李朋粉, 竇倩, 張丹, 項云改, 何敏, 郭沛沛, 張樂, 譚麗

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)部(河南鄭州 450000)

近年來我國生育政策調(diào)整，有生育需求的高齡女性數(shù)量大幅增加，女性生育力隨著年齡增長而降低，部分高齡女性不得不求助于輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology，ART)。35歲以后卵巢功能下降，周期取消率高、妊娠結(jié)局差，如何改善高齡卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)人群妊娠結(jié)局是生殖界亟待解決的難題和挑戰(zhàn)。既往關(guān)于高齡POR患者促排方案研究結(jié)論不一[1-5]，且大多參照博洛尼亞共識[6]，沒有區(qū)分患者間異質(zhì)性，臨床應(yīng)用上存在一定弊端。2016年針對POR患者個體化管理提出了POSEIDON分組標準[7]，結(jié)合年齡、卵巢功能、既往獲卵數(shù)，分組更細致，彌補了博洛尼亞共識不足，有利于幫助臨床醫(yī)生為各個群體制定更具針對性治療方案，目前已成為較為公認的POR人群分類標準。POSEIDON Ⅳ組是具有較低的促排卵前參數(shù)的高齡低反應(yīng)人群，整體預(yù)后差，是生殖界尚未攻克的難題[8]。目前關(guān)于此人群卵巢刺激方案研究甚少。本研究分析不同卵巢刺激方案在POSEIDON Ⅳ組人群的應(yīng)用，以期尋找更適合該人群的治療方案，縮短到達妊娠時間(time to pregnancy，TTP)，提高累積妊娠率，研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查通過(2021263)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年7月至2021年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)部行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕患者，妊娠隨訪至2022年2月，納入385個周期。

納入標準：(1)符合POSEIDON分組標準Ⅳ組：年齡>35歲，AFC<5，AMH<1.2 ng/mL。(2)卵巢刺激方案為黃體期長方案、拮抗劑方案、PPOS方案。

排除標準：(1)夫婦雙方任何一方染色體異常。(2)患有子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥者。(3)合并高泌乳素血癥或甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌疾病者。(4)截止本研究隨訪日仍未獲得臨床妊娠，且有冷凍胚胎者。

1.2 方法

1.2.1 卵巢刺激方案 A組(黃體期長方案，n=50)： 黃體中期給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRh-a，曲普瑞林，德國Ferring公司)0.05 mg/d，達降調(diào)標準促性腺激素(Gonadotropin，Gn，麗申寶，上海麗珠制藥公司)啟動，劑量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、AFC等制定，150～300 IU/d，依據(jù)卵泡大小、血激素水平調(diào)整劑量。目標卵泡達18 mm以上，HCG 8 000～10 000 IU扳機，36 h取卵。

B組(拮抗劑方案，n=153)：月經(jīng)第2天Gn(麗申寶)，啟動劑量根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、AFC等制定，150～300 IU/d，依據(jù)卵泡大小、血激素水平調(diào)整劑量。當卵泡直徑≥12 mm或雌激素>300 pg/mL或LH有上升趨勢及時添加拮抗劑(醋酸加尼瑞克注射液，歐加隆公司)0.25 mg/d。扳機時機同A組。

C組(PPOS方案，n=182)：月經(jīng)第2天黃體酮10 mg/d，聯(lián)合Gn(麗申寶)，啟動劑量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、AFC等制定，150～300 IU/d，依據(jù)卵泡大小、血激素水平調(diào)整劑量。目標卵泡達18 mm以上，給予GnRh-a 0.1 mg聯(lián)合HCG2000扳機，34 h取卵。

1.2.2 胚胎移植及臨床妊娠評估 A組、B組常規(guī)取卵后第3天進行鮮胚移植，有以下情況行全胚冷凍：(1)扳機日孕酮>1.5 ng/mL；(2)超聲提示宮腔積液或內(nèi)膜<6 mm；(3)個人因素如胚胎少要求累積胚胎等。C組全胚冷凍。凍融復(fù)蘇移植按本中心常規(guī)進行[9]。移植胚胎數(shù)均≤2個。胚胎移植后30 d彩超提示見孕囊者為臨床妊娠。

1.2.3 相關(guān)指標定義及計算方法 優(yōu)質(zhì)胚胎：2PN來源D2的4細胞/5細胞，D3的6細胞以上(包含6細胞)的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎+優(yōu)質(zhì)囊胚(3BB以上)；周期取消率=(提前排卵+未取到卵子周期+無可利用胚胎周期)/促排卵周期數(shù)×100%；未取到卵子率=未取到卵子周期/取卵周期數(shù)×100%；無可利用胚胎率=(未受精、未卵裂、未成熟卵、異常卵、異常受精、胚胎差不可移植或冷凍周期)/取卵周期數(shù)×100%；每取卵周期累積妊娠率=(新鮮+復(fù)蘇周期臨床妊娠周期數(shù))/取卵周期數(shù)×100%；達到妊娠時間：進入周期日(A組從降調(diào)開始，B、C組從Gn啟動開始)到移植14 d血HCG陽性天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 比較各組年齡、BMI、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)P、不孕年限，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般臨床資料比較 M(P25,P75)

2.2 各組卵巢刺激情況及實驗室指標比較 A組HCG日E2、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、MII數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可利用胚胎數(shù)顯著高于B組和C組(P<0.001)；三組HCG日LH水平有顯著差異，A組最低，C組次之，B組最高(P<0.001)，見表2。

表2 患者促排情況和實驗室指標比較 M(P25,P75)

2.3 各組臨床結(jié)局指標比較 3組間周期取消率、未取到卵子率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，A組周期取消率及未取出卵子率最低(P<0.05)。A組和B組行鮮胚移植，鮮胚臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。累積妊娠率A組顯著高于B組和C組(P<0.05)。A組和B組到達妊娠時間顯著早于C組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者臨床結(jié)局指標比較 %(例)

3 討論

獲卵數(shù)是評估一次促排效能的關(guān)鍵指標，一次促排只有獲得足夠多的卵子，才能獲得更多可利用胚胎，增加一次促排成功機會[10]。Garrido 等[11]研究指出，可移植胚胎數(shù)越多，累積分娩率越高。POSEIDON Ⅳ組是高齡卵巢低反應(yīng)人群，胚胎非整體率高，為了獲得一個整倍體胚胎，需要更多的卵母細胞數(shù)和胚胎數(shù)。2020年Delphi中國專家共識提出，POSEIDON Ⅳ組應(yīng)最大化單次促排周期獲卵數(shù)，獲得更多可利用胚胎[12]。但在促排過程中，該人群面臨卵巢反應(yīng)性差、獲卵率低率等風險。因此，選擇合適促排方案以最大化單次促排周期獲卵數(shù)對POSEIDON Ⅳ組至關(guān)重要。

有研究認為卵巢低反應(yīng)人群中，長方案獲卵數(shù)高于拮抗劑方案[1]，得益于長方案抑制早發(fā)LH峰，降低周期取消率，提高獲卵數(shù)，獲得更多的可利用胚胎[13]，而拮抗劑方案沒有經(jīng)過降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育同步性差，獲卵數(shù)少，可利用胚胎少[2]。而呂冬冬等[14]研究認為高齡患者拮抗劑與長方案獲卵數(shù)沒有差異。一項關(guān)于卵巢低反應(yīng)促排效果Meta分析顯示，PPOS方案成熟卵數(shù)，可利用胚胎數(shù)等優(yōu)于其他傳統(tǒng)刺激方案(如拮抗劑方案)，是低反應(yīng)人群的有效選擇[3]。本研究僅針對POSEIDON Ⅳ組人群，結(jié)果表明：與拮抗劑和PPOS方案相比，黃體期長方案可獲得更多卵子數(shù)、MII數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及可利用胚胎數(shù)(P<0.001)，從最大化單次促排卵周期獲卵數(shù)上，黃體期長方案對于POSEIDON Ⅳ組人群有一定優(yōu)勢。

另外，POSEIDON Ⅳ組人群促排易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，周期取消率高，需增加新的促排周期，延長到達妊娠時間，增加患者心理壓力和經(jīng)濟負擔，且隨著治療周期延長，該人群卵巢功能可能會進一步下降，增加后續(xù)治療困難性。因此，對于POSEIDON Ⅳ組在促排方案選擇上，不僅需增加單次周期獲卵數(shù)，提高累積妊娠率，也應(yīng)減少周期取消率，縮短到達妊娠時間。

目前關(guān)于采用何種卵巢刺激方案有效抑制早發(fā)LH峰，降低周期取消率、縮短到達妊娠時間結(jié)論不一。有研究報道拮抗劑和長方案抑制LH水平及周期取消率無差異[15-16]。而陳雅婕等[17]研究表明PPOS比拮抗劑方案能更好地降低早發(fā)LH峰發(fā)生率。考慮黃體期長方案有垂體過度抑制可能，避免患者因此取消促排周期，本中心對POSEIDON Ⅳ組采用黃體期長方案者，降調(diào)劑量為0.05mg/d。結(jié)果顯示：在抑制早發(fā)LH峰上，黃體期長方案效果最佳，周期取消率最低；PPOS方案優(yōu)于拮抗劑方案(P<0.05)，這可能與內(nèi)源性雌激素誘導(dǎo)的GnRH釋放功能仍存在，即使拮抗劑競爭阻斷GnRH受體，仍有小部分拮抗劑周期無法控制LH水平升高有關(guān)[18]。在比較不同促排方案到達妊娠時間上，有研究[15]提出POSEIDON Ⅳ組人群采用拮抗劑和長方案累積分娩率、達到活產(chǎn)時間無差異。而Jing等[19]提出長方案累積妊娠率高于拮抗劑方案。林琳等[5]認為與微刺激和PPOS方案相比，拮抗劑到達妊娠時間最短。本研究結(jié)果與之相似：PPOS方案無法進行鮮胚移植，延長到達妊娠時間，在POSEIDON Ⅳ組人群，黃體期長方案和拮抗劑方案到達妊娠時間均顯著早于PPOS方案(P<0.05)。因此，從降低周期取消率，縮短到達妊娠時間上考慮，黃體期長方案對于POSEIDON Ⅳ組人群具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，對于POSEIDON Ⅳ組人群，從增加獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、提高累積妊娠率、降低周期取消率上，黃體期長方案不失為一種合適促排方案，可縮短到達妊娠時間。但本研究是單中心回顧性分析，針對該人群樣本量有限，拮抗劑方案也在不斷學(xué)習(xí)和積累，臨床結(jié)局可能會受影響，研究結(jié)論可能會出現(xiàn)偏倚，有待后續(xù)多中心、大樣本探究。另外，臨床工作中，臨床醫(yī)師也應(yīng)針對患者個體差異制定個體化治療方案，比如合并巨大子宮腺肌癥、嚴重宮腔粘連POSEIDON Ⅳ組患者，不適合進行新鮮周期移植，臨床醫(yī)師應(yīng)傾向于采用PPOS方案，累積胚胎后，再選擇合適的復(fù)蘇移植方案進行移植，有利于提高妊娠率。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在相關(guān)利益沖突。

作者貢獻說明：李朋粉，設(shè)計實施實驗、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；竇倩，分析數(shù)據(jù)，對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱；張丹，對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱；項云改、何敏、郭沛沛，分析數(shù)據(jù)；張樂，設(shè)計實驗；譚麗，對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)論文。