文武林，李永春，馬瑞霞，朱思敏，王國珍，閆小會，周 宇

（1.銀川市第一人民醫(yī)院（寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院），銀川 750001；2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院，銀川 750001；3.寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院，中衛(wèi) 751700；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

難治性耳前瘺管（refractory preauricular fistula）指耳前瘺管組織反復(fù)發(fā)生感染導(dǎo)致炎癥病灶出現(xiàn)紅腫、流膿或者疼痛等臨床癥狀，經(jīng)過常規(guī)換藥不能完全控制感染[1-2]。耳前瘺管是耳部常見的一種先天性疾病，瘺管多呈盲管、部分有分支，瘺口多為單個(gè)，部分呈多瘺口[3-4]。反復(fù)感染者面部瘢痕明顯，徹底切除后直接減張縫合，患者耳部明顯牽拉變形。本研究采用顳淺筋膜入路徹底切除患者耳前瘺管，并采用同側(cè)耳后溝帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)區(qū)，以治療兒童難治性耳前瘺管，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月至2019年9月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的90例難治性耳前瘺管患兒，按照就診先后順序分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組男性20例，女性25例，年齡2～13歲，病程1個(gè)月至10年。對照組男性23例，女性22例；年齡1.5～14歲，病程1個(gè)月至12年。兩組患兒的年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡<14歲；診斷為難治性耳前瘺管；患兒同側(cè)耳后皮膚無感染可做貢皮皮瓣；無嚴(yán)重的心肺疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2.2 治療、隨診時(shí)間 治療時(shí)間：自患兒接受治療開始至手術(shù)后耳部傷口愈合達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)為止；隨診時(shí)間：術(shù)后1年。

1.2.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ期愈合：切口愈合良好，無感染及瘢痕；Ⅱ期愈合：切口愈合欠佳，切口有輕度感染或瘢痕形成。Ⅰ期愈合率=Ⅰ期愈合患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪1年無復(fù)發(fā)為完全治愈。

1.2.4 美觀評分標(biāo)準(zhǔn) 利用視覺模擬量表，由患兒同一家屬分別于術(shù)后第7天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年進(jìn)行打分，3次評分取平均值。不滿意：評分為1～3分；滿意：評分為4～6分；特別滿意：評分≥7分。滿意率=（滿意例數(shù)+特別滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患兒入院后充分講解治療方案，取得患兒家屬同意并簽署自愿同意書。首先積極給予耳前感染區(qū)外科換藥，待耳前感染區(qū)皮膚紅腫范圍縮小，術(shù)區(qū)能減張拉攏縫合后，再常規(guī)術(shù)式切除耳前瘺管，沿著瘺管壁走行方向分離，直到暴露各分支的末端，將其切除，術(shù)區(qū)予以減張拉攏縫合。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組 患兒入院后直接行顳淺筋膜入路耳前瘺管切除術(shù)，徹底切除瘺管，術(shù)式為：沿著患兒耳前瘺管周圍紅腫皮膚的外圍正常皮膚做大的梭形切口，以耳前瘺管感染灶周圍正常組織為外界，顳肌筋膜及腮腺包膜表面為底界，沿著感染灶周圍正常組織切開皮膚，使用電刀切開皮下直至顳淺筋膜（若紅腫范圍大，切口下方可達(dá)腮腺包膜表面），沿顳淺筋膜表面電刀凝切，從外圍逐漸向瘺管中心解剖，將所有分支包括在內(nèi)，仔細(xì)解剖至耳輪腳附近，改用眼科剪連同瘺管及瘺管附著處耳輪腳軟骨一并切除。碘伏浸泡傷口5 min后，切取同側(cè)耳后溝帶蒂皮瓣，大小約為耳前術(shù)區(qū)范圍的1.2倍。制作皮瓣時(shí)連同皮瓣皮下組織一并切取，皮瓣蒂在上方，將皮瓣向前牽拉，與耳前術(shù)區(qū)間斷縫合，完全封閉術(shù)腔，無須放置引流，耳后取皮瓣術(shù)區(qū)減張后直接間斷縫合（圖1～圖4），適度加壓包扎。兩組患兒均由同一名副主任醫(yī)師進(jìn)行換藥及手術(shù)。

圖1 患兒手術(shù)區(qū)域及耳后皮瓣位置

圖4 患兒術(shù)后愈合效果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2 患兒耳前瘺管及耳后皮瓣術(shù)區(qū)

圖3 患兒耳前、耳后術(shù)區(qū)縫合后效果

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的Ⅰ期愈合率比較

實(shí)驗(yàn)組患兒Ⅰ期愈合率高于對照組（χ2=4.543，P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒的Ⅰ期愈合率比較［例（%）］

2.2 兩組患兒的治療時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患兒的術(shù)前治療時(shí)間、術(shù)后治療時(shí)間、總治療時(shí)間均短于對照組（P均<0.05），見表2。

表2 兩組患兒的治療時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組患兒的治療時(shí)間比較（±s，d）

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2.3 兩組患兒的術(shù)區(qū)美觀評分及滿意率比較

實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)區(qū)美觀評分為（9.0±0.5）分，對照組為（8.5±0.5）分，兩組患者術(shù)區(qū)美觀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對所有患兒術(shù)后外觀滿意度進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組和對照組患兒術(shù)區(qū)美觀滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.133，P>0.05），見表3。

3 討論

耳前瘺管的管腔內(nèi)壁組織為復(fù)層鱗狀上皮組織，皮下有毛囊、汗腺及皮脂腺，可溢出多種黏稠分泌物，易造成局部感染[5]。局部組織反復(fù)感染形成炎癥病灶，導(dǎo)致瘺管堵塞粘連甚至閉鎖，難治性瘺管更是如此。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式常用的是管周分離法，即沿著瘺管壁走行方向分離，直到暴露各分支的末端，并將其切除。由于難治性瘺管反復(fù)感染導(dǎo)致局部瘢痕形成，瘺管內(nèi)有較多干酪樣物質(zhì)，管腔末端分支較細(xì)與周圍組織難以分辨，因此傳統(tǒng)術(shù)式可能殘留部分分支[6]。如果手術(shù)中殘留分支，則瘺管極易復(fù)發(fā)[7]，復(fù)發(fā)率為19%～40%[8-10]。本研究對實(shí)驗(yàn)組和對照組患兒均徹底切除瘺管，術(shù)后隨訪1年，兩組患兒均未復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患兒Ⅰ期愈合率低于實(shí)驗(yàn)組，考慮原因?yàn)椋簩φ战M患者采用傳統(tǒng)術(shù)式，將瘺管及周圍感染組織切除后，術(shù)區(qū)拉攏縫合。如果在手術(shù)中過度切除耳前組織，可能致拉攏縫合過程中耳廓變形嚴(yán)重?？紤]到患耳外觀問題，故在實(shí)施手術(shù)過程中切除范圍比較保守，確保瘺管切除后，瘺管周圍感染組織可能未完全切除，從而導(dǎo)致對照組患者Ⅰ期愈合率下降。

實(shí)驗(yàn)組患兒采用顳淺筋膜入路，手術(shù)范圍將耳前瘺管、瘺管周圍反復(fù)感染的炎癥組織一并切除。由于耳前瘺管為一盲管，可以有多個(gè)分支，但其分支多位于顳肌筋膜前，一般不穿透顳肌[11-12]。因此，手術(shù)范圍以耳前瘺管感染灶周圍正常組織為外界，顳肌筋膜及腮腺包膜表面為底界，沿著感染灶周圍正常組織切開皮膚皮下直至顳淺筋膜，從外圍逐漸向瘺管中心解剖，將所有分支包括在手術(shù)區(qū)域內(nèi)，并且切除部分瘺管附著處的耳輪腳軟骨，達(dá)到完全切除。切除徹底、干凈，術(shù)區(qū)呈無感染狀態(tài)，可提高患者Ⅰ期愈合率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)區(qū)美觀評分和滿意率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)椋菏紫龋狙芯考{入患兒均為難治性耳前瘺管，經(jīng)歷了反復(fù)感染和較長的換藥期，患兒及其家屬只要求切除干凈不再復(fù)發(fā)，對美觀要求不高；其次，經(jīng)過長期反復(fù)感染患兒耳前瘢痕明顯，無論采用哪種術(shù)式切除，均比術(shù)前美觀；最后，兒童面部塑形能力強(qiáng)，傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后耳前拉攏縫合變形經(jīng)過一段時(shí)間后已無明顯畸形。

實(shí)驗(yàn)組患兒總治療時(shí)間較對照組短，分析原因如下：1）本研究納入患兒均為難治性耳前瘺管，經(jīng)過常規(guī)換藥不能完全控制感染，對照組患兒入院后積極給予耳前感染區(qū)外科換藥，待耳前感染區(qū)皮膚紅腫范圍縮切除后能減張拉攏縫合后，才能行手術(shù)治療；而實(shí)驗(yàn)組患兒入院后直接行手術(shù)治療，術(shù)前治療時(shí)間較對照組縮短。2）傳統(tǒng)術(shù)式不能完全切除感染灶，對實(shí)驗(yàn)組患兒是將瘺管及耳前所有感染灶一并完整切除，因此術(shù)后治療時(shí)間也較對照組短。

綜上所述，顳淺筋膜入路手術(shù)聯(lián)合同側(cè)耳后溝帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)區(qū)治療兒童難治性耳前瘺管，療效確切，值得在臨床推廣。