范麗娟，任倍瑩，漆沄，李娜，師娟子*

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710000；2.陜西省婦科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，西安 710000；3.陜西省結(jié)核病防治院，西安 710100；4.西安市胸科醫(yī)院，西安 710000)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康。世界衛(wèi)生組織(WHO)《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2019年中國(guó)結(jié)核新發(fā)病數(shù)目?jī)H次于印度和印度尼西亞，居世界第3位[1]。女性感染結(jié)核后MTB可隨血液播散至生殖器導(dǎo)致女性生殖器結(jié)核(female genital tuberculosis，F(xiàn)GTB)，繼而引起輸卵管阻塞、宮腔粘連及卵巢儲(chǔ)備功能下降，最終可能導(dǎo)致不孕[2]。育齡期女性生殖器感染結(jié)核后有58.0%～75.6%的患者進(jìn)展為不孕癥[3]。

雖然輔助生殖技術(shù)(ART)可為結(jié)核性不孕癥患者帶來(lái)生育的希望，但MTB感染可能降低子宮內(nèi)膜容受性。Gai等[4]發(fā)現(xiàn)，陳舊性肺結(jié)核患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療后臨床妊娠率、活產(chǎn)率顯著低于無(wú)結(jié)核女性。臨床上，宮腔內(nèi)人工授精(IUI)治療的前提條件是經(jīng)子宮輸卵管碘油造影、超聲下造影或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)至少存在一條通暢的輸卵管。與接受IVF-ET助孕治療的女性相比，接受IUI助孕治療的女性輸卵管要求更通暢、FGTB發(fā)生率要求更低。目前尚無(wú)MTB感染對(duì)IUI妊娠結(jié)局影響的報(bào)道。本研究采用回顧性隊(duì)列研究分析IUI患者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)結(jié)果與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期為該類患者的臨床診療決策提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2021年1—5月因不孕癥于西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心第1次行IUI治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無(wú)結(jié)核病史；(2)接受IUI治療前行TST檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫妻任意一方染色體異常；(2)女方合并存在子宮畸形、輸卵管積液及子宮內(nèi)膜異位癥等影響胚胎著床的疾病；(3)合并結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD)使用禁忌癥。

本研究共納入257例患者(257個(gè)IUI周期)，根據(jù)TST結(jié)果陽(yáng)性與否分為TST陰性組(180例)和TST陽(yáng)性組(77例)，比較兩組患者的一般資料和妊娠結(jié)局；又根據(jù)TST結(jié)果程度不同分為TST強(qiáng)陽(yáng)性組(17例)和非強(qiáng)陽(yáng)性組(240例)，比較兩組患者的妊娠結(jié)局。

二、研究方法

1.TST及結(jié)果判定：采用目前國(guó)內(nèi)通用的皮內(nèi)注射法，0.1 ml TB-PPD(北京祥瑞)注入前臂掌側(cè)中、下1/3交界處皮內(nèi)，72 h后測(cè)量硬結(jié)直徑。根據(jù)局部紅暈硬結(jié)直徑大小判斷其反應(yīng)強(qiáng)度，硬結(jié)平均直徑=(縱徑+橫徑)/2。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，陰性：硬節(jié)平均直徑<5 mm；+：硬節(jié)平均直徑5～9 mm；++：硬節(jié)平均直徑10～19 mm；+++：硬節(jié)平均直徑≥20 mm；++++：硬節(jié)平均直徑大于或小于20 mm，局部發(fā)生水皰或壞死。TST結(jié)果為+及以上均視為TST陽(yáng)性，其中+++和++++為強(qiáng)陽(yáng)性，++及以下為非強(qiáng)陽(yáng)性[5]。強(qiáng)陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病?？婆挪闊o(wú)活動(dòng)性結(jié)核后再開始IUI助孕治療。

2.卵泡生長(zhǎng)方式：包括自然周期和促排卵周期卵泡生長(zhǎng)。對(duì)于既往排卵規(guī)律者首選自然周期監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況；既往排卵不規(guī)律者和自然周期中監(jiān)測(cè)卵泡至月經(jīng)第14天卵巢內(nèi)仍未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡者選用促排卵治療。具體操作按照本中心常規(guī)方法[6]處理：(1)自然周期：自月經(jīng)周期第8～10天開始行陰道超聲檢查，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況。當(dāng)健側(cè)輸卵管同側(cè)卵巢內(nèi)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm時(shí)，每2～3 d進(jìn)行1次陰道超聲檢查，并檢測(cè)血清、尿黃體生成素(LH)水平。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm且血或尿檢測(cè)到LH峰時(shí)，等待自然排卵；若未檢測(cè)到LH峰出現(xiàn)，則給予HCG(珠海麗珠)10 000 U肌肉注射誘導(dǎo)排卵。(2)促排卵周期：自月經(jīng)周期第5天開始行陰道超聲檢查，給予來(lái)曲唑(江蘇芙瑞)50～100 mg口服qd，或來(lái)曲唑50～100 mg口服qd+尿促性素(HMG，珠海麗珠)75～150 U肌肉注射qd，或單用HMG 75～150 U肌肉注射qd進(jìn)行促排卵，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整促排卵藥物劑量。若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm但無(wú)LH峰值出現(xiàn)，則肌肉注射HCG 10 000 U誘發(fā)排卵。

3.IUI及黃體支持：具體操作參考文獻(xiàn)[6]。根據(jù)操作時(shí)間不同分為兩類：排卵前IUI和排卵后IUI。排卵前IUI是在注射HCG 24～36 h后或雌激素水平較前1 d下降一半時(shí)行IUI，注射HCG 24～36 h內(nèi)或IUI次日行陰道超聲監(jiān)測(cè)，記錄是否排卵。排卵后IUI則是在陰道超聲提示排卵后立即行IUI。具體步驟為：女方取膀胱截石位，常規(guī)清潔會(huì)陰及陰道，用IUI導(dǎo)管吸取處理后的精子懸液0.3～0.5 ml，再將IUI導(dǎo)管緩慢進(jìn)入宮腔5 cm，緩慢將IUI導(dǎo)管內(nèi)精子懸液推入宮腔，停留3～5 s取出IUI導(dǎo)管，術(shù)畢10 min后患者可自行離院。IUI術(shù)后均行常規(guī)黃體支持，于排卵后次日給予地屈孕酮(雅培，美國(guó))口服，10 mg/次，2次/d，連續(xù)使用至孕8周。

4.觀察指標(biāo)及結(jié)局判斷：主要觀察指標(biāo)：HCG陽(yáng)性率(HCG陽(yáng)性周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)及流產(chǎn)率(孕28周前妊娠丟失周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)；次要觀察指標(biāo)：患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)LH(bLH)、不孕類型、既往病史、排卵前子宮內(nèi)膜厚度等。

所有患者IUI術(shù)后16 d測(cè)血HCG，如血HCG>20 U/L，記錄為HCG陽(yáng)性。IUI后30 d行陰道超聲檢查，可見(jiàn)宮腔內(nèi)孕囊及胎心搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。所有患者隨訪至孕28周。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者基礎(chǔ)資料比較

本研究共納入257例患者，其中行夫精I(xiàn)UI者208例，行供精I(xiàn)UI者49例。TST檢查結(jié)果陰性者180例(70.04%)，TST(+)29例(11.28%)，TST(++)31例(12.06%)，TST(+++)15例(5.84%)，TST(++++)2例(0.78%)。

TST陰性組和陽(yáng)性組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、AFC、bFSH、bLH、不孕類型、輸卵管因素性不孕占比、自然流產(chǎn)史及異位妊娠史占比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。TST陰性組中供精I(xiàn)UI占比22.22%，顯著高于TST陽(yáng)性組(11.69%)(P<0.05)(表1)。

二、兩組患者IUI周期資料和妊娠結(jié)局比較

兩組患者的卵泡生長(zhǎng)方式和排卵前子宮內(nèi)膜厚度均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。TST陰性組患者的HCG陽(yáng)性率(23.89% vs. 20.78%)和臨床妊娠率(22.78% vs. 20.78%)略高于對(duì)照組，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究隨訪至孕28周，兩組患者流產(chǎn)率比較亦無(wú)顯著性差異(17.07% vs. 6.25%，P>0.05)，且兩組患者均未發(fā)生異位妊娠(表2)。

三、TST強(qiáng)陽(yáng)性組和非強(qiáng)陽(yáng)性組患者妊娠結(jié)局比較

考慮在卡介苗廣泛接種的地區(qū)TST結(jié)果特異性可能有所下降。因此又將患者分為TST強(qiáng)陽(yáng)性組和非強(qiáng)陽(yáng)性組，比較兩組的妊娠結(jié)局。在所有IUI女性中，TST強(qiáng)陽(yáng)性者17例(6.61%)。TST非強(qiáng)陽(yáng)性組和強(qiáng)陽(yáng)性組的臨床妊娠率分別為22.08%和23.53%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的HCG陽(yáng)性率和流產(chǎn)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 TST陰性組與陽(yáng)性組患者基礎(chǔ)資料比較[(-±s)，%]

表2 兩組患者IUI周期資料和妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

表3 TST強(qiáng)陽(yáng)性組與非強(qiáng)陽(yáng)性組妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

MTB感染后可隨血液播散至全身包括盆腔，發(fā)展為FGTB繼而導(dǎo)致不孕。FGTB潛伏期長(zhǎng)達(dá)1～10年，臨床癥狀隱匿，極易漏診，有數(shù)據(jù)顯示世界范圍內(nèi)FGTB發(fā)病率約為27%[7-8]。盆腔內(nèi)各器官感染MTB的機(jī)率由高至低依次為：輸卵管(95%～100%)、子宮內(nèi)膜(50%～60%)、卵巢(20%～30%)、宮頸(5%～15%)、子宮肌層(2.5%)和陰道(1%)[9-10]。

輸卵管感染MTB時(shí)，其可通過(guò)破壞輸卵管粘膜，引起輸卵管粘連、扭曲、變形，導(dǎo)致管腔堵塞或部分堵塞而致不孕。MTB對(duì)子宮內(nèi)膜的影響則與女性所處的生理階段不同有所區(qū)別，非孕期感染MTB，其可經(jīng)血行播散至子宮內(nèi)膜后破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致宮腔粘連，嚴(yán)重者可能閉經(jīng)；而孕期感染MTB則可能播散至子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，繼而引起自然流產(chǎn)。MTB感染導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低的病理機(jī)制尚不清楚，可能與MTB感染后輔助T淋巴細(xì)胞1/輔助T淋巴細(xì)胞2(Th1/Th2)失衡、巨噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素增多，繼而破壞卵巢組織[11-12]。

ART治療尤其是IVF-ET是治療FGTB不孕癥的有效方法。目前尚無(wú)定論MTB是否影響IVF-ET結(jié)局。Gurgan等[13]對(duì)比了24例FGTB患者44個(gè)IVF周期和274例無(wú)結(jié)核患者366個(gè)IVF周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FGTB患者臨床妊娠率顯著低于對(duì)照組(9.1% vs. 21.3%)，自然流產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(75.0% vs. 19.2%)(P<0.05)。Gai等[4]發(fā)現(xiàn)陳舊性肺結(jié)核患者IVF-ET治療后臨床妊娠率(31.7% vs. 38.1%)、活產(chǎn)率(23.8% vs. 30.6%)顯著低于無(wú)結(jié)核女性(P<0.05)。Jirge等[11]進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，潛伏性FGTB病史的女性IVF-ET胚胎種植率(26.8% vs. 17.5%)和臨床妊娠率(51.6% vs. 40.5%)顯著高于無(wú)FGTB女性(P<0.05)。

近年來(lái)，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)有抬頭趨勢(shì)，因此，我中心從2021年開始對(duì)來(lái)院行輔助生殖助孕患者均行TST篩查。本研究首次分析了TST結(jié)果對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響。TST陽(yáng)性的女性中既往有自然流產(chǎn)史的比例(16.88% vs. 10.56%)和有異位妊娠史的比例(2.60% vs. 0.00%)均稍高于TST陰性者，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)；這與既往研究中認(rèn)為MTB可能損傷輸卵管和子宮內(nèi)膜功能，最終導(dǎo)致異位妊娠率和流產(chǎn)率上升的觀點(diǎn)相似[3，13]。本研究中TST陰性女性與陽(yáng)性女性相比，IUI臨床妊娠率(22.78% vs. 20.78%)、HCG陽(yáng)性率(23.89% vs. 20.78%)和流產(chǎn)率(17.07% vs. 6.25%)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

TST和X線影像學(xué)檢查是結(jié)核病常用的篩查方法。X線具有放射性，在備孕女性中接受度較差，且其只能用于肺結(jié)核篩查。TST因其價(jià)格低、技術(shù)成熟的優(yōu)勢(shì)，廣泛用于結(jié)核病篩查[14-15]。但由于卡介苗在我國(guó)作為計(jì)劃內(nèi)疫苗廣泛接種，TST特異性降低。因此我們又根據(jù)TST結(jié)果程度不同再分為強(qiáng)陽(yáng)性組和非強(qiáng)陽(yáng)性組，比較兩組患者IUI的妊娠結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示強(qiáng)陽(yáng)性組和非強(qiáng)陽(yáng)性組臨床妊娠率、HCG陽(yáng)性率和自然流產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；雖然強(qiáng)陽(yáng)性組和非強(qiáng)陽(yáng)性組的樣本量相差較大，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的不穩(wěn)定性，但是仍然提示對(duì)于擬行IUI助孕的女性，其TST結(jié)果對(duì)妊娠結(jié)局沒(méi)有明顯影響。

本研究仍然存在一定的局限性：首先，我國(guó)廣泛接種卡介苗，故TST篩查結(jié)核病的特異性較低，更推薦使用γ干擾素釋放試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核病初篩，但γ干擾素釋放試驗(yàn)較TST更昂貴，可能給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，本研究為回顧性分析，納入患者可能存在一定的偏倚，研究結(jié)論可能存在局限性。最后，為了降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，我中心對(duì)促排卵周期排卵大于2枚的患者取消IUI周期，故本研究未再納入優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和排卵數(shù)等指標(biāo)，可能統(tǒng)計(jì)資料不夠完善。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，TST陽(yáng)性結(jié)果對(duì)IUI患者的妊娠結(jié)局并無(wú)明顯影響，這為該類患者的診療咨詢和臨床決策提供了參考。但因?yàn)榧{入樣本量有限，后續(xù)仍需更大樣本量、設(shè)計(jì)更完善的對(duì)照研究加以探討。