用解毒法治療消渴腎病可有效改善患者癥狀及腎功能[21-22]。如馮興中[23]等研究發(fā)現(xiàn)固腎解毒方能顯著減少尿微小蛋白的排出 有效地阻止早期糖尿病腎病發(fā)展到臨床糖尿病腎病期。

3 小結(jié)

本文從消渴腎病的中醫(yī)溯源、病機演變、現(xiàn)代研究等方面論述糖尿病腎病的病因病機, 并分析了脾腎二臟在消渴腎病發(fā)生發(fā)展中的重要作用, 認為消渴腎病屬本虛標(biāo)實, 本虛又包含氣血陰陽之不同, 而以氣虛為主；消渴腎病涉及多臟, 而以脾腎為主, 且多從脾腎而治。強調(diào)瘀血在消渴腎病中的重要地位, 瘀血始終貫穿消渴腎病的始終。與其他致病因素互相夾雜, 相互影響。值得一提的是, 消渴腎病是個動態(tài)變化的過程, 強調(diào)分期治療, 各個治法亦不是孤立存在的, 應(yīng)結(jié)合不同時期的病機特點進行辨證論治。