呂向陽，王叢，王志超，徐振衛(wèi)

1.西安秦皇醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000；2.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150000；3.哈爾濱市第五醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150000；4.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是骨科常見疾病，患病率呈持續(xù)增長趨勢。該病屬運動損傷性骨折，多集中發(fā)生于青少年，直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。有研究表明，ACL脛骨止點撕脫骨折后可破壞關(guān)節(jié)軟骨，若治療不及時或不恰當(dāng)，可誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變，對患者日常生活造成較大的影響，因此臨床多主張手術(shù)治療[2]。近年來以關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方案逐漸在運用，且被廣泛用于ACL脛骨撕脫骨折的臨床治療。隨著科技的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下栓樁縫線固定術(shù)逐漸應(yīng)用并被推崇，其可有效避免膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用明顯，且具有微創(chuàng)的特點[3]?；诖?，筆者開展了關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定與關(guān)節(jié)鏡下栓樁縫線固定術(shù)治療ACL脛骨止點撕脫骨折的研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2021年2月西安秦皇醫(yī)院骨科和西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的ACL脛骨止點撕脫骨折患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、MRI明確診斷；(2)年齡18～70歲；(3)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)患者及其家屬簽署自愿參與書簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)后交叉韌帶多次損傷或合并其他部位骨折者；(2)處于哺乳期、妊娠期婦女；(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；(4)伴有糖尿病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)50 50男29(58.00)27(54.00)女21(42.00)23(46.00)年齡(歲)48.45±8.23 47.92±7.45 0.338 0.736左側(cè)26(52.00)30(60.00)右側(cè)24(48.00)20(40.00)0.160 0.689交通事故傷16(32.00)18(36.00)運動傷19(38.00)20(40.00)其他15(30.00)12(24.00)術(shù)前膝關(guān)節(jié)IKDC評分50.38±4.92 51.02±5.62 0.606 0.546膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694受傷至手術(shù)時間(d)7.82±2.01 7.63±1.98 0.476 0.635Ⅱ型骨折22(44.00)20(40.00)Ⅲ型骨折28(56.00)30(60.00)受傷部位 致傷原因 Mc Keever分型性別0.162 0.687 0.284 0.816 0.164 0.685

1.2 手術(shù)方法

1.2 .1 對照組該組患者給予關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療?；颊邠裱雠P位，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，內(nèi)側(cè)置入操作器械，對前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等進(jìn)行評估。將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)后室內(nèi)側(cè)，借助穿刺針定位引導(dǎo)，在關(guān)節(jié)線3 cm處完成高位后、低后位內(nèi)側(cè)入路。用刨刀于高位后內(nèi)側(cè)入路至內(nèi)側(cè)室，做一條切口(3 cm)，借助定位器于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)置入1枚克氏針(2 mm)，置入點為前交叉韌帶、脛骨后側(cè)，并將此作為導(dǎo)航將骨隧道鉆通(4.5 mm)。于撕骨塊上及ACL底部中后1/3部位進(jìn)針，韌帶后引入UltraBarid縫線分別經(jīng)ACL基底部中后1/3處、關(guān)節(jié)腔外打結(jié)并推至韌帶前方，收緊打結(jié)，鋼絲埋于皮下。復(fù)原骨面接觸及后交叉韌帶張力，確保牢靠固定。

1.2 .2 觀察組該組患者采用關(guān)節(jié)鏡下栓樁縫線固定術(shù)治療。用刮匙對患者的骨床進(jìn)行清理，并下壓骨塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，借助定位器于前后交叉韌帶下方(5 cm)脛骨內(nèi)側(cè)置入克氏針并鉆2個孔(2 mm)，相隔距離＞2 cm。經(jīng)骨道導(dǎo)過超強(qiáng)縫線(生產(chǎn)廠家：美國ART公司)，縫線用錨釘栓樁固定，錨釘擰入期間持續(xù)加壓，越收越緊。兩組患者術(shù)后在支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，并逐漸過渡到負(fù)重前行。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、住院時間。(2)膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后6個月，采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee literature Committee，IKDC)評分、Lysholm評分[4]評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后6個月，分別采用SF-36健康調(diào)查簡表(SF-36 health survey summary，SF-36)[5]評價兩組患者的生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活、社會功能、軀體功能、心理功能4個方面，分值與生活質(zhì)量呈正比。(4)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間及術(shù)后引流量明顯短(低)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時間(min)55.93±5.29 67.91±5.88 10.710 0.001術(shù)后引流量(mL)98.41±7.34 112.35±8.39 8.842 0.001骨折愈合時間(月)4.58±0.63 4.91±0.49 2.923 0.004住院時間(d)8.98±2.12 10.38±2.01 3.388 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的KIDC、Lysholm評分比較術(shù)前，兩組患者的KIDC、Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的KIDC、Lysholm評分均較術(shù)前升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的KIDC、Lysholm評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的KIDC、Lysholm評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前50.38±4.92 51.02±5.92 0.587 0.557術(shù)后6個月88.41±7.29a 74.45±8.26a 8.960 0.001術(shù)前49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694術(shù)后6個月85.13±7.28a 72.19±9.34a 7.726 0.001 KIDC Lysholm

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量比較術(shù)前，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的物質(zhì)生活、社會功能、軀體功能、心理功能等評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前48.92±5.98 48.23±6.29 0.562 0.575術(shù)后6個月69.21±7.23a 60.72±6.11a 6.342 0.001術(shù)前52.45±5.09 52.89±5.87 0.400 0.689術(shù)后6個月71.93±7.23a 61.24±8.02a 7.000 0.001術(shù)前50.99±6.34 50.12±7.82 0.611 0.543術(shù)后6個月78.13±4.99a 69.14±6.98a 7.409 0.001術(shù)前54.19±6.87 53.98±9.23 0.129 0.897術(shù)后6個月78.34±6.23a 67.39±7.28a 8.081 0.001物質(zhì)生活 社會功能 軀體功能 心理功能

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例患者男性，28歲，外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限3 h，診斷為ACL脛骨止點撕脫骨折。由圖1可見前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫骨折，ACL下止點處局部骨質(zhì)不連續(xù)。由圖2可見ACL下止點處骨質(zhì)不連續(xù)，前方有骨塊翹起，為撕脫的下止點骨塊。由圖3可見ACL下止點骨塊復(fù)位良好，局部骨質(zhì)連續(xù)性良好；脛骨平臺下方可見栓樁固定的錨釘孔道(錨釘為Arthrex錨釘)。由圖4可見ACL下止點骨塊復(fù)位良好，術(shù)前前方翹起的骨塊已完全復(fù)位，局部骨質(zhì)恢復(fù)原有的連續(xù)性，脛骨平臺下方可見從前向后的錨釘孔道(錨釘為Arthrex錨釘)。

圖1 術(shù)前X線正位片

圖2 術(shù)前X線側(cè)位片

圖3 術(shù)后X線正位片

圖4 術(shù)后X線側(cè)位片

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折屬于一種特殊的前交叉韌帶損傷，誘導(dǎo)其發(fā)生的因素較多，如交通事故、撞擊、墜落，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不同程度軟組織、半月板及韌帶損傷，可誘導(dǎo)多種并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，對患者的工作、生活均造成不良影響[6]。手術(shù)是治療該疾病最常用方法，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，逐漸在外科領(lǐng)域取得進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定術(shù)、栓樁縫線固定術(shù)被廣泛用于ACL脛骨止點撕脫骨折的治療，但兩種術(shù)式在手術(shù)效果、操作方式及難易度上存在一定差異[7]。

資料表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要體現(xiàn)微創(chuàng)理念，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，且通過借助關(guān)節(jié)鏡能夠更加全面觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對存在半月板及交叉韌帶損傷患者可一期做對應(yīng)處理[8]。關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定術(shù)具有固定牢固的優(yōu)點，但是在手術(shù)操作過程中容易對切割骨塊、韌帶造成損傷，此外關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間狹小，不方便轉(zhuǎn)彎等缺點，導(dǎo)致治療效果差強(qiáng)人意[9]。且多年實踐發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定術(shù)治療ACL脛骨止點撕脫骨折后，患者可能會出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象，需進(jìn)行二次手術(shù)取出，給患者帶來較大的機(jī)體損傷及疼痛，因此在臨床運用中產(chǎn)生一定局限性[10-12]。為減少斷裂現(xiàn)象及骨折周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)鏡下栓樁縫線固定術(shù)逐漸發(fā)展起來，HELITO等[13]研究指出，改技術(shù)在操作期間局限性較小，如不受骨塊大小、粉碎程度等因素影響，操作難度不大，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，不僅可減少患者痛苦，同時也可促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。本研究顯示，觀察組的手術(shù)、骨折愈合、住院時間及術(shù)后引流量均優(yōu)于對照組，充分體現(xiàn)了栓樁縫線固定手術(shù)具有更加微創(chuàng)的特點，故手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)相對快。

為了促進(jìn)膝關(guān)節(jié)力線、關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)恢復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此實現(xiàn)穩(wěn)定固定及解剖復(fù)位是本次治療的關(guān)鍵[14-15]。KIDC、Lysholm評分是評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的客觀量表，通過系統(tǒng)評估患者的得分情況可準(zhǔn)確有效地反映患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[16]。本研究顯示，術(shù)后6個月，兩組患者的KIDC、Lysholm評分均得到提升，但觀察組患者上述評分均分別高于對照組，提示栓樁技術(shù)手術(shù)可有效提高KIDC、Lysholm評分，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能護(hù)膚。分析原因為：栓樁縫線固定手術(shù)具有較好的固定效果，且無需再次進(jìn)行固定物取出，有效降低醫(yī)源性創(chuàng)傷程度，故可減少損傷，促進(jìn)骨折愈合，進(jìn)而有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，此外，操作過程中，高強(qiáng)度縫線一方面經(jīng)ACL基底部中后1/3處和前方進(jìn)行“8”字打結(jié)固定，有效避免骨折前方復(fù)位、后方翹起、骨折脫落等問題。生活質(zhì)量是評估患者術(shù)后生活水平的客觀量表。本次研究觀察對比了術(shù)后6個月兩組患者的生活質(zhì)量情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，可見栓樁縫線固定術(shù)可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因為：栓樁縫線固定術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的損傷小，在擰入錨釘期間持續(xù)加壓，越收越緊，提供較好穩(wěn)定性，有助于患者早日下床活動，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能護(hù)恢復(fù)，幫助患者早日回歸正軌，故生活質(zhì)量隨之提高。從安全性方面看，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于對照組的20.00%，提示栓樁縫線固定手術(shù)具有較高的安全性。但本研究所納入的樣本量小，且未進(jìn)行隨訪，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時間進(jìn)一步論證。

綜上所述，栓樁縫線固定手術(shù)治療ACL脛骨止點撕脫骨折損傷小，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，值得臨床推薦使用。