殷全喜 孫良民 李虎 韓淑娟

菏澤市第三人民醫(yī)院 山東省 菏澤市 274031

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是一種漸進性病理過程，可導(dǎo)致漸進性狹窄和腦灌注不足，是世界各地缺血性卒中的主要原因，也是復(fù)發(fā)的主要原因［1-5］。大腦中動脈、后動脈、前動脈、頸內(nèi)動脈遠端，頸總動脈的分叉處起始段是ICAS的好發(fā)部位［6-7］。吸煙的患者更有可能出現(xiàn)基底中部狹窄，是后循環(huán)卒中的獨立風(fēng)險因素［8］。ICAS患者的高血壓和卒中發(fā)生率較高，預(yù)后也較差［9-10］。我國缺血性卒中患者中顱內(nèi)動脈粥樣硬化發(fā)生率為 44.2%～46.6%［1,11］。腦動脈血液循環(huán)主要來自兩個動脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)即頸動脈及其分支共同組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，也稱前循環(huán)；椎-基底動脈系統(tǒng)即椎動脈和基底動脈及它們的分支，也稱后循環(huán)。顱內(nèi)動脈粥樣硬化會導(dǎo)致腦動脈壁增厚變硬、管腔狹窄甚至閉塞，從而引起供血動脈血流減少或中斷，導(dǎo)致腦組織缺血或壞死，引起一系列臨床癥狀［12］，嚴(yán)重危害人類健康。本文對經(jīng)磁共振腦血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）診斷為前、后循環(huán)系統(tǒng)腦血管狹窄的患者進行了腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）檢測，從電生理角度探討腦干聽覺誘發(fā)電位在前、后循環(huán)腦血管狹窄診斷中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年8月至2020年12月于菏澤市第三人民醫(yī)院住院的患者63例，MRI檢查確認(rèn)前循環(huán)及后循環(huán)系統(tǒng)無腦梗死，無顱內(nèi)出血。經(jīng)MRA診斷為腦血管狹窄者63例，其中男19例，女44例，年齡41～80歲，平均（60.8±9.4）歲。MRA診斷為前循環(huán)血管狹窄31例（前循環(huán)組），其中男10例，女21例，年齡47～80歲，平均（60.8±9.6）歲。一側(cè)血管狹窄26例，雙側(cè)血管狹窄5例；頸內(nèi)動脈狹窄19例（頸內(nèi)動脈組），年齡（58.5±9.2）歲，大腦前動脈和中動脈狹窄12例（前-中動脈組），年齡（64.5±10.0）歲。頸內(nèi)動脈組和前-中動脈組年齡差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.108, P=0.041）。MRA診斷為后循環(huán)血管狹窄32例（后循環(huán)組），其中男9例，女23例，年齡41～75歲，平均（60.8±9.6）歲。一側(cè)血管狹窄25例，雙側(cè)血管狹窄7例；大腦后動脈血管狹窄12例（后動脈組），年齡（61.0±8.9歲）；椎動脈及基底動脈血管狹窄20例（椎-基底動脈組），年齡（60.2±10.4）歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。前循環(huán)和后循環(huán)組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)血管狹窄的一側(cè)為患側(cè)，未出現(xiàn)血管狹窄的一側(cè)為健側(cè)。使用殷全喜等［13］觀測的不同年齡、性別的多元回歸方程式，生成與63例患者相同性別、相同年齡的 BAEP 的峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間潛伏期（interpeak latency, IPL）作為對照組。

二、方法

1. 記 錄 方 法 采 用 Nicolet Viking Quest 誘 發(fā)電位肌電圖儀，記錄電極置于中央點（Cz），接地電極置于額點（Fz），參考電極置于同側(cè)耳垂（A1/A2），皮膚電極阻抗小于5 kΩ。左右耳分別單耳短聲刺激，對側(cè)耳用白噪聲掩蔽，刺激強度90 dB nHL，掩蔽強度 55 dB nHL，刺激頻率 11.4 Hz，帶通150～2 000 Hz；分析時間 10 ms，平均 2 000 次。

2. BAEP正 常 對 照 組 參 考 值 PL、IPL正常參考標(biāo)準(zhǔn)使用殷全喜等［13］觀測的不同年齡、性別的多元回歸方程式生成的均數(shù)：(1)波Ⅰ 潛 伏 期 (ms)：1.396+0.003X1+0.043X2，標(biāo) 準(zhǔn) 差 (SD)=0.1079；(2)波 Ⅲ 潛 伏 期 (ms)：3.502+0.004X1+0.096X2，SD=0.1543；(3)波 Ⅴ 潛伏 期 (ms)：5.263+0.005X1+0.146X2，SD=0.2207；(4)波Ⅰ-Ⅲ峰間期 (ms)：2.105+0.001X1+0.053X2，SD=0.1271；(5)波Ⅲ-Ⅴ 峰 間 期 (ms)：1.761+0.001X1+0.05X2，SD=0.1434；(6)波Ⅰ-Ⅴ 峰間 期 (ms)：3.866+0.002X1+0.103X2，SD=0.2019。上述方程式中 X1 為年齡，以“歲”為單位，取整數(shù)；X2 為性別，男性為“1”，女性為“0”。正常參考值上限：均數(shù)±2.5 SD。

三、BAEP診斷標(biāo)準(zhǔn)

BAEP各項參數(shù)異常標(biāo)準(zhǔn)［14-16］：(1)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個消失或均消失；(2)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個或均出現(xiàn)波形分化差、波形不整；(3)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個或均出現(xiàn)PL大于正常參考值；(4)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個或均出現(xiàn)IPL大于正常參考值；(5)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個或均出現(xiàn)潛伏期兩側(cè)差（iaterlateral latensy difference, IDL） ≥ 0.4 ms；(6) 波Ⅰ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個或均出現(xiàn)峰間期兩側(cè)差（iaterlateral interpeak latensy difference, IILD）≥0.4 ms；(7)一側(cè)或兩側(cè)Ⅴ/Ⅰ振幅比值≤0.5，(8)兩側(cè)波Ⅰ振幅比值≤0.5，振幅（amplitude, AMP）低的一側(cè)為異常；(9)兩側(cè)波Ⅴ振幅比值≤0.5，振幅低的一側(cè)為異常；(10)一側(cè)或兩側(cè)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ峰間期比值≥1。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、前循環(huán)和后循環(huán)組BAEP異常率比較

前循環(huán)組31例中，異常19例（61.3%），其中單純周圍性異常2例，單純中樞性異常9例，混合性異常8例；后循環(huán)組32例中，BAEP異常27例（84.4%），其中單純周圍性異常1例，單純中樞性異常13例，混合性異常13例。兩組異常率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=3.593，P=0.039）。

二、對照組與前循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)BAEP各項參數(shù)比較

與對照組和前循環(huán)健側(cè)組比較，前循環(huán)患側(cè)組波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05），見表1。前循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)及對照組間波Ⅰ、波Ⅴ波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Ⅴ/Ⅰ、Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 對照組與前循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)各波PL及ⅠPL比較（ms,）

表1 對照組與前循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)各波PL及ⅠPL比較（ms,）

注：與對照組比較， a P＜0.05；與前循環(huán)健側(cè)組比較，b P＜0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 104 1.59±0.04 3.78±0.06 5.61±0.09 2.18±0.03 1.84±0.03 4.02±0.05前循環(huán)健側(cè)組 52 1.60±0.20 3.79±0.16 5.66±0.30 2.22±0.22 1.85±0.20 4.07±0.31前循環(huán)患側(cè)組 52 1.58±0.16 3.78±0.23 5.76±0.36 2.17±0.17 2.01±0.24ab 4.17±0.35ab

三、對照組與前循環(huán)組的頸內(nèi)動脈組與前-中動脈組各波PL、IPL比較

與對照組比較，頸內(nèi)動脈組波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ的IPL，前-中動脈組波Ⅲ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05）；與頸內(nèi)動脈組比較，前-中動脈組波Ⅰ PL延長（P＜0.05）。見表 2。

表2 對照組與頸內(nèi)動脈組和前-中動脈組各波PL、ⅠPL比較（ms，）

表2 對照組與頸內(nèi)動脈組和前-中動脈組各波PL、ⅠPL比較（ms，）

注：與對照組比較， a P＜0.05；與頸內(nèi)動脈組比較，b P＜0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 6 2 1.5 9±0.0 3 3.7 8±0.0 6 5.6 1±0.0 8 2.1 8±0.0 3 1.8 4±0.0 3 4.0 2±0.0 5頸內(nèi)動脈組 3 8 1.5 6±0.1 4 3.7 5±0.1 5 5.6 8±0.2 0 2.2 0±0.1 7 1.9 3±0.1 8 a 4.1 3±0.2 5 a前-中動脈組 2 4 1.6 7±0.2 1 ab 3.8 4±0.2 6 5.7 9±0.4 5 2.1 8±0.2 3 1.9 5±0.2 8 a 4.1 2±0.3 9

四、對照組與后循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)BAEP各項參數(shù)比較

與對照組和后循環(huán)健側(cè)組比較，后循環(huán)患側(cè)組波Ⅴ PL、波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05）；與對照組比較，后循環(huán)健側(cè)組波Ⅲ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05），見表3。后循環(huán)健側(cè)組、患側(cè)組及對照組間波Ⅰ、波Ⅴ的波幅及波V/I、Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 對照組與后循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)各波PL、ⅠPL比較（ms，）

表3 對照組與后循環(huán)組健側(cè)、患側(cè)各波PL、ⅠPL比較（ms，）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與后循環(huán)健側(cè)組比較，b P＜0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 104 1.59±0.03 3.78±0.05 5.61±0.07 2.18±0.02 1.84±0.02 4.02±0.05后循環(huán)健側(cè)組 50 1.66±0.24 3.83±0.32 5.70±0.22 2.08±0.23 1.96±0.19a 4.05±0.28后循環(huán)患側(cè)組 50 1.65±0.19 3.78±0.23 5.96±0.44ab 2.18±0.28 2.13±0.29ab 4.31±0.34ab

五、對照組與后循環(huán)組的后動脈組和椎-基底動脈組各波PL、IPL比較

與對照組比較，椎-基底動脈組波Ⅲ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05），后動脈組波Ⅴ PL和波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05）；與椎-基底動脈組比較，后動脈組波Ⅴ PL和波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組與后動脈組和椎-基底動脈組PL、ⅠPL比較（ms，）

表4 對照組與后動脈組和椎-基底動脈組PL、ⅠPL比較（ms，）

注：與對照組比較， a P＜0.05；與椎-基底動脈組比較，b P＜0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 64 1.59±0.03 3.77±0.05 5.61±0.07 2.18±0.02 1.84±0.02 4.02±0.04椎基底動脈組 24 1.64±0.19 3.76±0.16 5.71±0.23 2.13±0.23 1.94±0.18a 4.07±0.27后動脈組 40 1.65±0.21 3.81±0.29 5.88±0.41ab 2.16±0.25 2.07±0.28ab 4.23±0.34ab

六、前循環(huán)和后循環(huán)組BAEP各項參數(shù)比較

與對照組比較，前循環(huán)組和后循環(huán)組波Ⅴ PL、波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05），與前循環(huán)組比較，后循環(huán)組波Ⅲ-Ⅴ IPL延長（P＜0.05），見表5。其他參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 前循環(huán)和后循環(huán)組各波PL和ⅠPL比較（ms，）

表5 前循環(huán)和后循環(huán)組各波PL和ⅠPL比較（ms，）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與后循環(huán)組比較， b P＜0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 126 1.59±0.03 3.77±0.05 5.61±0.08 2.18±0.03 1.84±0.02 4.02±0.05前循環(huán)組 62 1.60±0.18 3.78±0.20 5.72±0.32a 2.19±0.19 1.94±0.22a 4.13±0.31a后循環(huán)組 64 1.64±0.20 3.79±0.25 5.81±0.36a 2.15±0.24 2.02±0.25ab 4.17±0.32a

討 論

頸內(nèi)動脈從頸總動脈分出，其重要分支有眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈，通過其分支供血大腦前循環(huán)，包括額葉、頂葉、顳葉大部分和基底節(jié)。椎-基底動脈主要分支有腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦后下動脈、小腦上動脈以及大腦后動脈，通過其分支供血大腦后循環(huán)，包括腦干、小腦、丘腦、枕葉和顳葉下部［17-18］。前循環(huán)及后循環(huán)因顱內(nèi)外血管的分布、管徑、血流速度、血管壁所感受壓力有所差異，所以當(dāng)異常的外因和顱內(nèi)外血管造成的損害會因其血管自身的特點不同可能產(chǎn)生差異［17］。腦動脈狹窄可能會引起血液流向大腦的血流動力學(xué)紊亂，從而在狹窄的血管中產(chǎn)生血凝塊［19］。動脈閉塞前通常已存在明顯狹窄，頻繁出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和臨床征兆［20］。故前、后循環(huán)血管狹窄對BAEP的影響有相同之處也有不同。分析BAEP各指標(biāo)，可了解腦干聽覺神經(jīng)通路及其組織結(jié)構(gòu)是否有機能損害的改變，由于腦血管病可造成腦干聽覺系統(tǒng)供血不足，直接或間接地影響腦干聽覺神經(jīng)通路結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)沖動傳導(dǎo)受到阻滯，從而導(dǎo)致BAEP異常［21］。

本研究顯示前循環(huán)組BAEP異常率為61.3%，而后循環(huán)組異常率為84.4%（P＜0.05），前循環(huán)組異常率率明顯低于張衛(wèi)紅等［22］研究的頸內(nèi)動脈狹窄BAEP異常率81.67%，其研究的入組病例均為頸內(nèi)動脈狹窄，而本研究病例則包括了自頸內(nèi)動脈發(fā)出的大腦前動脈、中動脈狹窄的病例。后循環(huán)血管狹窄的BAEP異常率和胡輝華［23］研究結(jié)果大致相同，高于一些作者［24-27］的研究結(jié)果。岳峰等［25］對椎-基底動脈供血不足經(jīng)顱多普勒超聲、MRA 及 BAEP檢測結(jié)果的對比分析研究中發(fā)現(xiàn)，MRA異常率為81.8%，BAEP異常率為72.7%，兩者均異常的占54.5%。劉青蕊等［26］在椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者BAEP與MRA對比研究中發(fā)現(xiàn)，患者BAEP、MRA均異常者占51.7%，僅MRA異常而 BAEP 正常者占6.7%，僅BAEP異常而MRA正常者占21.7%，二者均正常者占20%。BAEP表現(xiàn)波形分化、潛伏期、峰間期異常越明顯，MRA血管異常程度就越嚴(yán)重。本文納入的病例均為MRA異常者，故后循環(huán)組BAEP異常率高于上述研究結(jié)果。本組病例后循環(huán)狹窄者BAEP僅周圍性異常占3.1%（1/32例），僅中樞性異常占40.6%（13/32例），混合型異常占40.6%（13/32例）。與劉青蕊等［26］的研究結(jié)果相比，周圍性異常所占比例略高，中樞性異常所占比例明顯降低，混合型異常所占比例明顯增高。以上研究結(jié)果均表明后循環(huán)血管狹窄對聽覺傳導(dǎo)通路顱外段影響較小。

本研究前循環(huán)組波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL健側(cè)、患側(cè)及對照組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與張衛(wèi)紅等［22］研究的波Ⅲ、Ⅴ PL較對照組明顯延長不同。而波Ⅲ-Ⅴ的IPL患側(cè)與健側(cè)和對照組之間，波Ⅰ-Ⅴ患側(cè)與對照組之間，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），與張衛(wèi)紅等［22］研究結(jié)果相同。

前-中動脈組較頸內(nèi)動脈組波Ⅰ的PL明顯延長（P＜0.05），雖然兩組年齡有明顯差異，但影響波Ⅰ的PL明顯延長的主要因素應(yīng)該是血管狹窄或耳疾所致。頸內(nèi)動脈組波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL、前-中動脈組波Ⅲ-Ⅴ的IPL較對照組明顯延長，均表明前循環(huán)組血管狹窄對腦干中上段影響和損傷較為明顯。

后循環(huán)組波Ⅲ-Ⅴ的IPL在健側(cè)、患側(cè)和對照組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；波Ⅴ的PL、波Ⅰ-Ⅴ的IPL患側(cè)與健側(cè)和對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與文獻［24-27］報道的研究結(jié)果大致相同。后動脈組波Ⅴ的PL、波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL較對照組延長（P＜0.05），原因是中腦的動脈供血，主要來自大腦后動脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈等［18］。臨床研究證實侵及中腦及橋腦上方的病變會影響波Ⅳ和波Ⅴ，單側(cè)Ⅲ-Ⅴ的IPL延長則提示橋腦及中腦平面間有異常［13］。

本研究前循環(huán)組波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL健側(cè)、患側(cè)及對照組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而后循環(huán)組波Ⅴ的PL患側(cè)與健側(cè)和對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），另外，后循環(huán)組BAEP異常率、波Ⅲ-Ⅴ的IPL和Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值均明顯高于前循環(huán)組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果表明在對BAEP的影響即對腦干的損害方面，后循環(huán)血管狹窄比前循環(huán)血管狹窄更加明顯。

前循環(huán)和后循環(huán)組波Ⅰ、Ⅲ的PL和波Ⅰ-Ⅲ的IPL均無延遲，表明聽覺傳導(dǎo)通路顱外段及橋腦下段沒有受到影響。波Ⅴ的PL及波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL值延長說明損害部位多在腦干中上部，提示血管狹窄患者的BAEP測量值不僅可敏感反應(yīng)腦部損傷，還可對損傷進行定位，說明BAEP對腦血管狹窄的早期診斷具有一定價值［23］。橋腦下部血供較豐富，因此橋腦中上段較下段更易缺血，當(dāng)后循環(huán)腦缺血時，橋腦中上段缺血較重而使波Ⅲ-Ⅴ的IPL延長超過了Ⅰ-Ⅲ的IPL，使Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1。故該指標(biāo)是反映腦干缺血的敏感指標(biāo)，可先于波峰潛伏期、波峰間潛伏期異常［27-28］。曹飛虎等［24］研究表明，腦梗死患者BAEP異常定位也多在腦干中上部，考慮ICAS可導(dǎo)致此區(qū)域的持續(xù)低灌注，使腦血流量減少，從而導(dǎo)致該區(qū)域血管狹窄進一步加重，進而發(fā)展為腦卒中。也進一步說明了前、后循環(huán)血管狹窄所造成的損害和腦干中上段明顯相關(guān)。

綜上所述，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者BAEP有明顯改變，且損害部位多在腦干中上部，而對聽覺傳導(dǎo)通路顱外段損害較小。對血管狹窄患者進行BAEP檢測不僅可反應(yīng)腦部損傷，還可對損傷部位進行定位，后循環(huán)血管狹窄對BAEP的影響即對腦干的損害比前循環(huán)血管狹窄更加明顯。BAEP對腦血管狹窄的早期診斷具有積極的輔助意義。