鄒曉瑩 龐燕 吳立杰

秦皇島市第一醫(yī)院（1神經(jīng)內(nèi)科功能檢查室，2手足外科） 河北省 秦皇島市 066000

肌電圖檢查原理是根據(jù)神經(jīng)和肌肉的電生理特性，通過評(píng)估患者動(dòng)作電位傳導(dǎo)信息，判斷患者神經(jīng)肌肉狀態(tài)，反映神經(jīng)受累的范圍和程度［1-3］。肌電圖是目前診斷神經(jīng)肌肉疾病的重要方法，神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖檢查相結(jié)合可以確定神經(jīng)損害的部位和性質(zhì)，脫髓鞘和軸突損傷是神經(jīng)受損最常見的病理特征［4］。神經(jīng)根型頸椎病是由于多種因素引起頸椎及周圍組織改變，使神經(jīng)根受壓被刺激而引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)功能障礙的一類臨床綜合征［5-6］。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，占頸椎病的60%～70%［7］，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、上肢麻木、頸肩部疼痛、頭痛頭暈等［8］。目前神經(jīng)根型頸椎病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查與頸椎MRI等影像學(xué)資料，頸椎MRI僅能反映組織結(jié)構(gòu)上的改變，無法準(zhǔn)確判斷神經(jīng)的功能狀態(tài)［9］。肌電圖檢查能夠比較敏感地反映出神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根受損的范圍和程度，對(duì)神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估具有較大的價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道肌電圖聯(lián)合頸椎MRI檢查可更加精準(zhǔn)定位，且可反映神經(jīng)功能狀態(tài)，對(duì)需要外科手術(shù)的患者具有重要的指導(dǎo)意義［1］。神經(jīng)根受壓后會(huì)出現(xiàn)髓鞘和/或軸索變性，導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)和肌肉發(fā)生電生理改變。神經(jīng)電生理技術(shù)作為頸椎MRI等影像學(xué)檢查的有益補(bǔ)充，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的診斷與治療等領(lǐng)域［10］。本研究分析不同肌力狀態(tài)下的神經(jīng)根型頸椎病肌電圖的特點(diǎn)，為臨床中神經(jīng)根型頸椎病的診斷與治療提供電生理依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2021年1月期間在秦皇島市第一醫(yī)院確診的神經(jīng)根型頸椎病患者150例，其中男88例，女62例，年齡30～70歲?；颊呔仙窠?jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)（2015年修訂版）中制定的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否伴有肌力下降分為伴肌力下降組及不伴有肌力下降組，伴肌力下降組共70例，男45例，女25例，其中握拳、分并指無力15例，伸指伸腕無力25例，抬肩無力30例；不伴肌力下降組共80例，其中男43例，女37例。肌力的判斷符合7版神經(jīng)內(nèi)科學(xué)對(duì)肌力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，5級(jí)為肌力正常，小于5級(jí)為肌力下降。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。外傷所致頸部損傷、周圍神經(jīng)卡壓性疾病、神經(jīng)叢病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病和肌病患者以及無法配合完成檢查的患者不在本研究?jī)?nèi)。

二、方法

采用美國(guó)Nicolet公司生產(chǎn)的VIKING QUEST4肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)項(xiàng)目包括：常規(guī)上肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、 F波測(cè)定、針電極肌電圖測(cè)定。

正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motion conduction velocity,MCV）測(cè)定：記錄電極置于拇短展肌上，使用雙極刺激電極分別對(duì)腕部、肘部的正中神經(jīng)進(jìn)行體表刺激，觀察正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency, DML）、MCV和波幅。感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity, SCV）測(cè)定：記錄電極置于腕部正中神經(jīng)體表處，于掌心給予雙極電刺激，觀察正中神經(jīng)SCV和波幅。

尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：記錄電極置于小指展肌上，使用雙極刺激電極分別對(duì)腕部、肘下、肘上的尺神經(jīng)進(jìn)行體表刺激，觀察尺神經(jīng)DML、MCV和波幅。感覺傳導(dǎo)速度測(cè)定：記錄電極置于腕部尺神經(jīng)體表處，于掌心給予雙極電刺激，觀察尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度和波幅。

F波的檢測(cè)：記錄電極置于拇短展肌上，使用雙極刺激電極對(duì)腕部正中神經(jīng)進(jìn)行體表刺激，陰極朝向近端，檢測(cè)正中神經(jīng)F波，計(jì)算所引出F波20次潛伏期的平均值。

針電極肌電圖：應(yīng)用同心圓針電極對(duì)不同節(jié)段神經(jīng)根支配肌進(jìn)行檢測(cè)，包括菱形肌（C5神經(jīng)根支配?。?、肱二頭?。–5、C6神經(jīng)根支配?。飩?cè)腕屈?。–6、C7神經(jīng)根支配肌）、伸指總?。–7、C8神經(jīng)根支配?。?、第一骨間?。–8～T1神經(jīng)根支配?。?，觀察肌肉靜息狀態(tài)、輕度收縮狀態(tài)和大力收縮狀態(tài)的電活動(dòng)。

我院肌電圖室正常值標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)DML正常值＜4.0 ms，正中神經(jīng)MCV正常值＞50 m/s，波幅正常值 ＞5 mV；正中神經(jīng) SCV 正常值 ＞50 m/s，波幅正常值 ＞20 μV。尺神經(jīng)DML正常值 ＜3.1 ms，尺神經(jīng) MCV正常值＞50 m/s，波幅正常值 ＞5 mV；尺神經(jīng)SCV正常值＞50 m/s，波幅正常值＞12μV。F波檢查：正中神經(jīng)F波平均潛伏期＜32 ms，出現(xiàn)率＞65%。針電極肌電圖檢查：上肢肌肉運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)程 8～12 ms，波幅 200～1 000μV。

周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常表現(xiàn)：DML延長(zhǎng)、MCV或SCV減慢、波幅降低。F波潛伏期延長(zhǎng)或出現(xiàn)率降低或未引出。針電極肌電圖異常表現(xiàn)：所檢肌肉肌電圖呈神經(jīng)源性損害（靜息狀態(tài)可見異常自發(fā)電位發(fā)放，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)程增寬、波幅增高，大力收縮運(yùn)動(dòng)單位電位募集減少）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較用檢驗(yàn)。當(dāng)P值＜ 0.05時(shí)，則認(rèn)為數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者各電生理指標(biāo)異常率比較

伴肌力下降組周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)、正中神經(jīng)F波、針電極肌電圖異常率高于不伴肌力下降組（P＜0.05）。兩組感覺傳導(dǎo)異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。電生理異常表現(xiàn)為：23例末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，21例運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，33例運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低，6例感覺傳導(dǎo)速度減慢，9例感覺傳導(dǎo)波幅降低，8例F波潛伏期延長(zhǎng)，15例F波出現(xiàn)率降低，3例F波未引出。29例靜息狀態(tài)可見異常自發(fā)電位發(fā)放，71例輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)程增寬，83例大力收縮運(yùn)動(dòng)單位電位募集減少。

表1 不伴肌力下降組與伴肌力下降組各電生理指標(biāo)異常情況比較［例(%)］

二、異常針電極肌電圖中各被檢肌異常情況

菱形?。–5神經(jīng)根支配?。┊惓?1例、肱二頭?。–5、C6神經(jīng)根支配?。┊惓?1例、橈側(cè)腕屈?。–6、C7神經(jīng)根支配?。┊惓?7例、伸指總?。–7、C8神經(jīng)根支配?。┊惓?0例、第一骨間?。–8～T1神經(jīng)根支配?。┊惓?7例。菱形肌與肱二頭肌同時(shí)異常5例，肱二頭肌與橈側(cè)腕屈肌同時(shí)異常30例，橈側(cè)腕屈肌與伸指總肌同時(shí)異常25例，伸指總肌與第一骨間肌同時(shí)異常10例。結(jié)果提示C6、C7神經(jīng)根支配肌異常占比最大（73.6%，78/106例）。

三、影像學(xué)資料

150例神經(jīng)根型頸椎病患者頸椎MRI檢查結(jié)果顯示：C3～4椎間盤突出或狹窄7例，C4～5椎間盤突出或狹窄17例，C5～6椎間盤突出或狹窄50例，C6～7椎間盤突出或狹窄53例，C7～8椎間盤突出或狹窄29例，C8～T1椎間盤突出或狹窄15例，其中81例患者同時(shí)存在2個(gè)節(jié)段及以上頸椎間盤突出或狹窄，69例為單一節(jié)段頸椎間盤突出或狹窄。頸椎MRI結(jié)果提示C5～6、C6～7椎間盤突出或狹窄所占比例最大（60.2%，103/171例），與針電極肌電圖結(jié)果C6、C7神經(jīng)根支配肌異常所占比例最大（73.6%）一致。

討 論

本研究結(jié)果顯示伴肌力下降組周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)、正中神經(jīng)F波、針電極肌電圖異常率均高于不伴肌力下降組（P＜0.05）。兩組周圍神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間孔部位骨性或軟組織的異常改變，不同程度地對(duì)所經(jīng)過的頸神經(jīng)根產(chǎn)生刺激與壓迫，引起相應(yīng)神經(jīng)根髓鞘和/或軸索變性［11-12］，臨床上會(huì)表現(xiàn)出感覺異?；蚣×Ω淖?。當(dāng)患者出現(xiàn)肌力下降一般提示壓迫到了神經(jīng)根的前根，且神經(jīng)根的損害性質(zhì)屬于軸索損害或傳導(dǎo)阻滯。如果是嚴(yán)重的軸索損害，神經(jīng)遠(yuǎn)端會(huì)發(fā)生瓦勒變性，導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，受損神經(jīng)根支配的肌肉針電極肌電圖會(huì)呈現(xiàn)神經(jīng)源性損害，當(dāng)C8～T1水平神經(jīng)根軸索損害，正中神經(jīng)F波會(huì)表現(xiàn)為出現(xiàn)率降低或未引出。如果受壓的神經(jīng)根損害是傳導(dǎo)阻滯，一般不會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常，針電極肌電圖可以表現(xiàn)為募集相的減少，C8～T1水平神經(jīng)根傳導(dǎo)阻滯，正中神經(jīng)F波會(huì)表現(xiàn)為出現(xiàn)率降低或未引出。

不伴肌力下降的神經(jīng)根型頸椎病，分為下面幾種情況，一種是壓迫到了前根，但只是髓鞘脫失且不伴有傳導(dǎo)阻滯，沒有軸索損害，這種情況理論上周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖檢查都是正常的，F(xiàn)波在C8～T1水平前根脫髓鞘損害中可能會(huì)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)。另一種情況是僅壓迫后根，這種情況周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)、針電極肌電圖檢查和正中神經(jīng)F波都是正常的。另外，還存在一種比較特殊的情況，就是雖然前根有軸索損害，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)再生，存活的神經(jīng)纖維將以芽生方式形成側(cè)支支配已經(jīng)失去神經(jīng)支配的肌肉，如果再支配比較完全，患者也不會(huì)出現(xiàn)肌力下降，檢查周圍神經(jīng)傳導(dǎo)、F波也基本正常，但針電極肌電圖會(huì)出現(xiàn)慢性神經(jīng)源性損害的改變。

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對(duì)定位神經(jīng)根損害與否有重要意義，當(dāng)神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)損害時(shí)，損害的是后根神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)異常。而根性損害時(shí)，損害的部位一般是后根神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，因此感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通常是正常的［13］。如果在患者出現(xiàn)感覺異常的區(qū)域檢查感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常時(shí)，則提示損害部位可能在后根神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維。

頸神經(jīng)根一共有8條，判斷出哪一節(jié)段神經(jīng)根受壓，對(duì)于治療有極大幫助，根據(jù)各神經(jīng)根支配區(qū)域不同，表現(xiàn)在肌電圖上的神經(jīng)，肌肉異常信號(hào)不同。通過肌電圖，尤其是針電極肌電圖可以判斷神經(jīng)受壓迫的節(jié)段及損害程度，另外通過針電極肌電圖，異常自發(fā)電位的有無還可以判斷損害是處于活動(dòng)期還是慢性再支配期。本次研究結(jié)果提示C6、C7神經(jīng)根支配肌神經(jīng)源性損害所占比例最大，與150例患者的頸椎 MRI結(jié)果 C5～6、C6～7椎間盤突出或狹窄所占比例最大一致。C6、C7神經(jīng)根受壓患者臨床主要表現(xiàn)為頸部、肩膀疼痛，并向整個(gè)上肢放射，重者可有抬肩、伸指無力。有相關(guān)資料指出頸椎椎間盤脫出以C5～C6（C6神經(jīng)根受壓）最常見，其次是C6～C7（C7神經(jīng)根受壓）［14］，與本研究結(jié)果一致。另外，需要注意的一點(diǎn)是，在研究中發(fā)現(xiàn)，某一節(jié)段神經(jīng)根損害時(shí)，其所支配的肌肉神經(jīng)源性損害程度并不完全平行，原因可能是該神經(jīng)根只是部分纖維受壓，導(dǎo)致其支配的某些肌肉表現(xiàn)正常，如在C6神經(jīng)根病變時(shí)，肱二頭肌可能顯示異常，而橈側(cè)腕屈肌正常，盡管兩者都接受C6神經(jīng)根纖維，但并非都損害。

綜上所述，可見肌電圖尤其是針電極肌電圖在神經(jīng)根型頸椎病的診斷中發(fā)揮著重要作用，特別是伴有肌力下降的神經(jīng)根型頸椎病，從肌電圖不同異常表現(xiàn)形式，可以對(duì)神經(jīng)根損害的部位、性質(zhì)和程度進(jìn)行區(qū)分，為臨床中神經(jīng)根型頸椎病的診斷以及治療提供了電生理依據(jù)。