高靚，汪維卓，王家雄，廖桂芝，丁潔，孟慶霞，李紅，楊慎敏

(南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

生理性射精包括泌精和射精兩個(gè)階段，該過(guò)程受到各級(jí)射精中樞的廣泛調(diào)控，其調(diào)控異?？赡軐?dǎo)致射精功能障礙。射精功能障礙包括逆行射精、延遲射精/不射精癥、無(wú)精液癥、早泄和射精痛等，不射精癥因?yàn)闆](méi)有精子進(jìn)入女性生殖道而導(dǎo)致男性不育[1]。不射精癥的原因可在于性交頻繁和/或精神心理因素，也可能繼發(fā)于糖尿病、脊髓損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多種器質(zhì)性病變，稱為病理性射精障礙(organic ejaculation failure，OEF)[2-3]。在接受體外受精(IVF)治療過(guò)程中，一些平時(shí)可正常手淫排精的男性在女性取卵日可能出現(xiàn)臨時(shí)性射精障礙(temporary ejaculation failure，TEF)[4]。

卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)是針對(duì)無(wú)精子癥和嚴(yán)重少弱精子癥等男性因素不育的重要治療手段。而睪丸穿刺取精術(shù)(testicular sperm aspiration，TESA)聯(lián)合ICSI也被用于TEF和多種病理性因素射精功能障礙導(dǎo)致的男性不育[5-7]的治療。本研究回顧性分析了本中心因射精功能障礙而采取TESA聯(lián)合ICSI助孕患者的臨床結(jié)局，旨在為射精障礙的臨床決策提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2009年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心因射精障礙而采取TESA+ICSI治療患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)平時(shí)手淫可排精，取卵日通過(guò)手淫無(wú)法排出精液，包括無(wú)法誘發(fā)勃起及雖能誘發(fā)勃起但無(wú)法達(dá)到性高潮且無(wú)精液排出；(2)確認(rèn)睪丸內(nèi)有精子；(3)病理性因素包括脊髓損傷或腹膜后腫瘤術(shù)、高泌乳素血癥或垂體腫瘤術(shù)導(dǎo)致無(wú)法排精；(4)具有體外受精適應(yīng)證；(5)同意睪丸穿刺取精，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)睪丸生精功能障礙，睪丸穿刺無(wú)法獲得足夠用于ICSI的精子；(2)通過(guò)前列腺精囊按摩獲得精液；(3)要求凍存卵母細(xì)胞，下周期再行體外受精；(4)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)者；(5)配偶復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和/或體外受精反復(fù)種植失敗患者；(6)配偶嚴(yán)重子宮及宮腔病變?nèi)缰囟葘m腔粘連、子宮畸形；(7)配偶Ⅲ-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥。

本研究按照納排標(biāo)準(zhǔn)共納入50例患者，根據(jù)射精障礙類型不同分為兩組，TEF組(n=26)和OEF組(n=24)。選擇同期在本中心因梗阻性無(wú)精子癥(obstructive azoospermia，OA)而采取TESA+ICSI治療的患者為對(duì)照組(OA組)。為排除女方年齡、卵巢功能差異造成的偏倚，我們按女方年齡±1歲、抗苗勒管激素(AMH)±2.0 ng/ml為條件并與射精障礙組按1∶2比例匹配病例，剔除無(wú)法匹配病例，OA組共納入患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為OA，均在啟動(dòng)輔助生育前進(jìn)行過(guò)診斷性附睪或睪丸穿刺，確認(rèn)有精子；(2)外周血染色體核型分析正常；(3)單側(cè)睪丸體積大于12 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：同射精障礙組排除標(biāo)準(zhǔn)(4)～(7)。

納入研究的所有夫婦治療開(kāi)始前均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.睪丸/附睪穿刺取精術(shù)：取卵日TEF患者，先予以口服枸櫞酸西地那非100 mg或他達(dá)拉非20 mg，1 h后手淫取精，不能取精成功且未預(yù)先凍存精液者予以充分告知，知情同意后選擇TESA。為避免醫(yī)源性附睪管損傷未首選附睪穿刺取精術(shù)。OA和OEF患者均在啟動(dòng)輔助生育前進(jìn)行過(guò)診斷性TESA或附睪穿刺取精術(shù)，確認(rèn)有精子則進(jìn)入流程，部分患者凍存穿刺所得精子。TESA按照本中心常規(guī)流程，由兩位專職男科醫(yī)師完成[8]。穿刺獲得的組織由胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員進(jìn)一步處理提取精子。

2.控制性促排卵及卵母細(xì)胞成熟度評(píng)估：根據(jù)女方情況選擇促排卵方案，根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況和血清E2水平適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，當(dāng)2個(gè)以上主導(dǎo)卵泡直徑大于18 mm時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，上海麗珠)5 000～10 000 U，36 h后超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。

取卵后4～6 h去除卵母細(xì)胞外周放射冠的卵丘細(xì)胞，觀察卵母細(xì)胞成熟度，以MⅡ期卵母細(xì)胞為成熟卵母細(xì)胞。MⅡ期卵母細(xì)胞指細(xì)胞核結(jié)構(gòu)消失，卵周間隙見(jiàn)第一極體排出。

3.ICSI授精、胚胎評(píng)價(jià)及胚胎移植：ICSI操作按本中心常規(guī)進(jìn)行，于ICSI后16～18 h觀察有無(wú)原核形成，以雙原核(2PN)為正常受精。于授精后67～69 h觀察胚胎卵裂情況，取卵后第3日評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目。以胚胎6～10細(xì)胞、碎片≤10%且卵裂球體積相等或輕微不等為優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)女方情況選擇卵裂期胚胎或囊胚移植，并給予黃體支持。對(duì)不宜移植患者如卵巢過(guò)度刺激綜合征高風(fēng)險(xiǎn)、宮腔積液、扳機(jī)日孕酮水平≥4.8 nmol/L等患者，行全胚胎冷凍。復(fù)蘇胚胎移植周期為自然周期或激素替代周期。移植后12 d檢測(cè)血HCG水平，移植后5周B超檢測(cè)到宮內(nèi)原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠，并隨訪至出生，活產(chǎn)指妊娠28周后分娩活產(chǎn)嬰兒。

4.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)包括受精率(2PN卵子數(shù)/MⅡ卵子數(shù)×100%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)和累積活產(chǎn)率(一次卵巢刺激周期內(nèi)獲得首次分娩患者數(shù)/起始促排卵周期數(shù)×100%，雙胎或多胎活產(chǎn)周期只記1次活產(chǎn)，累積活產(chǎn)率隨訪時(shí)間為2年)。次要觀察指標(biāo)包括：種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(孕12周前流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%)及累積妊娠率(一次卵巢刺激周期內(nèi)獲得臨床妊娠患者數(shù)/起始促排卵周期數(shù)×100%，多次妊娠按照1次計(jì)算)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、各組患者的基本資料

本研究共納入因射精障礙行TESA+ICSI治療的患者50例共55個(gè)排卵周期，其中TEF組 26例27個(gè)排卵周期，OEF組 24例28個(gè)排卵周期；OA對(duì)照組100例患者共105個(gè)排卵周期。TEF患者中2例精子濃度<5106/ml、3例精子濃度介于5～15106/ml之間，其余21例精液指標(biāo)基本正常，原計(jì)劃為常規(guī)IVF，臨時(shí)轉(zhuǎn)為TESA+ICSI。OEF組中糖尿病8例，高泌乳素血癥1例，神經(jīng)系統(tǒng)損傷3例(分別為嚴(yán)重顱腦外傷、脊髓損傷和先天性巨結(jié)腸手術(shù))，嚴(yán)重心理障礙1例，另11例病因未明確。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，TEF組女方及男方年齡均顯著高于OEF組(P<0.05)；與OA組比較，TEF組和OEF組的男方年齡、女方一般情況(年齡、BMI、AMH及基礎(chǔ)生殖激素水平)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者的ICSI實(shí)驗(yàn)室結(jié)局

與OA組比較，TEF組及OEF組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、MⅡ卵率及ICSI受精率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；OEF組D3優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于OA組(P<0.05)(表2)。

表1 各組患者一般情況[M(P25，P75)]

表2 各組患者ICSI實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較[M(P25，P75)，%]

TEF組中有12對(duì)夫婦曾行≥2周期IVF/ICSI助孕，其中至少1周期男方能正常手淫排精，10例為常規(guī)IVF。與手淫排精周期比較，TESA+ICSI取精周期的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、MⅡ卵率及D3優(yōu)質(zhì)胚胎率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；但TESA+ICSI周期組的受精率顯著低于手淫排精周期(P<0.05)(表3)。

三、各組患者的妊娠結(jié)局

TEF組共有36個(gè)移植周期，包括新鮮周期11個(gè)和凍融周期25個(gè)；OEF組共有30個(gè)移植周期，包括新鮮周期15個(gè)和凍融周期15個(gè)；OA組共有129個(gè)移植周期，包括新鮮周期41個(gè)和凍融周期88個(gè)。新鮮周期移植結(jié)局統(tǒng)計(jì)顯示，TEF組的胚胎種植率顯著低于OEF組和OA組(P<0.05)，臨床妊娠率顯著低于OA組，OEF組胚胎種植率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率與OA組比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；凍融周期移植結(jié)局統(tǒng)計(jì)顯示，與OA組比較，TEF組及OEF組胚胎種植率、臨床妊娠率、早期妊娠率及活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)累積妊娠率及累積活產(chǎn)率顯示，TEF組累積妊娠率顯著低于OA組(P<0.05)，各組間累積活產(chǎn)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表3 TEF患者不同精子來(lái)源周期的實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較[M(P25，P75)，%]

表4 各組患者胚胎移植周期的妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

表5 各組患者的累積妊娠率和活產(chǎn)率比較(%)

討 論

不育男性容易出現(xiàn)勃起功能障礙、性欲低下和射精功能障礙，反之，性功能障礙也是導(dǎo)致男性不育的原因之一[9]。由于精神緊張、疲勞等原因，平時(shí)本來(lái)可以正常手淫排精的男性，在取卵日可能出現(xiàn)無(wú)法正常排精，稱之為TEF。IVF治療過(guò)程中出現(xiàn)TEF，無(wú)創(chuàng)的應(yīng)對(duì)方法包括服用5型磷酸二酯酶抑制劑[10]、精囊和輸精管壺腹部按摩[11]，以及睪丸穿刺獲取精子行ICSI治療[7，12]等。本研究中TEF男性年齡顯著高于病理性射精障礙組，提示男方年齡增加與TEF發(fā)生具有相關(guān)性。開(kāi)始輔助生殖周期前可重點(diǎn)對(duì)該人群進(jìn)行健康宣教，介紹預(yù)防性精液凍存的意義。

多數(shù)研究認(rèn)為，TEF患者采取睪丸取精聯(lián)合ICSI治療與無(wú)精子癥的結(jié)局無(wú)明顯差異[12]。國(guó)內(nèi)單中心研究中108例TEF男性，與對(duì)應(yīng)的OA患者ICSI結(jié)局對(duì)比，受精率(66.43% vs. 65.25%)、可移植胚胎率(60.76% vs. 60.85%)、妊娠率(51.61% vs. 50.00%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅新鮮移植周期妊娠率偏低(25.49% vs. 44.64%)[7]。本研究中TEF受精率低于OA組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TEF組新鮮周期胚胎種植率(5.3% vs. 44.9%)、臨床妊娠率(9.1% vs. 58.5%)和累積妊娠率(40.7% vs. 68.6%)顯著降低(P<0.05)。TEF男性在其正常手淫取精的IVF/ICSI周期，可獲得比TESA+ICSI更高的受精率(68.6% vs. 46.7%)。本組TEF男性和配偶的中位年齡分別為34歲和32歲，高于本中心病例平均年齡。TEF男性往往嘗試多次手淫取精，經(jīng)歷了多次泌精過(guò)程，此時(shí)進(jìn)行TESA獲得不成熟精子的概率更高，也對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生一定影響。而男方出現(xiàn)TEF，對(duì)女方也是強(qiáng)烈的心理應(yīng)激事件，故對(duì)新鮮周期的胚胎移植結(jié)局效應(yīng)尤為明顯，而在復(fù)蘇周期效應(yīng)減弱。

在本研究中，TEF占52.0%(26/50)，其中80.8%(21/26)TEF男性平時(shí)精液質(zhì)量符合常規(guī)IVF標(biāo)準(zhǔn)，原本無(wú)需采用更為復(fù)雜的ICSI。采用TESA+ICSI，除了改變受精方式，還增加了一次睪丸有創(chuàng)性操作，并可能獲得不理想的妊娠結(jié)局，故不值得提倡。而TEF的預(yù)防性措施具有重要意義，對(duì)于高齡、心理素質(zhì)差、合并慢性疾病的男性更應(yīng)注意體外受精前的宣教，可以讓患者了解精液凍存、減少精神緊張的方法。預(yù)防性精液凍存也可減少患者精神壓力，使取卵日取精更容易獲得成功。

病理性射精障礙的藥物治療往往效果不佳，而電刺激射精獲得精子質(zhì)量不佳，通常只能進(jìn)行ICSI[13-14]。在臨床實(shí)踐中，糖尿病相關(guān)射精障礙采用睪丸取精聯(lián)合ICSI的方法更為常用，且與OA組ICSI結(jié)局相比，受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率無(wú)顯著差異[6，15]。脊髓損傷引起的射精障礙，在國(guó)內(nèi)采取電刺激射精的報(bào)道不多見(jiàn)，也可采用TESA+ICSI治療。OEF組受精率、胚胎種植率和臨床妊娠率和OA組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病等疾病因素暫時(shí)尚未對(duì)睪丸精子功能產(chǎn)生重大影響。

我國(guó)糖尿病發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)前患病率高達(dá)11.2%，我國(guó)20～79歲糖尿病患者達(dá)到1.409億[3]。糖尿病已成為一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生事件。由于糖尿病發(fā)病年齡不僅限于中老年，青壯年糖尿病的生育障礙也日漸成為突出的臨床問(wèn)題[16]。糖尿病不僅可影響精液質(zhì)量，也可導(dǎo)致男性勃起功能障礙和射精障礙從而造成男性不育[3]。男性糖尿病性功能障礙人群快速增長(zhǎng)，對(duì)患者總體生活質(zhì)量、家庭和諧產(chǎn)生不良影響，應(yīng)該引起醫(yī)患雙方的重視[3]。目前認(rèn)為糖尿病導(dǎo)致射精障礙的機(jī)制主要為自主神經(jīng)功能受損，輸精管道和盆底肌肉收縮力減弱、喪失或缺乏協(xié)調(diào)性[3，17]。本研究中，病理性因素射精障礙病因中糖尿病占三分之一(8/24)。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)報(bào)道射精障礙的病因中糖尿病占50.9%[5]。射精障礙男性應(yīng)更加重視對(duì)糖尿病的篩查。

射精障礙并非男性不育的主要原因，由于未予足夠重視，不典型的病例可能被忽略[18]。TEF患者不推薦首選TESA+ICSI作為補(bǔ)救性治療措施，加強(qiáng)重點(diǎn)人群宣教并預(yù)防性精液凍存尤為重要；OEF患者更應(yīng)重視明確病因。本中心初期射精障礙病例的診斷多缺乏系統(tǒng)性的病因分析，且入組病例數(shù)較少，故研究存在一定不足之處。鑒于糖尿病發(fā)病率的增加，對(duì)伴有性功能障礙的不育男性常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查可減少漏診。不僅在射精障礙患者中，總體人群中糖尿病未及時(shí)診斷的現(xiàn)象也極為普遍[19]。在男科臨床工作中發(fā)現(xiàn)糖尿病或糖尿病前期的男性，鼓勵(lì)患者積極改變生活方式不僅對(duì)男性生殖健康，還對(duì)我國(guó)的公共衛(wèi)生事業(yè)也有一定意義。