王盼盼,張小元

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

便秘是指排便次數(shù)減少、糞便干硬和/或排便困難,排便次數(shù)減少指每周排便少于3次,排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí),以及需手法輔助排便[1]。便秘是消化系統(tǒng)的常見疾病,發(fā)病率隨飲食結(jié)構(gòu)改變及年齡增長(zhǎng)而升高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)由來已久,有“脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”“大便難”“氣秘”“風(fēng)秘”“熱秘”“濕秘”“寒秘”“風(fēng)燥”“熱燥”等病證[2]。中醫(yī)治療便秘思路眾多,方法各異,其中依據(jù)開闔樞理論治療脾腎陽虛型便秘的臨床療效突出,現(xiàn)將其理論依據(jù)及實(shí)踐應(yīng)用介紹如下。

1 開闔樞理論

《素問·陰陽離合論》曰:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬,萬之大不可勝數(shù),然其要一也?！标庩柺侨f物運(yùn)動(dòng)變化的基礎(chǔ),二者交互感應(yīng)以化生萬物,為天地之道,萬物之根基,生殺之本。陰陽通過離合運(yùn)動(dòng),分為三陰三陽?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖……是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！标庩栠\(yùn)動(dòng)變化的3種狀態(tài)為“開”“闔”“樞”,“開”即太陽、太陰向外宣發(fā)布散;“闔”即陽明、厥陰向里化生收斂;“樞”即少陽、少陰的轉(zhuǎn)樞和調(diào)節(jié)[3-4]。吳崑在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中指出:“太陽在表,敷暢陽氣,謂之開;陽明在里,受納陽氣,謂之闔;少陽在表里之間,轉(zhuǎn)輸陽氣,猶如軸焉,故謂之樞……太陰居中,敷布陰氣,謂之開;厥陰謂之盡陰,受納厥陰之氣,謂之闔;少陰為腎,精氣充滿,則脾職其開,肝職其闔,腎氣不充,則開闔失常,是少陰為樞軸也?！本C上所述,陰陽二氣通過離合運(yùn)動(dòng)化為三陰三陽,從而產(chǎn)生開闔樞的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),即太陽、太陰開、散,陽明、厥陰化、斂,少陽、少陰和、調(diào)。故機(jī)體陰平陽秘的前提是陰陽開闔樞運(yùn)動(dòng)正常,如此則能長(zhǎng)生久視,疾患不生。若陰陽開闔樞運(yùn)動(dòng)失常,則會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂,諸疾產(chǎn)生。

2 脾腎陽虛型便秘

脾腎陽虛型便秘是由于脾腎功能失常,水液代謝障礙,大腸傳導(dǎo)功能失司所致?！端貑枴へ收摗吩?“太陰之厥,則腹?jié)M脹,后不利,不欲食,食則嘔,不得臥。”《素問·至真要大論》言:“大便難……病本于腎?！币陨蟽啥畏謩e指出了便秘與脾、腎二臟的關(guān)系。脾為后天之本,主運(yùn)化和升清,若運(yùn)化功能失常,則食滯于胃腸或腸道失于濡潤(rùn),出現(xiàn)大便干結(jié)難行或黏膩不爽、腹脹等癥狀。若脾不升清,胃不降濁,則食停于腹中,糞便結(jié)于大腸,糟粕難下。脾臟功能失常,推動(dòng)不足,邪生于內(nèi),導(dǎo)致排便困難。腎是機(jī)體生命活動(dòng)之本,主藏精,為先天之本。張景岳在《類經(jīng)》中指出“腎氣化則二陰通,腎氣不化則二陰閉,腎氣壯則二陰調(diào),腎氣虛則二陰不禁”,闡明了腎氣虛實(shí)分別對(duì)于二陰、二便的影響,以及通、閉、調(diào)、不禁的相關(guān)機(jī)制。腸腑之津液承腎水所養(yǎng)而化生,故《石室秘錄·論命門》云:“大腸得命門而傳導(dǎo)?！蹦I所引發(fā)的便秘不止腎陰不足,津液乏源,大腸失于濡潤(rùn);還有腎陽虛損,無力推動(dòng),而致腸腑滯澀,大便難行;或氣化失常,津液失布,津液獨(dú)走膀胱,腸腑失潤(rùn),引起便秘[5]。綜上所述,腎主水,司二便,腎陽虧損則命門火衰,腎精乏源則腸道干澀[6]。故脾腎陽虛型便秘的病機(jī)關(guān)鍵在于命門火衰,脾陽失煦,寒盛內(nèi)結(jié),腸道傳輸不能,而生便秘。

3 從開闔樞論治脾腎陽虛型便秘

脾腎陽虛型便秘是由太陰開不及與少陰樞不及所致。太陰主開,不開則脾不散精,肺不治節(jié)。脾不散精則津液無所生,肺不治節(jié)則津液無所調(diào),津液乏源則腸腑失養(yǎng),結(jié)而不行,滯而為秘。少陰為樞,受制于脾開、肝闔,脾陽不足則開而無力,肝陰不足則闔之乏源。開闔失司少陰則轉(zhuǎn)樞不利,上不能攜腎水以滋心陰,下不能率心火以壯腎陽,君相不安,水火不濟(jì),則大腸之氣不能得心、腎之陽以溫煦,大腸之津不能得腎陰滋養(yǎng)而濡潤(rùn),寒而留滯,澀而不走,發(fā)為便秘,具體分析如下。

3.1 太陰開不及 太陰為三陰之表,為陰之開,包括足太陰脾和手太陰肺?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼⑽笧閭}廩之官,胃主受納,脾主運(yùn)化水谷精微,居中央而攝四方,水津得施,精微得布;肺主治節(jié),通調(diào)水道,主人體水液代謝,將脾之精微上輸頭面,外達(dá)皮毛,以溫腠理,司開闔。足太陰脾運(yùn)化水谷精微至全身,手太陰肺向上向外宣發(fā)布散的功能狀態(tài)為“開”,因此氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生成,人體津液的正常布散,均離不開脾的運(yùn)化生清和肺的宣降布散等“太陰主開”的功能。若太陰開不及,脾不能將胃中飲食運(yùn)化轉(zhuǎn)為水谷精微,亦不能布散津液于肺,則津液傳輸障礙,氣血化生不足,大腸不能得到氣血的滋養(yǎng)和津液的濡潤(rùn),津虧血少,轉(zhuǎn)運(yùn)不利[7]。故太陰開不及的實(shí)質(zhì)即氣血津液的布散失調(diào),致腸道艱澀難行而發(fā)為便秘。

3.2 少陰樞不及 少陰為樞,可以疏導(dǎo)全身津液,機(jī)體氣血、水火的轉(zhuǎn)化,也離不開少陰的樞機(jī)作用,少陰也是陰陽運(yùn)動(dòng)的樞紐,保證脾的開機(jī)、肝的闔機(jī)通利[8]。水火相濟(jì)是少陰樞機(jī)通利的正常狀態(tài),少陰樞利,則君相安位,水火相濟(jì),則腸腑陽氣得煦,津液得布,二便通調(diào)。若少陰樞機(jī)不及,則心火不能下溫腎陽,腎水不能上滋心陰,腸腑不得心火、腎陽溫煦,腎水滋養(yǎng),而發(fā)為便秘。

4 脾腎陽虛型便秘的治療

臨床上常用濟(jì)川煎加減治療脾腎陽虛型便秘,濟(jì)川煎出自《景岳全書》,原方為:“當(dāng)歸三五錢,牛膝二錢,肉蓯蓉酒洗去咸二、三錢,澤瀉一錢半,升麻五七分或一錢,枳殼一錢”。本方具有補(bǔ)腎填津以奏通便的效果,取其滋水行舟之意,故名“濟(jì)川煎”。本方中升麻、當(dāng)歸入脾經(jīng),兼補(bǔ)氣血,升輕降濁以壯太陰開機(jī),枳殼走脾,以其行、化之效亦助太陰開、散之性。牛膝、澤瀉入腎經(jīng),以其下行之性與升麻上舉之勢(shì)協(xié)作,上行下達(dá),共助少陰轉(zhuǎn)樞之力。肉蓯蓉作為君藥,走陰可益精生血,走陽可壯命門之火,如此則腸腑既可得陽以行,又可得陰以潤(rùn),水火相濟(jì),陰陽得調(diào),則秘可得解。筆者閱讀歷代醫(yī)家著作,發(fā)現(xiàn)其對(duì)濟(jì)川煎功效、主治的描述大致相似,為虛秘、產(chǎn)后便秘、氣瘕,后經(jīng)歷代醫(yī)家拓展,增加了燥結(jié)、血瘕、陰結(jié)、小兒大便閉結(jié)、目病等主治[9],大概皆可從太陰、少陰論治。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,女,58歲,2021年7月24日初診,自訴排便困難3年余,大便時(shí)而干結(jié)難下,排便費(fèi)力伴不盡感,4～5日一行,常感乏力,偶有怕冷,時(shí)有腰膝發(fā)軟,舌淡苔白,脈沉遲?；颊咴苑阃z囊,初時(shí)療效可,現(xiàn)療效不佳。肛查:視診肛門未見瘺、裂、無皮贅;指診進(jìn)指7 cm,直腸空虛,未觸及新生物,肛門括約肌功能未見異常,退指指套無染血;肛門鏡檢查無異常。西醫(yī)診斷:功能性便秘。中醫(yī)診斷:便秘,脾腎陽虛證。治以補(bǔ)腎健脾,溫陽通便。藥物:附片10 g(先煎),干姜10 g,白術(shù)60 g,麩炒枳實(shí)30 g,酒蓯蓉30 g,茯苓20 g,姜厚樸15 g,沉香2 g(后下),川牛膝12 g,升麻12 g。14劑,每日1劑,水煎服,分兩次餐后溫服。

2021年8月9日二診:患者自訴服藥后排便1～2日一行,排便順暢,飲食不規(guī)律,時(shí)有便干,口臭,腰酸乏力減輕,舌淡尖紅、苔黃,脈沉遲。診斷同前,原方加當(dāng)歸20 g,蒲公英12 g。14劑,每日1劑,水煎服。囑患者飲食規(guī)律清淡,舒暢情志。

按語:《素問·陰陽離合論》言:“太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！碧帪殚_,連及脾臟,開機(jī)不利則開、散失職,精氣失布,周身乏精則虛弱無力,魄門失養(yǎng)則大便干結(jié);少陰為樞,連及腎臟,受脾開不及之過而轉(zhuǎn)樞不利,故腎水不滋心陽而舌紅苔黃,心火不溫腎陽而腰膝酸軟。另外,樞機(jī)不利則腸腑不得心腎之陽溫煦,寒而生秘,不得腎陰滋養(yǎng),澀而生秘。故本案患者辨為脾腎陽虛證,方用濟(jì)川煎助太陰以開,助少陰以樞。方中附子、干姜、酒蓯蓉性溫壯陽,以命門之火溫煦腸腑之陽,又以酒蓯蓉益精生血,滋腎水以養(yǎng)腸腑之津,水火相濟(jì),陰陽得調(diào),則太陰開而少陰調(diào)。牛膝、沉香下行,升麻上舉,借其相反相承之性以助少陰樞機(jī),又太陰得枳實(shí)、厚樸善行之功而開散得力。全方共用,太陰得其開,少陰得其樞,故腸腑通利。二診以蒲公英輕宣之效再助太陰開散之性,當(dāng)歸潤(rùn)下,秘得之解。

6 小結(jié)

綜上所述,從開闔樞理論把握臟腑氣機(jī)運(yùn)行關(guān)系對(duì)論治脾腎陽虛型便秘有重要的臨床指導(dǎo)意義,開闔樞相互影響,若開闔功能失常,會(huì)導(dǎo)致樞機(jī)不利,反之,樞機(jī)不利亦會(huì)導(dǎo)致開闔功能失司,把握脾腎陽虛型便秘中太陰開不及、少陰樞不及兩個(gè)病機(jī),立足于整體,可以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。