陳立科 周玲 張雨涵 潘心怡 趙業(yè)禹 李美華

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南昌市 330000

聽神經(jīng)瘤常使橋小腦角區(qū)內(nèi)的面神經(jīng)發(fā)生擠壓、扭曲變形。面神經(jīng)正常解剖位置的改變，導(dǎo)致面神經(jīng)更容易在術(shù)中損傷和產(chǎn)生術(shù)后功能障礙［1-2］。聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能是醫(yī)生和患者關(guān)心關(guān)注的問題，因此對面神經(jīng)的定位和功能判斷成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，在國內(nèi)外行聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，用電生理監(jiān)測來定位和保護(hù)面神經(jīng)已成為常規(guī)操作［3-5］。本研究探討在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位、瞬目反射和電流刺激等電生理監(jiān)測指標(biāo)對預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能的作用。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，選擇2016年1月至2021年1月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者135例，其中男59 例，女76 例；年齡21～82 歲；血供一般者76 例，血供豐富者59 例；實(shí)性腫瘤55 例，囊變腫瘤80 例；腫瘤KOOS分級1級6例，2級16例，3級62例，4級51例。其中125例患者術(shù)前耳鳴、聽力下降、耳聾；59例患者感到面部麻木；61例患者有頭痛、頭暈、嘔吐的癥狀；54患者出現(xiàn)平衡障礙、嗆咳、聲音嘶啞。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)單發(fā)聽神經(jīng)瘤；(3)術(shù)前面神經(jīng)功能依據(jù)House-Brackmann（H-B）分級均是I 級；(4)無顱腦手術(shù)史，無放射治療史；(5)均經(jīng)乙狀竇后入路行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；(6)術(shù)中行經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位等電生理監(jiān)測者；(7)無嚴(yán)重的基礎(chǔ)代謝疾病，如嚴(yán)重的高血壓和糖尿病等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)已行放射治療的患者；(2)有其他顱腦手術(shù)病史的患者；(3)術(shù)前有面神經(jīng)功能損害者；(4)有相關(guān)電子裝置植入物的患者。

二、方法

麻醉方式：采用靜脈麻醉或者靜脈-吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射異泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。丙泊酚 3～4 mg. kg-1. h-1和瑞芬太尼 0.1μg. kg-1. h-1用于麻醉維持時(shí)，微量泵持續(xù)靜脈輸注。短效肌松劑可以在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用一次，麻醉維持時(shí)常規(guī)不用。如果使用吸入麻醉劑，將最低肺泡有效濃度控制在0.5以下。

手術(shù)方式：所有患者均采用枕下-乙狀竇后入路行腫瘤切除。側(cè)臥位，合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，暴露橫竇與乙狀竇交匯處和乙狀竇后緣，緩慢釋放延髓小腦池內(nèi)腦脊液，暴露腫瘤。在電生理監(jiān)測下進(jìn)行瘤內(nèi)減壓、分離腫瘤與腦干、神經(jīng)、血管和內(nèi)聽道的粘連，逐步將腫瘤分塊切除，對創(chuàng)面徹底止血，縫合硬膜，復(fù)位顱骨瓣，用常規(guī)縫合法縫合傷口。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測方法：術(shù)中使用美國Cadwell Cascade PRO32 或美敦力 Nim eclipse電生理監(jiān)測儀器。術(shù)中由電生理人員放置監(jiān)測電極。記錄電極是成對的針電極，分別放置在患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌處；地線是單根針電極，放置在患側(cè)肩膀。(1)面神經(jīng)自發(fā)肌電圖（free EMG）：濾波設(shè)置為 100～3 000 Hz，根據(jù)動作電位的波形來判斷面神經(jīng)受損的類型。一旦發(fā)現(xiàn)波形A trains出現(xiàn)，需立即停止手術(shù)操作，待其消失后再繼續(xù)進(jìn)行；若波形出現(xiàn)spike或者burst則提示面神經(jīng)受到機(jī)械牽拉，可以提示主刀醫(yī)生使用單極或雙極神經(jīng)刺激器刺激術(shù)區(qū)，確認(rèn)面神經(jīng)的走行。(2) 經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位（transcranial electrical facial nerve motor evoked potential, TceFNMEP）：用螺旋電極作為刺激電極，刺激陽極放置在健側(cè)中央溝與外側(cè)裂體表投影線交點(diǎn)上方 1～2.5 cm、前 0.5～1.5 cm 處，也就是位于中央前回的面肌運(yùn)動代表區(qū)；刺激陰極放置在Cz；參考電極放置在大魚際肌。用3～5個(gè)脈沖，80～150 V 的恒壓間隔1～3 ms，持續(xù)50 μs進(jìn)行刺激。記錄聽神經(jīng)瘤切除術(shù)前、術(shù)末引出TceFNMEP的最小刺激量，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)前、術(shù)末同等刺激量引出 TceFNMEP的波幅。(3)瞬目反射（blink reflex,BR）：參考電極置于眼外眥，刺激電極置于眶上切跡。將帶通設(shè)置為 0.5～2.0 kHz，調(diào)節(jié)靈敏度至 1 mV/D，掃描時(shí)間設(shè)置為 10 ms/D，刺激強(qiáng)度 15～30 mA，時(shí)限0.1 ms。刺激4次，取平均值。記錄聽神經(jīng)瘤切除術(shù)前、術(shù)末BR的R1、R2 波，分析其波幅和潛伏期。(4)直接電刺激面神經(jīng)：使用單極或雙極刺激器，刺激方式用恒流刺激。術(shù)中未見面神經(jīng)時(shí)，先用單極刺激器在術(shù)區(qū)探查，探查電量較高（0.1～1 mA)。若觀察到刺激誘發(fā)的復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP），立即降低電流量，以最低刺激閾值或/和雙極刺激器來明確面神經(jīng)所在位置和走形。在腫瘤切除完畢時(shí)，記錄面神經(jīng)腦干端刺激閾值，以及用微小電流刺激引出的面神經(jīng)動作電位波幅。

隨訪方法：術(shù)后1周、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)對所有患者隨訪，采用H-B分級評估面神經(jīng)功能，其中I～I(xiàn)I級為保留面神經(jīng)，VI級為未保留面神經(jīng)功能。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)類型均為計(jì)數(shù)資料，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic回歸。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

135例聽神經(jīng)瘤患者均獲得隨訪，手術(shù)均成功，均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后面神經(jīng)解剖保留者124例（91.9%，124/135例）。術(shù)后1周，面神經(jīng)功能保留者87例（64.4%，87/135例）；術(shù)后半年，面神經(jīng)功能保留者102例（75.6%，102/135例）；術(shù)后1年，面神經(jīng)功能保留者110例（81.5%，110/135例）。

二、面神經(jīng)功能保留和未保留患者一般資料比較

根據(jù)患者術(shù)后1年面神經(jīng)功能保留和未保留分為保留組和未保留組。兩組患者的年齡、性別、腫瘤KOOS分級和血供差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組腫瘤囊變情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例(%)］

三、兩組患者術(shù)中電生理監(jiān)測指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中TceFNMEP同等刺激量引出面神經(jīng)波幅、術(shù)末引出TceFNMEP的最小刺激量、面神經(jīng)腦干端波幅、面神經(jīng)腦干端和內(nèi)聽道端的波幅比和面神經(jīng)腦干端刺激閾值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中電生理監(jiān)測指標(biāo)比較［例(%)］

四、面神經(jīng)功能未保留患者多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析顯示，腫瘤囊變和面神經(jīng)腦干端刺激閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能密切相關(guān)（P＜0.05），見表3。當(dāng)聽神經(jīng)瘤存在囊變時(shí)，更難保留面神經(jīng)功能。刺激閾值＜0.05 mA時(shí)，面神經(jīng)預(yù)后會更好。

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

五、BR和術(shù)后1 年面神經(jīng)功能分析

在納入研究的135 例患者中，有35例患者術(shù)中進(jìn)行BR監(jiān)測?；紓?cè)BR波形中出現(xiàn)R1、R2 波形缺失或者波幅下降、潛伏期延長的患者，57.1%（8/14例）術(shù)后面神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷，見表4。

表4 BR波形和面神經(jīng)功能情況（例）

討 論

隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的普及，目前在國內(nèi)外行聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測來定位、保護(hù)面神經(jīng)已成為常規(guī)操作［6-9］。然而，既往的研究多為針對單一的電生理監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。本研究是關(guān)于TceFNMEP、BR和電流刺激等電生理監(jiān)測指標(biāo)對預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能的作用進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，探尋對術(shù)后面神經(jīng)功能是否保留有預(yù)測作用的電生理指標(biāo)，為臨床醫(yī)生預(yù)判面神經(jīng)功能提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)聽神經(jīng)瘤存在囊性病變時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能損傷的可能性增大（P=0.002）。Leal等［10］研究表明，聽神經(jīng)瘤囊變程度和面神經(jīng)損傷明顯相關(guān)，也是復(fù)發(fā)的重要因素之一。在本研究中也發(fā)現(xiàn)腫瘤的囊壁和面神經(jīng)黏連緊密，若強(qiáng)行剝離，剝離后在創(chuàng)面止血，由于機(jī)械牽拉和電凝的影響，面神經(jīng)通常會受到不可逆的損傷。BR是由于面部受到刺激所誘發(fā)的防御反射，反映了三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干的功能狀態(tài)。通過電刺激眶上神經(jīng)，能在同側(cè)眼輪匝肌記錄到早反射（R1）和晚反射（R2）。BR可以客觀地顯示面神經(jīng)顱內(nèi)段的功能狀態(tài)。Esteban［11］研究發(fā)現(xiàn)BR患側(cè)R1反映了腫瘤與面神經(jīng)之間的粘連程度。Darrouzet等［12］研究也表明通過對比雙側(cè)BR的潛伏期差異，可以很好地預(yù)測腫瘤與神經(jīng)分離困難和術(shù)后面部功能情況。但是以上研究數(shù)據(jù)均是術(shù)前檢查的數(shù)據(jù)。本研究35 例患者進(jìn)行了術(shù)中持續(xù)BR監(jiān)測，其中出現(xiàn)患側(cè)R1、R2波形缺失或者波幅下降、潛伏期延長的患者中，57.1%術(shù)后面神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷。說明術(shù)中BR的波形改變能夠敏感地預(yù)測面神經(jīng)功能是否受損。

對于直接電刺激面神經(jīng)，目前主要有3種觀點(diǎn)。Cramer等［13］研究表明用小于0.05 mA的電流刺激面神經(jīng)即可誘發(fā)出CMAP者， 提示面神經(jīng)功能完整。汪海等［14］通過分析面神經(jīng)腦干端引出動作電位的最小電流，認(rèn)為面神經(jīng)腦干端的微小電流刺激閾值能較好地預(yù)測面神經(jīng)功能的預(yù)后。另一種觀點(diǎn)是刺激面神經(jīng)的電流或者電壓的閾值越小，提示面神經(jīng)的功能越好。因?yàn)槊總€(gè)研究中采用的刺激參數(shù)不同，所以比較不同研究的刺激閾值沒有意義［15-16］。還有一種觀點(diǎn)則認(rèn)為閾上刺激面神經(jīng)腦干端與內(nèi)聽道端，測量二者的波幅比，如果波幅比超過30%，提示面神經(jīng)功能良好［17］。在本研究中，通過采集面神經(jīng)腦干端波幅，面神經(jīng)腦干端和內(nèi)聽道端的波幅比，以及面神經(jīng)腦干端刺激閾值的數(shù)據(jù)，將以上指標(biāo)與術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能做單因素和構(gòu)建多因素回歸模型，經(jīng)過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)腦干端刺激閾值越小，越能獲得良好的面神經(jīng)功能。

綜上所述，面神經(jīng)腦干端電流刺激閾值可以預(yù)測術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能是否保留。電流刺激閾值越小，術(shù)后越能獲得良好的面神經(jīng)功能。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)屮，術(shù)中及時(shí)分析面神經(jīng)自發(fā)肌電圖特征，解析TceFNMEP、BR 和電流刺激等監(jiān)測指標(biāo)，能實(shí)時(shí)反饋面神經(jīng)功能，評估面神經(jīng)通路是否完整。