李蓮, 古英

（成都中醫(yī)藥大學(xué), 四川 成都 610000)

0 引言

強(qiáng)直性脊柱炎為慢性疾病, 同時(shí)屬于炎癥性疾病, 發(fā)病原因不明, 當(dāng)前尚無(wú)特效藥根治。在古代醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇內(nèi), 常喚“大僂“魚(yú)背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”。其病機(jī)主要以腎督虧虛為本, 風(fēng)寒濕熱邪氣為標(biāo), 治療上通過(guò)針?biāo)巸?nèi)外共治以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒通絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨；臨床療效較好, 現(xiàn)報(bào)道1例驗(yàn)案。

1 典型案例

陳某, 女, 34歲, 2021年10月9日初診。主訴：腰背部疼痛1月余。月余前, 患者未有特殊誘發(fā)因素, 而常感腰背部僵痛不舒, 活動(dòng)時(shí)稍受限。于我院骨科住院治療, 予以抗炎止痛、消神經(jīng)根水腫、減少壓迫等對(duì)癥處理, 上述疼痛癥狀改善, 但時(shí)有反復(fù), 仍腰背部疼痛明顯。遂于我科住院治療, 癥見(jiàn)：腰背部疼痛明顯, 主要表現(xiàn)為間歇性酸痛, 夜間及休息后疼痛尤甚, 白天及活動(dòng)后疼痛減輕, 腰部活動(dòng)稍受限, 不伴雙側(cè)臀部放射感、疼痛感, 無(wú)雙下肢乏力、麻木感、放射性疼痛等表現(xiàn), 無(wú)四肢關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹等癥狀, 無(wú)眼干、口干、皮膚瘙癢等癥狀。精神狀態(tài)差, 無(wú)惡寒發(fā)熱, 納少, 睡眠一般, 排便通暢, 但成型粘滯, 小便無(wú)特殊, 舌淡紅, 苔薄白, 脈沉細(xì)。查體：脊柱生理曲度存在, 腰3-4椎體輕壓痛, 未見(jiàn)明顯叩痛體征, 余胸腰椎椎體、棘突、椎旁肌肉均無(wú)明顯壓痛；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋試驗(yàn)陰性, 雙下肢直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性, 骨盆分離試驗(yàn)陰性, 骨盆擠壓試驗(yàn)陰性, 雙下肢肌張力與肌力均可, 感覺(jué)正常。胸廓活動(dòng)度：2cm；改良Schober試驗(yàn)：3.5cm。相關(guān)輔助檢查：2021-09-26 腰椎間盤CT：1、腰4/5椎間盤膨出。2、腰5/骶1椎間盤膨出。3、腰椎輕度骨質(zhì)增生, 前、后縱韌帶多發(fā)鈣化。4、掃及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度增高、毛糙并可見(jiàn)“鼠咬狀”骨質(zhì)破壞, 強(qiáng)直性脊柱炎？請(qǐng)結(jié)合臨床。ESR：49mm/h；CRP：11.13mg/L；風(fēng)濕指標(biāo)陰性。2021-09-28 HLA-B27（+）；免疫全套、腫瘤標(biāo)志物無(wú)異常。2021-09-29骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙明顯變窄, 關(guān)節(jié)腔無(wú)積液、積氣, 關(guān)節(jié)面毛糙, 密度增高, 骨質(zhì)見(jiàn)多發(fā)“穿鑿”樣變。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎, 強(qiáng)直性脊柱炎？請(qǐng)結(jié)合臨床。個(gè)人史無(wú)特殊。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂-寒濕痹阻證, 風(fēng)寒濕邪入侵, 氣血筋絡(luò)痹阻, 督脈受累, 治法先以散寒除濕, 溫經(jīng)通絡(luò), 再固腎督之本。治療措施：①中藥湯劑治療：

葛根30g 麻黃6g 桂枝6g

生姜8g 白芍15g 大棗8g

牛膝20g 杜仲20g 狗脊20g

首烏藤30g 細(xì)辛6g 桑寄生20g

黨參30g 茯苓24g 白術(shù)24g

炙甘草1 0 g。3劑。2日1劑, 水煎取汁1200mL, 每次200mL, 3次/d, 飯后服。②針刺治療：穴取腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、環(huán)跳(雙側(cè))、秩邊（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、膀胱俞（雙側(cè)）。操作方法：準(zhǔn)備新杏林牌0.30mm×40mm一次性無(wú)菌毫針, 囑患者先暴露后背部皮膚并俯臥, 定位所選穴位, 進(jìn)行患者皮膚及醫(yī)者雙手消毒, 醫(yī)者刺手拇、食指持針直刺進(jìn)針20～25mm, 得氣后連接電針, 留針30min, 一日一次, 連治五次休息兩天, 為一療程。③中藥塌漬治療：處方：

海桐皮10g 紅花10g 艾葉10g

乳香3g 姜黃3g 桂枝6g

麻黃3g 細(xì)辛3g 豨薟草10g

將上述中草藥裝入布袋內(nèi)提前浸泡在密閉盛有白酒（沒(méi)過(guò)布袋）密閉容器內(nèi), 提前一天取出中草藥布袋, 將紗布浸入藥酒中, 使用時(shí), 取出泡好的紗布覆于患處, 再于紗布上覆蓋蠟塊治療, 每次20min, 一日一次, 連續(xù)治療五次, 休息兩天, 為一療程。經(jīng)過(guò)18天的治療, 患者腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn), 無(wú)活動(dòng)受限, 療效顯著, 3個(gè)月的隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 強(qiáng)直性脊柱炎的西醫(yī)治療

強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的慢性炎性疾病。其發(fā)病隱匿, 當(dāng)前病因尚不明確, 主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)式出現(xiàn)的腰背部或骶部疼痛和（或）晨僵等不適, 夜間疼痛尤甚, 可影響睡眠, 重者半夜痛醒, 早晨起床、長(zhǎng)時(shí)間端坐后起立時(shí)腰部晨僵癥狀顯著, 自行運(yùn)動(dòng)后晨僵癥狀較前稍有改善?？砂橥尾库g痛或骶部及腹股溝區(qū)劇痛, 偶有向周邊放射等癥狀[1]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 我國(guó)患病率為0.3%, 男性發(fā)病率較之女性更高, 通常而言男女之間的發(fā)病比例為2～3:1, 女性病程發(fā)展較男性相對(duì)緩慢, 病情較輕, 多為15歲以后, 其中20-40歲最常見(jiàn)[2]。當(dāng)前西醫(yī)治療主要使用非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶、生物制劑（腫瘤壞死因子（TNF)-α拮抗劑、IL-17拮抗劑）、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、其他藥物（如：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等抗風(fēng)濕藥）及外科治療；以上藥物治療均不能根治, 只能控制和改善臨床癥狀。但由于藥物導(dǎo)致的副作用及一些藥物所需承擔(dān)的昂貴費(fèi)用, 將會(huì)成為患者必須承受的負(fù)擔(dān), 同時(shí)大幅度的降低了患者的日常生活質(zhì)量水平。

2.2 中醫(yī)辨證治療

①腎虛督虧型?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“凡人之腰痛, 皆脊梁處作痛, 此實(shí)督脈主之, 腎虛者, 其督脈必虛, 是以腰疼”, 腎為先天之本, 主藏精, 主骨生髓；肝主藏血和筋；肝腎同源, 精血同源, 精血充足, 濡養(yǎng)筋骨, 則筋骨舒張自如；反之肝腎不足, 精血匱乏, 筋骨失養(yǎng), 則活動(dòng)失調(diào)；腰為腎之府, 腎經(jīng)與膀胱經(jīng)互為表里, 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行夾脊抵腰中, 循行入膂, 絡(luò)腎；督脈為陽(yáng)脈之海, 總督一身陽(yáng)經(jīng)之脈氣, 循行挾脊, 后與膀胱經(jīng)并行, 合于腰中, 故督脈虛弱, 可致溫煦之力減弱, 腰背失和, 則腰脊酸痛不適?？蛇x用國(guó)醫(yī)大師朱春良教授經(jīng)驗(yàn)方培補(bǔ)腎陽(yáng)湯加減。方中仙茅, 性辛溫, 無(wú)發(fā)揚(yáng)之氣, 善于閉精, 入肝腎經(jīng)[3]；淫羊藿, 性辛溫, 溫而不燥, 為燮理陰陽(yáng)之佳品[4]；枸杞子, 味性甘, 屬微辛, 滋陰助陽(yáng)均可；山藥性甘, 歸脾經(jīng)[5]；朱老認(rèn)為, 山藥、枸杞共用, 有育陰、涵陽(yáng)之效。紫河車, 性甘咸溫, 入心脾腎經(jīng), 調(diào)陰陽(yáng)兩虛之藥, 可治各種虛損[6]。甘草, 性味甘, 同入胃、肺、脾經(jīng), 具有調(diào)和眾藥之效。綜上方共用, 可達(dá)溫腎補(bǔ)陽(yáng), 培補(bǔ)命門之效[7]；②寒濕痹阻型?！端貑?wèn)?痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至, 合而為痹也?！闭J(rèn)為外邪風(fēng)、寒、濕為痹癥最為常見(jiàn)的病因。正氣不固, 陽(yáng)氣不足, 腠理開(kāi)合失常, 外有寒邪襲擾, 寒性凝滯, 阻于筋脈骨節(jié)處, 則腰背疼痛或腰背部屈曲不能[8]?？蛇x用蠲痹湯合腎著湯加減, 方中羌活、獨(dú)活, 性溫辛苦, 兩者配伍, 調(diào)達(dá)四肢關(guān)節(jié), 祛風(fēng)通絡(luò)；桂枝、芍藥同伍, 收斂開(kāi)散中和, 具有調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)之效；海風(fēng)藤、桑枝增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之效, 緩解疼痛；茯苓、白術(shù)健脾祛濕, 固護(hù)中焦；黃芪固為正氣, 健筋骨；干姜辛熱走中, 煨土散寒；甘草調(diào)和諸藥；綜上方共用, 可達(dá)祛風(fēng)散寒, 除濕通絡(luò), 溫煦止痛, 調(diào)暢關(guān)節(jié)之效；③瘀血阻絡(luò)型?！额愖C治裁》：“久痹, 必有濕痰、敗血, 瘀滯經(jīng)絡(luò)?！闭J(rèn)為瘀血可為長(zhǎng)時(shí)間痹癥的致病因素, 該類患者氣腎虛督虧, 正氣不固, 外受風(fēng)寒濕邪襲擾, 久傷脊背部, 致使經(jīng)絡(luò)阻滯, 久則耗氣傷血, 傷津損陰, 故致氣血運(yùn)行不暢, 化生為瘀血, 則為不通則痛；可選用身痛逐瘀湯加減, 方中桃仁、川芎、紅花及當(dāng)歸相配伍, 具有增行血通絡(luò)祛瘀之效, 其中當(dāng)歸, 是為補(bǔ)血不留邪, 活血不傷正之效；香附、五靈脂、沒(méi)藥為行氣藥, 通過(guò)行氣以增強(qiáng)祛瘀之功效；羌活、秦艽具有祛風(fēng)除濕, 散寒通絡(luò)之效；地龍可祛風(fēng)通絡(luò), 以止痹痛；牛膝具有活血祛瘀, 引血下行之效；甘草行調(diào)和諸藥。綜上方共用, 可達(dá)祛瘀通絡(luò), 行經(jīng)止痛之效[9]。

2.3 針刺治療

《素問(wèn)》“毫針者。尖如蚊虻喙。靜以徐往。微以久留之。而養(yǎng)以取痛痹”。《備急千金要方》中對(duì)痹癥的治療描述：“針灸之功, 過(guò)半于湯藥。”既往古方中具有提及針刺治療痹癥的相關(guān)依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)藥中, 針刺可能通過(guò)抗炎鎮(zhèn)痛、改善中樞敏化及局部多裂肌和骨源性損害等實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。相關(guān)研究表明, 針刺修復(fù)大鼠腰部多裂肌形態(tài), 或?yàn)獒槾檀龠M(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的重新塑造、衛(wèi)星細(xì)胞的增值、壓縮炎癥因子的程度, 使得骨骼肌纖維化減少, 從而修復(fù)多裂肌的形態(tài)[11-12]；對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的早期相關(guān)臨床表現(xiàn)：腰部部疼痛、晨僵癥狀, 松解椎旁多裂肌, 降低炎癥因子水平, 從而改善相關(guān)癥狀[13]。王新芳[14]等收治52例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為觀察對(duì)象, 對(duì)其予以針灸腎俞、風(fēng)池及華佗夾脊穴, 將其治療前后的中醫(yī)癥狀積分、脊柱活動(dòng)度、晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度、ESR 及 CRP 等情況進(jìn)行對(duì)比, 其總有效率為 96.2%；關(guān)乃婧[15]納入80例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為觀察對(duì)象, 予以針灸督脈、足太陽(yáng)經(jīng)穴、足少陰經(jīng)穴太溪以及交會(huì)穴三陰交等穴位治療, 對(duì)比其治療前后晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)情況, 其總有效率為87%；李廣東[16]納入80例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為觀察對(duì)象, 治療上選取針灸督脈、足太陽(yáng)經(jīng)穴、足少陰經(jīng)穴太溪以及交會(huì)穴三陰交等穴位, 對(duì)比其治療前后晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)及血沉指標(biāo)和CRP的改善情況, 臨床總有效率為87%；回顧近年臨床概況、研究及總結(jié)均證明強(qiáng)直性脊柱炎通過(guò)針刺治療的有效性, 本次針刺治療選取穴位主要為：大腸俞、環(huán)跳、秩邊、腎俞、脾俞、膀胱俞；以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴為主, 扶陽(yáng)補(bǔ)腎, 溫經(jīng)通絡(luò)。其中腎俞、大腸俞、膀胱俞滋陰壯陽(yáng), 補(bǔ)益腎氣, 舒筋通絡(luò), 活血止痛；脾俞健脾祛濕, 益氣扶正；環(huán)跳、秩邊局部通絡(luò)止痛；綜上腧穴合用, 可行溫經(jīng)通絡(luò), 活血治痛之用。

3 小結(jié)

此案中的患者為青年女性, 由于女性在本病中發(fā)病低, 易誤診、漏診；該患者腰背疼痛纏綿, 時(shí)有反復(fù), 與其舌脈象相結(jié)合：舌淡紅, 苔薄白, 脈沉細(xì)；加之納少, 大便稀溏, 辨證為寒濕痹阻型, 病機(jī)以寒濕阻滯, 經(jīng)絡(luò)不通為主；治以祛濕散寒, 溫經(jīng)通絡(luò)。方解：葛根為解肌散邪、生津通絡(luò)；麻黃與桂枝為疏風(fēng)散寒, 解表發(fā)汗；芍藥同甘草共筑生津養(yǎng)液, 緩急止痛之效；狗脊、牛膝、桑寄生、杜仲及首烏藤為補(bǔ)肝益腎, 強(qiáng)健筋骨, 疏筋通絡(luò)；茯苓、白術(shù)同黨參行健脾益氣, 固后天之本；細(xì)辛搜風(fēng)剔寒, 入腎經(jīng), 啟腎陽(yáng)。生姜與大棗固衛(wèi)中焦, 促脾胃升降順暢。

諸藥配伍, 共行祛濕散寒, 溫經(jīng)通絡(luò)之效。結(jié)合本案辨證分型特點(diǎn), 針刺治療重在扶陽(yáng)散寒, 除濕通絡(luò), 主要選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴：環(huán)跳、秩邊、腎俞、脾俞、膀胱俞、大腸俞。腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里, 督脈為陽(yáng)脈之海, 總督一身陽(yáng)經(jīng)之脈氣, 循行挾脊, 后與膀胱經(jīng)并行, 合于腰中, 所以主要選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴, 行扶陽(yáng)散寒, 祛濕通絡(luò)之效。上述眾穴, 互相配伍, 再用電針增強(qiáng)穴位刺激, 以通督助陽(yáng), 祛濕通絡(luò)。

強(qiáng)直性脊柱炎為風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)病之一, 但目前病因不明, 且尚無(wú)特效藥可治, 不規(guī)范的治療易導(dǎo)致患者生理功能喪失, 對(duì)患者的社會(huì)功能造成影響, 導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。中醫(yī)藥在本病治療中療效較好, 本案綜合針灸、中藥等多種手段, 起到協(xié)同治療作用, 取得較好的效果。