周媛媛 何帆 牛家苑 王玨

1江蘇省中醫(yī)院功能檢查科 南京市 210009

2南京市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南京市 210000

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病中最常見的一類，CTS的發(fā)病率為99/10萬［1］。由于腕管是一條長條形狹窄的通道，正中神經(jīng)在內(nèi)極易被嵌壓，患者主訴手指麻木、疼痛和乏力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量。CTS電生理檢查是目前公認(rèn)的診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)臨床癥狀和體征尚不典型的CTS早期診斷以及確定正中神經(jīng)損傷程度具有重要的價(jià)值［2］。早期診斷CTS對(duì)治療方法的選擇非常有幫助。本實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)指-腕、指-掌、腕-肘感覺節(jié)段法對(duì)CTS有早期定位診斷作用，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集江蘇省中醫(yī)院2021年3月至2021年11月符合CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］患者46例為CTS組，其中女39例，男7例，年齡29～83歲，平均（53.3±12.0）歲；單側(cè)病變6例，雙側(cè)病變40例，共86例側(cè)。同時(shí)收集健康志愿者33例（共63側(cè)側(cè)）作為對(duì)照組，男8例，女25例，年齡15～67歲，平均（41.8±12.6）歲。CTS組和對(duì)照組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CTS患者病程12 d至3年，表現(xiàn)為1-3指麻木，部分訴麻木感放射至前臂、肘部、肩部，甚至整個(gè)患肢，癥狀在夜間較重，甩手或休息后可好轉(zhuǎn)。部分患者大魚際肌萎縮、拇指外展功能障礙。排除頸椎病、糖尿病等周圍神經(jīng)病。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)本研究的目的及方法知情同意。

二、方法

檢測儀為日本光電肌電誘發(fā)電位儀MEB-2306C，室溫25～28℃。皮溫保持在32℃左右；波寬 0.1 ms，低頻濾波 10 Hz，高頻濾波 3 KHz。

上肢正中神經(jīng)4種節(jié)段性感覺傳導(dǎo)檢測（具體方法如圖1）：(1)中指-腕。記錄電極置于中指，刺激電極位于腕部正中神經(jīng)距離記錄電極140 mm左右，觀察感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity,SCV）和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅。(2)環(huán)指-腕。記錄電極置于環(huán)指，刺激電極位于腕部正中神經(jīng)距離記錄電極140 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。(3)中指-掌。記錄電極置于中指，刺激電極位于掌部距離神經(jīng)記錄電極80 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。(4)腕-肘。記錄電極置于肘窩內(nèi)側(cè)，刺激電極位于腕部橫線上3橫指處正中位，觀察腕-肘SCV和波幅。上肢尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測：記錄電極置于環(huán)指，刺激電極位于腕部尺神經(jīng)距離記錄電極140 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。

圖1 正中神經(jīng)節(jié)段性四種感覺檢測方法

上肢正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測：記錄電極位于拇短展肌，刺激腕部和肘部正中神經(jīng)，觀察遠(yuǎn)端潛伏期、混合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波 幅、 運(yùn)動(dòng) 傳導(dǎo) 速度（motor conduction velocity，MCV）。上肢尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查：記錄電極位于小指展肌，刺激腕部和肘部尺神經(jīng)，觀察遠(yuǎn)端潛伏期、CMAP波幅、MCV。

針極肌電圖（electromyogram, EMG）檢查：采用同芯針電極檢測患肢拇短展肌、小指展肌等，觀測靜息電位，自發(fā)電位，測量運(yùn)動(dòng)單位電位（moter unit potential, MUP）及募集狀況。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考盧祖能等［3］推薦的正常值范圍，以本實(shí)驗(yàn)室對(duì)照組SCV平均值為正常標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)中指-腕SCV平均值為（57.0±3.9）m/s，環(huán)指-腕平均值為（56.4±3.3）m/s，中指-掌SCV平均值為（55.8±5.8）m/s，腕-肘SCV平均值為（82.0±10.2）m/s。本實(shí)驗(yàn)室MCV正常值標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期（distal motor latency, DML）＜4.5 ms，CMAP 波幅大于4 mV。針極肌電圖出現(xiàn)自發(fā)電位，MUP＞正常值的20%，或伴有募集減少為神經(jīng)源性損傷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、電生理檢查結(jié)果

CTS組中，86例側(cè)正中神經(jīng)中指-腕、環(huán)指-腕SCV減慢或SNAP波幅未引出，異常率為100%；36例側(cè)正中神經(jīng)中指-掌SCV減慢或SNAP波幅未引出，異常率為41.9%。正中神經(jīng)MCV僅在中度和重度CTS中異常，包括遠(yuǎn)端潛伏期延長和/或CMAP波幅降低或未引出，異常率為69.8%（60/86例側(cè)）。60例側(cè)中重度CTS中，有11例側(cè)針極EMG異常，異常率為12.8%（11/86例側(cè)），其中拇短展肌均可見自發(fā)電位，輕收縮時(shí)MUP時(shí)限延長者8例側(cè)，6例側(cè)募集呈單純相；余所見旋前圓肌、小指展肌、食指固有伸肌未見明顯異常。正中神經(jīng)腕-肘SCV均在正常范圍；CTS組中尺神經(jīng)環(huán)指-腕SCV均正常，平均值為（55.4±2.3）m/s。

二、對(duì)照組和CTS組正中神經(jīng)四種感覺檢測方法各指標(biāo)比較

對(duì)照組和CTS組正中神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)段法中指-腕、環(huán)指-腕、中指-掌、腕-肘SCV和SNAP波幅進(jìn)行比較，中指-腕、環(huán)指-腕和中指-掌三種節(jié)段法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組和CTS組正中神經(jīng)四種感覺檢測方法電生理參數(shù)比較（）

表1 對(duì)照組和CTS組正中神經(jīng)四種感覺檢測方法電生理參數(shù)比較（）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05

組別 例側(cè) 中指-腕 環(huán)指-腕 中指-掌 腕-肘波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s)對(duì)照組 63 36±12 57±4 36±11 56±3 40±20 56±6 25±16 82±10 CTS組 86 19±13a 37±8a 20±14a 36±8a 27±18a 50±10a 26±14 82±10

討 論

CTS是臨床中常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，某些致病因素可造成正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓、缺血、水腫，繼而髓磷脂鞘消失、軸索變性等［4-5］，出現(xiàn)CTS典型的臨床癥狀。CTS患者正中神經(jīng)的損害程度隨病程延長而加重［6］，因此早期、準(zhǔn)確地診斷直接關(guān)系到治療措施的選擇及愈后。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，很多輕度的CTS患者癥狀并不明顯，常常被忽視或者誤診為頸椎病引起的手麻，在神經(jīng)電生理檢測中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)正中神經(jīng)MCV和針極EMG異常時(shí)，已經(jīng)是中度以上的損傷了。陳香葵等［7］研究表明，在CTS中SCV比MCV異常率高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率比EMG高。因?yàn)檎猩窠?jīng)大多數(shù)為有髓鞘大神經(jīng)纖維，其能量需求較高，對(duì)缺血更敏感，所以在疾病早期感覺纖維較運(yùn)動(dòng)纖維更易受累［8］?？梢娬猩窠?jīng)SCV 檢測具有較高的靈敏度，與上述觀點(diǎn)一致。

本研究CTS組中，86例側(cè)患者均出現(xiàn)正中神經(jīng)中指-腕和環(huán)指-腕SCV減慢或未引出，異常率為100% ，故正中神經(jīng)感覺指-腕節(jié)段檢測選擇中指或環(huán)指都可以。環(huán)指受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)共同支配，故尺神經(jīng)環(huán)指-腕SCV正常，尺神經(jīng)MCV正常，可以排除尺神經(jīng)的損傷。CTS時(shí)可出現(xiàn)正中神經(jīng)中指-掌SCV減慢或未引出，特別是在中重度CTS時(shí)。中度和重度CTS時(shí)出現(xiàn)MCV和針極EMG異常。本研究將正中神經(jīng)腕部節(jié)段法分對(duì)照組和CTS組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，中指-腕、環(huán)指-腕和中指-掌SCV和波幅差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腕-肘兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故本研究認(rèn)為CTS不論病情發(fā)展到何種程度都可能累及正中神經(jīng)指-掌段，特別是中度和重度損傷時(shí)，更會(huì)累及遠(yuǎn)端，但此時(shí)并不能鑒別是腕部損傷還是正中神經(jīng)病，此時(shí)可以通過針極肌電圖鑒別，部分患者沒有陽性改變并且不能以此判斷損傷范圍；本研究中正中神經(jīng)腕-肘節(jié)段SCV無異常，提示正中神經(jīng)腕部到近端的感覺神經(jīng)無明顯損傷，損傷范圍局限于腕部，推薦使用此方法作為CTS的常規(guī)診斷方法之一，以提高電生理診斷的敏感性。

臨床醫(yī)生對(duì)輕度CTS一般采用保守治療，中度CTS時(shí)可予以手術(shù)緩解正中神經(jīng)的卡壓來防止癥狀進(jìn)一步加重，當(dāng)重度CTS時(shí)，即使手術(shù)，患者恢復(fù)效果也并不理想。因此，越早期發(fā)現(xiàn)CTS對(duì)預(yù)后越有幫助，同時(shí)對(duì)不同程度的CTS能采取個(gè)性化治療。本研究中探討的正中神經(jīng)指-腕、指-掌、腕-肘感覺節(jié)段法在CTS中有早期定位診斷作用，可推薦聯(lián)合使用，再結(jié)合MCV、針極EMG，以及尺神經(jīng)的檢查等能給予最終的定位診斷，對(duì)早期CTS的診斷和評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。