陳振華，鄭其開，陳水金，林志剛*

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；

2 福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003

慢性非特異性下腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）是一類以下背、腰骶和臀部疼痛不適為主要癥狀，癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)無直接關(guān)聯(lián)性的綜合征［1］。隨著工作節(jié)奏加快，久坐久站等不良姿勢(shì)長(zhǎng)期存在，CNLBP發(fā)病率升高，且容易反復(fù)，給CNLBP患者的日常工作和生活帶來嚴(yán)重困擾。腰椎穩(wěn)定性主要靠腹部和腰背部的肌肉韌帶來維持，腰腹部核心肌肉力量減弱，腰椎穩(wěn)定性下降，是CNLBP發(fā)病的關(guān)鍵因素。人體運(yùn)動(dòng)時(shí)候，脊柱和肌肉通過中樞神經(jīng)和感覺神經(jīng)系統(tǒng)建立反饋模式，肌肉為運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力，對(duì)脊柱的功能有重要維持穩(wěn)定作用［2］，即“核心穩(wěn)定”模式。“核心穩(wěn)定”是人體靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下保持自身穩(wěn)定的基礎(chǔ)，當(dāng)核心失穩(wěn)，人體對(duì)力量的控制就失去平衡，對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)感知及控制能力下降［3-4］。在這種情況下，不但容易發(fā)生CNLBP等相關(guān)的肌肉骨骼疾病，四肢關(guān)節(jié)也容易發(fā)生損傷。因此，增強(qiáng)腰腹部肌肉力量，提高核心穩(wěn)定性在治療脊柱以及骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中越來越受到重視，也是臨床治療CNLBP的重點(diǎn)［5-7］。

目前臨床上常采用針灸推拿、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和中西藥內(nèi)服、外敷等方法治療CNLBP［8-9］，涉及方法繁多且臨床效果不一，在提高核心穩(wěn)定性方面效果不夠理想。如推拿治療雖然直接作用于腰部肌肉，但屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其對(duì)肌力的提升效果有限［10］；而功法訓(xùn)練雖屬于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但其對(duì)腰腹部肌肉的針對(duì)性不強(qiáng)［11］。前期研究發(fā)現(xiàn)，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（sling exercise training，SET）可以針對(duì)性地提升CNLBP患者腰腹部肌肉力量，提高核心穩(wěn)定性。本研究采用懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療CNLBP患者，并將其與臨床常用的CNLBP治療方法（推拿治療和功法鍛煉）進(jìn)行對(duì)比，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《下腰痛診斷和治療臨床實(shí)踐指南》［12］有關(guān)下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體包括：① 反復(fù)的腰部或/及腰骶部疼痛病史；② 病程≥3個(gè)月；③ X線和/或CT、MRI等未見明顯異常。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡16～60歲；② 性別不限；③ 可配合完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)估；④ 患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。ㄈ绺腥?、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、椎管狹窄等）引起非特異性下腰痛；② 合并脊髓損傷或嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等疾病。

1.1.4中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 患者依從性差，無法配合完成治療；② 擅自接受其他治療或服用其他藥物；③ 患者病情加重不適合繼續(xù)本方案治療；④ 因各種原因患者提出中斷治療。

1.2 一般資料

選擇2019年12月—2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診部治療的CNLBP患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)推拿組、功法訓(xùn)練組和懸吊運(yùn)動(dòng)組，每組30例。3組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)號(hào)：2020KY-023-02）。

表1 3組一般資料比較（xˉ±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （xˉ±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1常規(guī)推拿組 參照普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》［13］中腰部相關(guān)疾病的常規(guī)推拿手法進(jìn)行治療。具體方法如下：① 患者取仰臥位，治療師以輕柔的掌揉法放松腹部腹直肌，點(diǎn)按髂腰肌，時(shí)間為5 min/次；② 患者取俯臥位，治療師通過?法、按揉法等松解類手法施術(shù)于患者腰部豎脊肌及臀部、下肢后側(cè)，時(shí)間為5 min/次；③ 以彈撥手法施術(shù)于患側(cè)的腰部相關(guān)肌肉，點(diǎn)按痛點(diǎn)（阿是穴、夾脊穴等），時(shí)間為5 min/次；④ 以擦法、拍打法結(jié)束治療。

2.1.2功法訓(xùn)練組 參照普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》［13］中推拿功法進(jìn)行治療。采用易筋經(jīng)餓虎撲食勢(shì)動(dòng)作，具體如下：右腳向右跨一大步，屈右膝下蹲，呈右弓左仆腿勢(shì)；上體前傾，雙手撐地，頭微抬起，目注前下方。吸氣時(shí)，同時(shí)兩臂伸直，上體抬高并盡量前探，重心前移；呼氣時(shí)，同時(shí)屈肘，胸部下落，上體后收，重心后移，蓄勢(shì)待發(fā)。如此反復(fù)，隨呼吸而兩臂屈伸，上體起伏，前探后收，如猛虎撲食。訓(xùn)練5～10次后，換左弓右仆腳勢(shì)進(jìn)行，動(dòng)作如前，訓(xùn)練5～10次。

2.1.3懸吊運(yùn)動(dòng)組 參照SET系統(tǒng)（挪威Redcord公司，型號(hào)：Redcord?專家型）說明書進(jìn)行俯臥搭橋訓(xùn)練。具體步驟如下：① 患者俯臥位，屈肘前臂支撐；② 在腹部下放氣墊避免腰椎的過度前凸；③ 使用彈性繩寬帶置于腹部；④ 使用非彈性繩窄帶置于一側(cè)大腿遠(yuǎn)端，支點(diǎn)高度與肩部保持水平；⑤ 弱鏈接測(cè)試，患者雙上臂需垂直于床面，骨盆能夠保持在水平面上，脊柱保持在正常的生理曲度范圍內(nèi)，身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)或者側(cè)屈。通過此測(cè)試找出弱鏈接，強(qiáng)化訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，如果患者以這個(gè)開始體位無法完成動(dòng)作或誘發(fā)疼痛，可降低難度或增加助力。

以上3組治療時(shí)間均為15 min/次，1次/d，共治療10 d。3組患者均在專業(yè)康復(fù)治療師操作或指導(dǎo)下完成相應(yīng)治療。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療10 d后，由不參與治療的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。對(duì)評(píng)估者實(shí)施盲法，評(píng)估前按照相關(guān)規(guī)范對(duì)評(píng)估者進(jìn)行評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估工具使用的統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)行評(píng)估。

2.2.1腰肌等長(zhǎng)收縮最大屈伸肌力檢測(cè) 使用脊柱測(cè)試評(píng)價(jià)訓(xùn)練系統(tǒng)（德國(guó)Proxomed公司，型號(hào)：Tergumed 710）檢測(cè)腰部前屈及后伸時(shí)的最大肌力（等長(zhǎng)收縮）。

2.2.2腹橫肌、多裂肌肌肉激活水平檢測(cè) 采用表面肌電圖（加拿大Thought公司，型號(hào)：060525001 Myotrac3）檢測(cè)患者從坐位到站立位過程中腹橫肌、多裂肌的肌肉激活水平，選取均方根值（root mean square，RMS）表示肌肉激活水平。肌電圖具體貼放步驟為：將A、B通道的電極片分別貼放于左、右側(cè)腹橫?。那吧霞瑑?nèi)側(cè)1 cm），將C、D通道的電極片分別貼放于左、右側(cè)雙側(cè)多裂?。ǖ?腰椎至第1骶椎棘突旁開2 cm）［14］。每個(gè)電極片放置與肌束纖維方向平行。坐站動(dòng)作重復(fù)3次，每次間隔休息2 min，取其平均值進(jìn)行分析。

2.2.3腰部功能評(píng)定 采用Roland-Morris功能障礙量表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)定患者腰部功能。其中RMDQ主要評(píng)價(jià)腰痛患者行走、站立、彎腰、穿衣、臥床、睡眠、生活自理以及日常活動(dòng)等方面功能，得分越低表示功能障礙越輕［15］。ODI主要評(píng)價(jià)患者疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力、提重物能力、日?；顒?dòng)（行、走、站、坐）、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)等方面完成能力，得分越低表示功能障礙越輕［16］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，且滿足方差齊性條件，數(shù)據(jù)以（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后腰肌等長(zhǎng)收縮最大屈伸肌力比較

與治療前比較，3組治療后腰肌等長(zhǎng)收縮時(shí)最大前屈力、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓(xùn)練組及懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后最大前屈、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與功法訓(xùn)練組比較，懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后最大前屈、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后腰肌等長(zhǎng)收縮最大屈伸肌力比較（xˉ±s） NTable 2 Comparison of maximum flexion and extension force of psoas muscle isometric contraction in three groups before and after treatment （xˉ±s） N

3.2 3組治療前后腹橫肌、多裂肌RMS值比較

與治療前比較，3組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓(xùn)練組及懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與功法訓(xùn)練組比較，懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值比較（xˉ±s） μVTable 3 Comparison of RMS values of transversus abdominis muscle and multifidus in three groups before and after treatment （xˉ±s） μV

3.3 3組治療前后RMDQ、ODI評(píng)分比較

與治療前比較，3組治療后RMDQ評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓(xùn)練組及懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后RMDQ和ODI評(píng)分均更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與功法訓(xùn)練組比較，懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后RMDQ和ODI評(píng)分均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組治療前后RMDQ、ODI評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 4 Comparison of RMDQ and ODI scores in three groups before and after treatment （xˉ±s） Scores

4 討 論

4.1 SET可以有效改善CNLBP患者腰部功能

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后RMDQ和ODI評(píng)分均明顯降低；與常規(guī)推拿組、功法訓(xùn)練組比較，懸吊運(yùn)動(dòng)組治療后RMDQ和ODI評(píng)分均明顯更低。這提示，SET訓(xùn)練可以有效改善CNLBP患者腰部功能。這可能與以下因素有關(guān)：① 推拿療法可以解除CNLBP患者腰腹部肌肉的僵硬痙攣狀態(tài)，提高局部的痛閾，從而暫時(shí)性地改善疼痛狀態(tài)，改善腰部功能和日常生活活動(dòng)能力［10］。但推拿治療不能改變患者的運(yùn)動(dòng)模式，療效不能持久，容易復(fù)發(fā)。② 易筋經(jīng)作為中國(guó)傳統(tǒng)的健身功法之一，其鍛煉要求“守神、意到、形到”以達(dá)到“以形引氣”“伸筋拔骨”的作用。通過練習(xí)易筋經(jīng)，緊張的筋肉逐漸舒展開，局部氣血通暢，從而減輕CNLBP患者疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，改善腰部功能和日常生活活動(dòng)能力。但其缺乏對(duì)腰部肌肉的針對(duì)性訓(xùn)練，起效較慢［11］。③ SET先通過評(píng)估找出是由哪個(gè)“弱鏈接”引起疼痛，接著針對(duì)“弱鏈接”主動(dòng)地進(jìn)行相關(guān)肌肉鏈激活訓(xùn)練，達(dá)到精準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練的目的。治療師可以通過口令、手法有效地指導(dǎo)患者快速找到需要進(jìn)行針對(duì)性鍛煉的部位，感受正確的發(fā)力方式，快速建立新的神經(jīng)-肌肉控制模式，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果［17］。通過SET訓(xùn)練，CNLBP患者核心穩(wěn)定性提高，相關(guān)癥狀也得到緩解。這與以往的研究表明SET可以激活核心肌群，改善肌肉緊張，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高神經(jīng)對(duì)肌肉控制能力的結(jié)論相似［18-19］。

4.2 SET可以提高CNLBP患者腰腹部肌力

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后腰肌等長(zhǎng)收縮時(shí)最大前屈、后伸肌力和兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯升高；與常規(guī)推拿組、功法訓(xùn)練組比較，懸吊運(yùn)動(dòng)組腰肌等長(zhǎng)收縮時(shí)最大前屈、后伸肌力和兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，這提示懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效改善CNLBP患者腰腹部肌力。這可能與以下因素有關(guān)：① 推拿是一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以治療者為核心，主要以被動(dòng)降低患者肌張力為主，對(duì)肌肉力量增強(qiáng)的效果較為緩慢［10］。② “餓虎撲食勢(shì)”是易筋經(jīng)功法中能夠有效提高腰腹部肌肉力量的動(dòng)作之一［11］，該動(dòng)作能使身體脊柱都參與運(yùn)動(dòng)，通過脊柱一節(jié)一節(jié)地往返推進(jìn)，能夠鍛煉腰腹部肌肉的力量，對(duì)CNLBP患者起到一定治療的效果。但其無法有針對(duì)性地對(duì)腹橫肌等肌肉進(jìn)行訓(xùn)練。③ 腰腹部肌力作為人體核心力量的重要部分，當(dāng)腰部的不良姿勢(shì)使腹橫肌力量發(fā)生改變時(shí)，也會(huì)影響脊柱旁多裂肌的力量分布，從而影響人體核心的力量平衡。俯臥搭橋懸吊訓(xùn)練主要鍛煉患者的腰腹部肌群，尤其對(duì)以腹橫肌為主的腹部肌群鍛煉效果較強(qiáng)［20］。腹橫肌作為腹部最深層的肌肉，在腰椎發(fā)力的瞬間就已經(jīng)開始發(fā)揮作用，懸吊訓(xùn)練中當(dāng)患者處于水平姿態(tài)時(shí)，可以產(chǎn)生垂直方向的振動(dòng)，進(jìn)而引起骨骼肌纖維長(zhǎng)度短而快速的變化，增加腰背部和腹部核心肌群肌梭的反射性活動(dòng)，同時(shí)形成大腦運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性升高，通過Ⅰa型感覺神經(jīng)纖維迅速傳入脊髓的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，再傳至骨骼肌纖維，激活潛在的運(yùn)動(dòng)單位，募集更多運(yùn)動(dòng)單位參與肌肉收縮［21-22］，提高肌肉間協(xié)調(diào)能力與肌肉功能，從而提升患者的動(dòng)作表現(xiàn)能力。當(dāng)腹橫肌力量增強(qiáng)時(shí)，人體對(duì)“骨盆-脊柱”的控制加強(qiáng)，同時(shí)也能重新募集多裂肌的力量，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性［20，23］，緩解腰背部肌肉群的緊張狀態(tài)，減輕腰部疼痛，改善腰部功能障礙。

5 小 結(jié)

SET可以有效改善CNLBP患者腰腹部肌肉力量，增強(qiáng)腰椎核心穩(wěn)定性，改善CNLBP患者腰部功能及日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足之處，如納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短、未進(jìn)行隨訪等，下一步研究中將開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，加強(qiáng)出院后隨訪，為SET治療CNLBP患者提供進(jìn)一步臨床依據(jù)。