哈 穎

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 111000）

臨床護理教學是護理專業(yè)實習生從課堂向臨床、化理論為實踐的關鍵時期，采用合理高效的教學模式和帶教方法有利于護理專業(yè)實習生快速實現角色轉變，積極投身臨床護理一線[1-2]。作為臨床實習的核心內容之一，骨科護理由于專業(yè)性強、操作難度大、實踐要求高等特性，在骨科實習的護生往往需要付出更多的精力和時間[3-4]。近年來，臨床技術的發(fā)展和護理項目的增加不僅需要骨科護理教學部門創(chuàng)新帶教模式，而且在理論基礎、實踐技能、共情關懷、評判思維、職業(yè)認同等方面對護理實習生提出了更高的要求[5]。問題導向教學法（Problem-Based Learning，PBL）是一種以護生為中心、以教師為導向的教學方法，在提出問題、分析問題、解決問題的基礎上，組織護生通過小組合作來解決問題，從而促使護生發(fā)掘學習興趣，培養(yǎng)護生獨立解決問題的能力，在護理教學中具有較高的價值和廣泛應用的前景[6]。小組合作式教學（Team-Based Learning，TBL）也被稱為合作學習法，以學習小組為基本組織形式，充分發(fā)揮護生的主觀能動性，在教學互動中促進護生學習興趣的提升，以團體成績?yōu)樵u價標準，引導護生共同完成教學目標的教學組織形式[7]。PBL強調護生的獨立性學習以及在學習過程中的自我引導，而TBL教學模式以引導護生主觀能動性為著力點，在學習過程中注重培養(yǎng)協作精神，是對PBL教學的有益補充[8]。PBL和TBL均以護生小組為主要組織形式，兩種教學方式結合，不僅能夠幫助護生鞏固基礎知識，鍛煉臨床技能，提升理論結合實踐的能力，還能通過團隊協作提高對疑難問題和復雜狀況的處理能力，切實提高骨科護理的教學效果[8-9]。本研究采用PBL和TBL結合的教學模式進行骨科護理帶教，探究雙軌教學模式在骨科護理教學中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨科實習的60名護生作為研究對象，采用隨機數字表法平均分為雙軌教學組和對照組，每組30人。雙軌教學組中男生4人，女生26人，年齡21～24歲，平均（22.33±0.76）歲，教學開始前入科成績66～84分，平均（74.15±4.56）分；對照組中男生6人，女生24人，年齡 22～24歲，平均（22.64±0.58）歲，入科成績 68～87分，平均（75.11±3.97）分。納入標準：（1）自愿參加本次調研的全日制護理專業(yè)實習生，獨立完成教學過程并完成所有形式的考核與調查；（2）首次參加護理實習教學；（3）本科在讀；（4）在骨科的總實習時間超過3個月。排除標準：（1）參與教學過程中途因各種原因出組；（2）額外請假時間超過1周。兩組護生在性別（χ2=0.48，P=0.49>0.05）、年齡（t=1.78，P=0.08>0.05）、入科成績（t=0.87，P=0.39>0.05）等方面未發(fā)現顯著差異。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組教學方法 接受傳統護理教學，參考我院護理實習手冊和骨科實習方案進行帶教。所有護生在實習期間完成以下任務：（1）各個小組參加5名骨科患者的臨床管理，全程參與患者的日常護理工作；（2）對患者及其家屬進行健康指導和科普教育；（3）各個小組需要完成兩次幻燈片的展示（教學中期和末期），主題為骨科護理前沿技術或個人護理經歷等；（4）在帶教教師的講解和示范下了解骨科病房管理的基本內容，參與骨科查房，完成查房記錄和實習手冊。

1.2.2 雙軌教學組教學方法 每3名護生分為一個小組，由小組長配合帶教教師進行實習教學，需完成以下任務：（1）首先各個小組分別選擇1種疾病和4～6個病例，帶教教師進行病例講解后，小組領取事先準備好的問題（包括護理過程中可能出現的風險、復雜疾病骨科護理的要點等）。護生自行查閱教材、數據庫、臨床指南及診療手冊，對病例進行分析，經過小組討論制定護理方案，由帶教教師配合進行臨床演練，演練完成后完善方案中的護理要點，每2周進行小組匯報。（2）在臨床護理中如遇到典型案例則安排組員跟進，做好病患及其家屬的溝通和心理關懷，可以依據所學知識為患者提供必要幫助。（3）收集典型案例、誤診案例和疑難雜癥的醫(yī)囑、診療記錄、病歷進行匯總、分析、探討，尋找這些資料對臨床護理措施的指導意義。（4）帶教教師每周組織護生在醫(yī)院模型護理中心進行實操演練，做好實驗記錄和個人小結，帶教結束后安排集中考核。

1.3 教學效果評價

教學結束后安排兩組護生進行理論考核及實踐操作能力、批判性思維能力、共情能力、教學滿意度、職業(yè)認同感等方面的測試與評價，所有護生均知情并同意，具體評價指標如下。

1.3.1 理論考核成績 通過理論考試方式進行考核，主要參考骨科護理教學大綱和臨床實際，由我院護理部統一制訂A、B兩套難度相似的試題，由選擇題、填空題、簡答題和病例分析題組成，采用百分制，考試時按照護生座次交替發(fā)放A、B卷。

1.3.2 實踐操作能力 實踐操作能力參考韓燚等[10]的方法使用迷你臨床演練（Mini-CEX）進行評估，從臨床溝通、醫(yī)療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、組織效能和勝任力等方面進行系統評價，量表共計72分。

1.3.3 批判性思維能力 采用中文版評判性思維能力量表（CTDI-CV）從求實性、開創(chuàng)性、分析能力、邏輯能力、自信心、探索欲、成熟度7個維度評價護生的批判性思維能力。

1.3.4 共情能力 采用安秀琴等[11]編譯的中文版杰弗遜共情量表（JSE-HP）從觀點采擇（10個條目）、情感護理（7個條目）、換位思考（3個條目）3個維度評價護生的共情能力，JSE-HP量表采用Likert 7級正向評分，具有較好的信度、效度和穩(wěn)定性[12]。

1.3.5 教學滿意度 使用自制的教學滿意度調查表對護生進行調查，包括學習興趣、文獻檢索、團隊合作、解決問題和總體滿意，選項分為滿意、不滿意兩類，對比兩組的滿意度。

1.3.6 職業(yè)認同感 通過劉玲等[13]為護士設計的職業(yè)認同評定量表（PIS）評價護生的職業(yè)認同感，該量表由職業(yè)認知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應對和職業(yè)自我反思5個維度組成，采用Likert 5級正向評分，得分越高表示職業(yè)認同水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據分析，教學滿意度評價為二分類變量，使用百分比表示，其余變量均為連續(xù)性變量，采用（±s）表示。本研究中兩組間教學滿意度的比較采用χ2檢驗，其余變量的比較采用非配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 理論考核成績

在結束教學后，雙軌教學組的理論考核成績均分雖然高于對照組，但是差異不具有顯著性（t=1.89，P=0.06>0.05），兩組理論考核成績比較見表1。

表1 教學完成后兩組理論考核成績比較（±s，分）

表1 教學完成后兩組理論考核成績比較（±s，分）

組別n t P雙軌教學組對照組30 30理論考核成績86.51±6.41 83.12±6.951.890.06

2.2 實踐操作能力

兩組實踐操作成績比較，差異有統計學意義（t=3.84，P＜0.01），見表2，說明雙軌教學組護生的實踐操作能力優(yōu)于對照組。

表2 教學完成后兩組實踐操作成績比較（±s，分）

表2 教學完成后兩組實踐操作成績比較（±s，分）

組別t P雙軌教學組對照組實踐操作成績64.12±4.13 60.31±3.273.84＜0.01

2.3 批判性思維能力

CTDI-CV量表統計結果表明，教學完成后雙軌教學組的批判性思維能力總分顯著高于對照組（t=3.59，P<0.01），且在求實性（t=4.05，P<0.01）、開創(chuàng)性（t=3.44，P<0.01）、自信心（t=2.65，P=0.01<0.05）、探索欲（t=5.23，P<0.01）、成熟度（t=4.20，P<0.01）維度雙軌教學組得分顯著高于對照組，兩組分析能力（t=0.21，P=0.84>0.05）和邏輯能力（t=1.90，P=0.06>0.05）方面無顯著差異，見表3。

表3 教學完成后兩組護生批判性思維能力得分比較（±s，分）

表3 教學完成后兩組護生批判性思維能力得分比較（±s，分）

維度t P求實性開創(chuàng)性分析能力邏輯能力自信心探索欲成熟度總分雙軌教學組36.14±3.16 45.56±5.19 41.21±5.46 38.77±6.59 41.68±2.47 45.89±3.32 42.83±4.35 292.08±21.56對照組32.88±2.87 40.54±5.69 40.95±3.87 35.79±5.11 39.76±3.91 41.52±2.93 38.91±2.44 270.35±23.56 4.05 3.44 0.21 1.90 2.65 5.23 4.20 3.59＜0.01＜0.01 0.84 0.06 0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 共情能力

JSE-HP量表的結果表明，盡管雙軌教學組和對照組的護生在觀點采擇得分上并未表現出顯著差異（t=1.33，P=0.19），但是雙軌教學組的情感護理得分（t=2.83，P<0.01）、換位思考得分（t=3.75，P<0.01）和共情能力總分（t=5.89，P<0.01）都高于對照組，見表4。

表4 兩組共情能力評分比較（±s，分）

表4 兩組共情能力評分比較（±s，分）

維度t P觀點采擇情感護理換位思考共情總分雙軌教學組54.34±7.75 17.28±4.06 8.86±3.12 80.48±5.97對照組52.14±4.26 14.46±3.38 6.21±2.10 72.81±3.56 1.33 2.83 3.75 5.89 0.19＜0.01＜0.01＜0.01

2.5 教學滿意度

對照組在學習興趣（χ2=4.94，P=0.03<0.05）、文獻檢索（χ2=4.44，P=0.04<0.05）、解決問題滿意度（χ2=4.69，P=0.03<0.05）和總體滿意度（χ2=4.77，P=0.03<0.05）方面相比雙軌教學組明顯偏低。對照組與雙軌教學組在團隊合作滿意度方面無顯著差異（χ2=3.69，P=0.05），見表5。

表5 兩組教學滿意度比較[n（%）]

2.6 職業(yè)認同感

教學結束后，雙軌教學組在職業(yè)認知評價（t=7.89，P<0.01）、職業(yè)社會支持（t=2.74，P=0.01）、職業(yè)挫折應對（t=2.67，P=0.01）、職業(yè)自我反思（t=6.19，P<0.01）維度的得分均顯著高于對照組，但是兩組在職業(yè)社交技能（t=0.16，P=0.87）維度的差異無顯著性。雙軌教學組職業(yè)認同總分高于對照組（t=4.04，P<0.01），見表6。

表6 兩組職業(yè)認同感評分比較（±s，分）

表6 兩組職業(yè)認同感評分比較（±s，分）

維度χ2P職業(yè)認知評價職業(yè)社會支持職業(yè)社交技能職業(yè)挫折應對職業(yè)自我反思總分雙軌教學組29.24±2.89 17.23±4.32 16.17±3.86 12.53±4.37 8.63±2.35 83.80±15.47對照組22.54±3.42 14.23±3.86 15.99±4.32 10.07±2.27 6.37±1.53 69.20±11.41 7.89 2.74 0.16 2.67 6.19 4.04＜0.01 0.01 0.87 0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 PBL與TBL雙軌教學模式有利于提高護生實踐操作能力

實踐操作能力是骨科護理教學的主要考核指標之一，也是評價護生臨床適應能力的核心標準[14]。本研究結果顯示，雙軌教學組實踐操作能力顯著高于對照組（P＜0.01），與曹明等[9]的研究結果一致。PBL與TBL通過“以合理帶教為基礎、以問題為導向、以合作為方法”的教學體系，從死板的課堂演練向小組討論、床邊教學等多種維度延伸，使護生從被動接受知識轉變?yōu)樽灾魈剿魍獠渴澜纾軌蚋佑行У靥嵘o生在骨科實習過程中的動手能力、學習興趣和參與意識[15]。此外，在雙軌教學過程中，小組成員能夠集中智慧、發(fā)散思維、取長補短、觸類旁通，組內成員在示范演練后可以相互探討、互補提高，往往通過一次帶教，護生便能基本掌握核心知識，個別小組還提出了獨特見解?？梢奝BL與TBL雙軌教學模式有利于提升教學效率，提升護生實踐操作水平。

3.2 PBL與TBL雙軌教學模式有利于提高護生批判性思維能力

批判性思維可以提升解決問題的技巧和態(tài)度，能夠提升護理人員面對臨床復雜問題的判斷和處理能力，對培養(yǎng)護理實習生的批判性思維具有重要意義[16]。本研究結果顯示，PBL與TBL雙軌教學模式能夠顯著提升批判性思維能力，雙軌教學組在求實性、開創(chuàng)性、自信心、探索欲、成熟度方面均有較好的表現。通過突出護生主體地位，雙軌教學組的護生在實習過程中真正做到了不唯書、不唯上、只唯實，通過小組內的相互交流和取長補短，護生在骨科護理方面成長迅速，不再拘泥于課堂和書本上的知識，對臨床實踐過程中的問題也能提出自己的見解，學習的積極性得到了提高，實現了個人的全面發(fā)展。

3.3 PBL與TBL雙軌教學模式有利于提高共情能力

共情能力作為醫(yī)護人員站在患者立場，理解患者情感、觀點、行為的能力，是臨床護理的必備要素，不僅能夠減少患者的負面情緒，提升患者滿意度，還能夠減少護士職業(yè)倦怠的出現，促進護理人員的身心健康[17]。本研究發(fā)現，雙軌教學組共情能力高于對照組（P＜0.01），且兩組在情感護理和換位思考方面也有顯著差異（P＜0.01）。分析原因可能有以下幾點：（1）TBL教學中護生通過小組合作這一形式與患者進行交流，在交流過程中避免過多引入個體情感，這樣不容易導致共情能力降低或引發(fā)共情疲勞；（2）接受雙軌教學過程中，護生與患者的接觸較多，其換位思考、人文關懷能力都得到了顯著提升；（3）相對于傳統教學方式，雙軌教學組的護生在采集病史、查體和與患者交流過程中更為方便與自信，對病癥的充分熟悉可以幫助他們?yōu)榛颊咛峁└玫那楦凶o理，提升共情能力[18]。

3.4 PBL與TBL雙軌教學模式有利于提高教學滿意度

骨科護理教學具有操作難度大、實踐性強的特點，護生在實習過程中需要將理論知識與臨床實踐有機結合。PBL與TBL在教學方式、教學目的上相互補充，協同作用，大幅度提升了護生的主觀能動性，也加深了對疑難雜癥和護理細節(jié)的把握，護生在學習過程中接受了更加多元化的教學方式，因此雙軌教學模式受到護生的好評[19]。本研究結果表明，雙軌教學組的教學滿意度顯著高于對照組（P＜0.05或P<0.01），PBL和TBL兩種教學方式結合，不僅能夠幫助護生鞏固基礎知識，使基礎與臨床銜接，還能使枯燥乏味的理論知識變得生動形象，使護生輕松、有效地掌握骨科護理相關知識，切實提高護理教學效果。

3.5 PBL與TBL雙軌教學模式有利于提高職業(yè)認同感

職業(yè)認同是指個體承認其所從事職業(yè)的意義和價值，研究表明，職業(yè)認同這一內在驅動力能夠引導護士為患者提供更好的護理[20]。本研究結果表明，相對于對照組，雙軌教學組的教學模式能夠提升護生的職業(yè)認同感（P＜0.01），在職業(yè)認知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應對、職業(yè)自我反思維度的得分，雙規(guī)教學組也顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。可能有以下原因：（1）小組合作過程中，個體能夠感受到來自伙伴的關懷；（2）雙軌教學中，護生與帶教護士有了更多的接觸，能夠及早對自身角色認同；（3）實習護生對本專業(yè)的認識往往來自學校的教育，在臨床實習的過程中，接受雙軌教學的群體首次從多個角度認識到自身所承擔的社會責任，更好地感悟到自身價值，重新構建了對護理的認知，提升了職業(yè)認同。