張佳樂，周 霞，劉建憲，錢 前，王 芹，王振松

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001

閾下抑郁（subthreshold depression，SD）是一種具有抑郁臨床表現(xiàn)的心理亞健康狀態(tài)［1］，也是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一。目前有關(guān)中風(fēng)后閾下抑郁的發(fā)病率暫無確切數(shù)據(jù)，1項針對腦卒中幸存者的橫斷面研究顯示，近一半（44.6%）的腦卒中患者被發(fā)現(xiàn)合并有抑郁障礙［2］。有研究顯示，閾下抑郁進(jìn)展為臨床抑郁癥的概率是正常人群的2倍［3］，老年人閾下抑郁發(fā)病率為12.95%［4］，中風(fēng)后閾下抑郁發(fā)病率更高［5］。研究顯示，中風(fēng)后殘疾與抑郁密切相關(guān)［6］，抑郁可獨(dú)立增加腦卒中后3個月和12個月殘疾水平［7］，也是死亡的獨(dú)立危險因素，還可增加神經(jīng)血管病復(fù)發(fā)的風(fēng)險［8］。如果不及時進(jìn)行干預(yù)，有可能進(jìn)展為中風(fēng)后抑郁（post-stroke depression，PSD）。近年來，PSD發(fā)病率呈線性上升趨勢，中風(fēng)后前6個月發(fā)病率達(dá)到高峰［9-10］，嚴(yán)重降低患者康復(fù)興趣。目前臨床對中風(fēng)后閾下抑郁認(rèn)識不足，多參照中風(fēng)后抑郁進(jìn)行治療，主要治療方法包括西醫(yī)藥物干預(yù)、心理治療和中醫(yī)治療等。但閾下抑郁為抑郁前期，按中風(fēng)后抑郁進(jìn)行診治不甚恰當(dāng)。

五行音樂結(jié)合頭針治療中風(fēng)后抑郁具有較好療效［11］。課題組在前期研究基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)五音療法理論，辨證選用五行音樂的調(diào)式，結(jié)合現(xiàn)代催眠程式，引導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動想象，創(chuàng)新形成“五音具象催眠技術(shù)”。課題組前期研究應(yīng)用商調(diào)和羽調(diào)為主的“五音具象催眠技術(shù)”治療新型冠狀病毒肺炎密切接觸者隔離期間焦慮抑郁情緒，效果顯著［12］。本研究采用五音具象催眠技術(shù)治療中風(fēng)后閾下抑郁患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］和《中國腦出血診治指南（2019）》［14］有關(guān)腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；閾下抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》［15］（Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders 3，CCMD-3）有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)中風(fēng)和郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［16-17］。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 流調(diào)中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）評分≥16分，且漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評分7～14分；② 病程＞2周；③ 年齡40～75歲；④ 病情穩(wěn)定，意識清楚；⑤ 患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 生命體征不穩(wěn)或有嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病；② 伴聽力、失語、認(rèn)知功能障礙；③ 合并有其他精神障礙或心理障礙。

1.1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；② 治療過程中再次中風(fēng)；③ 抑郁加重，需服用抗抑郁藥或接受?？浦委煟虎?未完成治療周期退出臨床試驗。

1.2 一般資料

本研究以HAMD-17評分差值作為主要結(jié)局指標(biāo)。由預(yù)試驗數(shù)據(jù)可知“五音具象催眠技術(shù)”治療中風(fēng)后閾下抑郁患者σ為4.98，δ為4.03，取雙側(cè)檢驗α＝0.05，β＝0.10，參照《循證中醫(yī)藥臨床研究方法》［18］樣本含量估算公式：n＝2［（uα＋uβ）2σ2］/δ2，計算得每組最低樣本量32例，考慮20%的失訪率，即每組39例。

選擇2020年10月—2022年3月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的中風(fēng)后閾下抑郁患者78例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組39例。在研究過程中，對照組有3例中止或脫落，其中1例肺部感染，2例轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復(fù)未完成治療周期；觀察組1例提前出院退出治療。最終對照組納入36例，觀察組納入38例。2組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)過山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2022-035）。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1常規(guī)治療 2組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［13］和《中國腦出血診治指南（2019）》［14］中二級預(yù)防進(jìn)行常規(guī)藥物和康復(fù)治療。

2.1.2對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組參照《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》［19］由未經(jīng)心理專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在查房或康復(fù)治療時采用一對一面談的方式給予個體化的情感支持，30 min/次，1次/d，6次/周，共持續(xù)治療4周。主要包括：① 主動與患者溝通，關(guān)注患者情緒變化，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其抑郁情緒的可能因素，通過鼓勵、開導(dǎo)、聆聽等方式，減輕其心理負(fù)擔(dān)。② 詳細(xì)地解釋疾病病情及相關(guān)的專業(yè)知識，消除患者對疾病的恐懼與焦慮，提高治病信心，積極配合治療。③ 指導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移到某處或某種動作，進(jìn)行腹式呼吸，感受一呼一吸，帶動患者注意力分散，減輕不良情緒。

2.1.3觀察組 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行“五音具象催眠技術(shù)”治療。30 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。具體如下：

2.1.3.1治療準(zhǔn)備 由專業(yè)心理技術(shù)人員錄制角調(diào)音樂背景中的催眠放松及動作引導(dǎo)語，由培訓(xùn)合格的治療師進(jìn)行播放并實(shí)施治療。首次治療前，由治療師向患者介紹“五音具象催眠技術(shù)”的作用原理，以取得患者的配合。每次治療前，治療師與患者同時練習(xí)“三調(diào)放松”功（調(diào)身：調(diào)整姿勢到感覺適宜；調(diào)息：調(diào)整呼吸至平穩(wěn)沉靜；調(diào)心：在呼氣的同時把腦海的雜念呼出體外），以進(jìn)入治療狀態(tài)［20］。

2.1.3.2建立具象思維 打開播放器，微合雙眼，聆聽預(yù)錄制角調(diào)背景下的五音具象催眠音頻，音量控制在40 dB左右。治療師引導(dǎo)患者放松，跟隨五音催眠音頻和動作引導(dǎo)語進(jìn)行訓(xùn)練，開放各感觀通道（包括視覺、嗅覺、觸覺、聽覺、情緒感受等），建立具象思維，進(jìn)入催眠放松情境。

2.1.3.3實(shí)施運(yùn)動具象 在音樂情境中治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動想象訓(xùn)練。① 上肢想象“摘蘋果”動作：首先，請患者回憶以前做這個動作的感受，腦海里浮現(xiàn)此場景；然后，將注意力聚焦到健側(cè)肢體，將“摘蘋果”動作細(xì)分到每一個微小步驟，如感受手臂越來越輕，仿佛浮了起來。當(dāng)其食指出現(xiàn)微微上抬動作，提示達(dá)標(biāo)，再將具象動作聚焦到患側(cè)。② 下肢想象散步行為：首先，請患者回憶以前散步的動作，腦海浮現(xiàn)散步的場景，將注意力聚焦到健側(cè)下肢，細(xì)分散步的每一步動作，感受下肢越來越輕，慢慢向前邁一小步；然后，患者站穩(wěn)，當(dāng)健側(cè)下肢出現(xiàn)微微上抬動作，意為達(dá)標(biāo)，再將注意力聚焦到患側(cè)下肢。完成“摘蘋果”動作后，采用“聞”“吃”等具象體驗激發(fā)喜悅；“散步”行為完成后，通過分享沿途見聞激發(fā)愉悅心境。記住這種感覺后以倒數(shù)5個數(shù)的形式喚回。

2.2 觀察指標(biāo)

于治療前及治療4周后，由同1名不知曉研究分組情況的小組成員進(jìn)行以下指標(biāo)評估。

2.2.1抑郁心境狀態(tài) 采用HAMD-17、CES-D評估患者抑郁狀態(tài)。① HAMD-17共17項內(nèi)容，每項采用5級評分法，0～4分，分別表示無癥狀、輕度、中度、重度、極重度。得分越高，表示患者抑郁心境越嚴(yán)重。② CES-D共20項內(nèi)容，填表前向患者逐條解釋條目內(nèi)容，患者充分理解后自行按照“過去1周”出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀進(jìn)行填寫，以0～3分表示癥狀不足1 d、1～2 d、3～4 d、5～7 d。得分越高，表示患者抑郁心境越嚴(yán)重。

2.2.2軀體運(yùn)動功能 采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評估患者運(yùn)動功能。FMA包括50個條目，上肢33項，下肢17項，每個條目0～2分，分值100分。得分越高，表示患者運(yùn)動能力越強(qiáng)。

2.2.3日常生活活動能力 采用改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評估患者日常生活活動能力。MBI包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10項內(nèi)容，總分100分。得分越高，表示患者日常生活活動能力越強(qiáng)。

2.2.4低頻振幅信號 觀察組采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1選取19例患者，分別于治療前后采用Magnetom Skyra 3.0超導(dǎo)MRI（德國西門子公司）進(jìn)行靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）檢查，以精確查找激活區(qū)域?qū)?yīng)的腦功能區(qū)。具體方法如下：

2.2.4.1檢查方法 受試者處仰臥位，佩戴耳塞及頭墊固定，要求清醒但不進(jìn)行任何主動思維活動，保持靜息狀態(tài)。采集血氧水平依賴（blood oxygen level dependent，BOLD）序列圖像。BOLD靜息態(tài)序列圖像：重復(fù)時間（time of repetition，TR）/回波時間（time of echo，TE）設(shè)置為1 500 ms/30 ms，翻轉(zhuǎn)角70°激勵次數(shù)1，矩陣64×64，層厚3 mm，無間隔，掃描層數(shù)50，掃描200個時間點(diǎn)。

2.2.4.2磁共振數(shù)據(jù)預(yù)處理 使用Matlab平臺DPARSF V 5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，去除前10個時間點(diǎn)采集的圖像。對剩余時間點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行時間層校正、頭動校正，將頭動剔除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為平移＜2 mm，旋轉(zhuǎn)角＜2°；配準(zhǔn)到體素大小3 mm×3 mm ×3 mm標(biāo)準(zhǔn)空間；采用線性回歸方法去除線性漂移、帶通濾波、空間平滑后，提取低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）信號進(jìn)行分析。

2.2.4.3磁共振數(shù)據(jù)分析 采用REST V 1.8軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析過程中均加入灰質(zhì)模板，去除白質(zhì)、腦脊液，并以年齡、性別作為協(xié)變量，計算出每個像素與其鄰近體素的時間一致性。數(shù)據(jù)經(jīng)AlphaSim校正，邊連接半徑rmm＝5，平滑核4 mm，得到P＜0.05且Cluster團(tuán)塊＞85的腦區(qū)，最后將有統(tǒng)計學(xué)意義的腦區(qū)配準(zhǔn)加拿大蒙特利爾神經(jīng)研究所（Montreal neurological institute，MNI）腦模板標(biāo)示，紅色表示激活區(qū)域，藍(lán)色代表抑制區(qū)域；再將MNI坐標(biāo)腦模板轉(zhuǎn)化為Talairach坐標(biāo)腦模板，以精確查找激活區(qū)域?qū)?yīng)的腦功能區(qū)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布者，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后HAMD-17、CES-D評分比較

與治療前比較，2組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯降低（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后HAMD-17、CES-D評分比較［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ 分Table 2 Comparison of HAMD-17，CES-D scores before and after treatment between two groups ［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ Scores

3.2 2組治療前后FMA、MBI評分比較

與治療前比較，2組治療后FMA、MBI評分均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評分均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后FMA、MBI評分比較［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ 分Table 3 Comparison of FMA，MBI scores before and after treatment between two groups［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ Scores

3.3 觀察組rs-fMRI ALFF結(jié)果分析

觀察組19例患者分別于治療前后進(jìn)行磁共振檢查，其中2例因不耐受幽閉環(huán)境、2例因頭部血管支架植入未接受檢查，3例因檢查時頭動過大導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整剔除，最終觀察組12例完成檢查，數(shù)據(jù)完整，納入分析。治療結(jié)束后，觀察組治療前后ALFF有變化的腦區(qū)部位情況見圖1、圖2、表4。

表4 觀察組治療前后ALFF有變化的腦區(qū)Table 4 Brain regions with changes in ALFF before and after treatment in the observation group

圖1 觀察組治療前后ALFF有變化的二維腦區(qū)圖Figure 1 Two-dimensional brain area map of ALFF before and after treatment in the observation group

圖2 觀察組治療前后ALFF有變化的三維腦區(qū)圖Figure 2 Three-dimensional brain area map of ALFF before and after treatment in the observation group

4 討 論

4.1 五音具象催眠技術(shù)可改善中風(fēng)后閾下抑郁患者的抑郁心境

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯低于對照組，這提示五音具象催眠技術(shù)可明顯改善中風(fēng)后閾下抑郁患者的抑郁心境。這可能與以下因素有關(guān)：① 中風(fēng)患者卒然發(fā)病，偏身不利，言蹇語塞等引發(fā)的“無用感”容易導(dǎo)致其肝氣郁滯。本研究選取五行音樂中的“角調(diào)”對中風(fēng)后閾下抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，角調(diào)入肝，為春音，屬木，主生，好似萬物萌生，善消憂郁，對于抑郁和焦慮等有顯著療效［21］。② 患者在聆聽五行音樂時，角調(diào)音樂的頻率、音調(diào)、節(jié)奏以及聲波的振動，可引起其組織器官共振，影響患者的臟腑氣血，患者也會產(chǎn)生舒適感［22］。③ 五音具象催眠技術(shù)融合中醫(yī)具象思維，即面對一個事物時，啟動多重感知覺，將抽象的事物深度想象，腦海浮現(xiàn)熟悉的動作運(yùn)動，促進(jìn)中樞及外周腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復(fù)而改善心理情緒［23］。

4.2 五音具象催眠技術(shù)可改善中風(fēng)后閾下抑郁患者軀體運(yùn)動功能及日常生活活動能力

與治療前比較，2組治療后FMA、MBI評分明顯升高；與對照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評分均明顯更高，這提示五音具象催眠技術(shù)可改善中風(fēng)后閾下抑郁患者軀體運(yùn)動功能和日常生活活動能力。這可能與以下因素有關(guān)：① 在五音具象催眠技術(shù)治療過程中，患者進(jìn)入音樂的意境，深度想象，聯(lián)想其曾經(jīng)熟悉的動作，逐漸形成聽覺、視覺與動覺的“聯(lián)覺能力”，產(chǎn)生神經(jīng)沖動支配骨骼肌，初期產(chǎn)生難以察覺的身體運(yùn)動，后期可誘發(fā)細(xì)微動作，促進(jìn)主動運(yùn)動及分離運(yùn)動產(chǎn)生。這與研究發(fā)現(xiàn)主動性音樂療法聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中后患手精細(xì)運(yùn)動的速度、協(xié)調(diào)性的結(jié)果相似［24-25］。② 經(jīng)五音具象催眠技術(shù)治療后，中風(fēng)后閾下抑郁患者負(fù)性情緒明顯改善，患者身心放松，積極心態(tài)有助于提高患者治療的依從性和運(yùn)動興趣，增強(qiáng)康復(fù)主動性，提高中風(fēng)后閾下抑郁患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力。

4.3 五音具象催眠技術(shù)改善中風(fēng)后閾下抑郁可能與枕葉視皮質(zhì)、扣帶回后部、皮質(zhì)區(qū)激活有關(guān)

本研究結(jié)果顯示，觀察組左側(cè)枕葉視皮質(zhì)區(qū)（Brodman分區(qū)18）、扣帶回后部（Brodman分區(qū)30）、皮質(zhì)區(qū)（Brodman分區(qū)31）處于激活狀態(tài)。這提示五音具象催眠技術(shù)改善中風(fēng)后閾下抑郁可能與枕葉視皮質(zhì)、扣帶回后部、皮質(zhì)區(qū)激活有關(guān)。這可能與以下因素有關(guān)：① 中風(fēng)后閾下抑郁患者常出現(xiàn)舌回異常激活，視覺網(wǎng)絡(luò)發(fā)生改變［26］，當(dāng)視覺聯(lián)合皮質(zhì)出現(xiàn)局部病變時，患者會出現(xiàn)視空間能力、記憶力缺陷［27］。在五音具象催眠技術(shù)治療過程中，患者聆聽角調(diào)音樂，通過具象思維進(jìn)入催眠狀態(tài)，發(fā)揮深度想象功能，激活音樂心理“聯(lián)覺效應(yīng)”，細(xì)致想象規(guī)定的動作，使大腦浮現(xiàn)出栩栩如生的畫面，達(dá)到身臨其境感，這種深度想象（具象）不僅可激活視皮質(zhì)等腦區(qū)，還可誘發(fā)神經(jīng)沖動，尤其是對運(yùn)動細(xì)節(jié)的經(jīng)驗獲取可誘發(fā)運(yùn)動覺，調(diào)動肌肉記憶，形成神經(jīng)沖動，促進(jìn)主動運(yùn)動。② 聆聽音樂時，積極的聽覺情緒會誘發(fā)跨通道作用，患者在未知刺激的知覺任務(wù)中更容易誘發(fā)積極情緒［28］，通過聽覺、視覺與運(yùn)動覺的聯(lián)覺能力激活積極情緒感受，形成正反饋，從而改善抑郁心境。

5 小 結(jié)

五音具象催眠技術(shù)可改善中風(fēng)后閾下抑郁患者抑郁心境、軀體運(yùn)動功能和日常生活活動能力，值得臨床推廣。但本研究仍存在一些不足之處，如觀察時間較短，未進(jìn)行隨訪，只分析了觀察組干預(yù)前后不同腦區(qū)激活的變化情況等。下一步研究將開展多中心、大樣本、不同人群的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步為五音具象催眠技術(shù)治療中風(fēng)后閾下抑郁患者提供依據(jù)。