陳梅,張昱,李冬梅,張文靜,3
1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500;2.云南省第一人民醫(yī)院昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,云南 昆明 650032;3.云南省第一人民醫(yī)院昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,云南 昆明 650032
肺癌和宮頸癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤,同時(shí)患有上述兩者腫瘤的患者比較少見(jiàn)。肺癌和宮頸癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨、肺、肝和腦,胃腸道轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)?,F(xiàn)報(bào)道一例宮頸癌和肺癌雙原發(fā)腫瘤并胃轉(zhuǎn)移患者的診治過(guò)程,并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該病例進(jìn)行回顧性分析,以提高臨床醫(yī)生對(duì)肺癌胃轉(zhuǎn)移和肺癌宮頸癌雙原發(fā)腫瘤的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性。
患者,女,44歲,因“不規(guī)則陰道流血1個(gè)月余”于2019年9月2日就診于云南省第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科?,F(xiàn)病史:陰道流血量約5 mL/d,余無(wú)特殊不適。既往體健,無(wú)吸煙、飲酒史,無(wú)腫瘤家族史及遺傳史。查體:生命體征平穩(wěn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺未見(jiàn)異常,腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未捫及包塊,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)浮腫。2019年9月3日盆腔CT:子宮頸前后壁明顯增厚強(qiáng)化,密度不均,最大層面約1.1 cm×2.5 cm,考慮為宮頸癌可能。雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)明顯、增大,左側(cè)為甚;腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)明顯;盆壁散在淋巴結(jié)明顯,多考慮為轉(zhuǎn)移可能性大。頭胸及腹部CT未見(jiàn)明顯異常。宮頸取材活檢病理示:鱗狀細(xì)胞癌。2019年9月4日開(kāi)始予白蛋白紫杉醇單周化療同步放療(GTV 55 Gy/25Fx,2.2 Gy/Fx;PTV 50 Gy/25Fx,2 Gy/Fx)。后至外院行后裝治療(具體不詳)。2019年11月13日、12月5日分別行兩個(gè)周期TP方案鞏固化療(紫杉醇210 mg,奈達(dá)鉑120 mg),出現(xiàn)2度骨髓抑制和1級(jí)消化道反應(yīng)。
2020年12月患者開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促并進(jìn)行性加重,胸部CT提示:左肺門(mén)結(jié)構(gòu)不清,左下肺門(mén)周?chē)?jiàn)軟組織影,伴左肺上、下葉見(jiàn)滲出、實(shí)變病灶,考慮阻塞性肺炎??v隔、兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大,考慮轉(zhuǎn)移;左側(cè)胸膜腔積液。子宮頸擴(kuò)張,邊緣毛糙,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,盆底筋膜增厚、毛糙,見(jiàn)少許滲出;雙側(cè)腹股溝、雙側(cè)盆壁、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)明顯。2020年12月21日氣管鏡示(圖1A~1F):左肺下葉支氣管不規(guī)則腫物突起,管腔狹窄;隆突處可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起。取材活檢示(圖1G~1J):(左下葉支氣管)惡性細(xì)胞,免疫組化支持非角化型鱗狀細(xì)胞癌;P40(+),P63(+),細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7,CK7)(+),甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)(-),天冬氨酸蛋白酶A(aspartic acid protease A,NapsinA)(-),抗原Ki-67(antigen Ki-67,ki-67):+,約60%。結(jié)合病史及CT影像學(xué)特點(diǎn),臨床考慮為肺及宮頸雙原發(fā)癌。2021年1月11日、2月22日分別予2個(gè)周期TP方案化療(紫杉醇230 mg,奈達(dá)鉑130 mg),并行胸部病灶及淋巴引流區(qū)放療30次(CTV 60 Gy/30Fx,2 Gy/Fx;PGTV 60 Gy/30Fx,2 Gy/Fx)。后未規(guī)律返院。
圖1 纖維支氣管鏡檢查及活組織免疫組化
2021年5月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲嘶,伴吞咽困難、嘔吐,遂再次入院。完善胃鏡檢查示:胃體多發(fā)黏膜下隆起性病變,考慮轉(zhuǎn)移可能(圖2A~2D),取材活檢示(圖2E~2H):(胃體中段大彎側(cè))咬檢組織,免疫組化結(jié)果結(jié)合臨床病史支持為轉(zhuǎn)移性非角化型鱗狀細(xì)胞癌;廣譜細(xì)胞角蛋白(pan cytokeratin,PCK)(+),CK5/6(+),P40(+),P63(+),低分子細(xì)胞角蛋白(low cytokeratin,LCK)(-),癌 胚 抗 原(carcinoembryonic antigen,CEA)(-),人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)(-)。5月19日復(fù)查CT提示:右肺及左肺上葉轉(zhuǎn)移可能,左肺上葉、右肺下葉背段為新發(fā)病灶,頸部、縱隔、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,較前增大,左腎上腺軟組織影,右腎上腺結(jié)合部低密度影,轉(zhuǎn)移可能,左腎前間隙結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,直徑2 cm,較前為新發(fā)病灶,考慮轉(zhuǎn)移。肝門(mén)區(qū)、胃脾韌帶、系膜間、腹膜后、盆腔、右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)顯示,部分增大,轉(zhuǎn)移可能。子宮頸囊狀影,復(fù)發(fā)可能。部分胸腰椎椎體、附件、右側(cè)部分肋骨、左側(cè)肩胛骨崗、左側(cè)髂骨、右側(cè)頂骨多發(fā)骨質(zhì)破壞,考慮骨轉(zhuǎn)移,較前為新發(fā)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果(圖3),患者考慮為惡性腫瘤廣泛進(jìn)展,子宮病灶療效評(píng)價(jià):疾病穩(wěn)定(stable disease,SD),肺部病灶部分疾病緩解(partial response,PR)、部分疾病進(jìn)展(progression disease,PD),多處淋巴結(jié)和左腎上腺病灶PD、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶PD,總體療效評(píng)價(jià)PD。詳細(xì)溝通病情,建議行后線姑息化療,患者及家屬放棄繼續(xù)診治后自動(dòng)出院。
圖2 胃鏡檢查及活組織免疫組化
圖3 動(dòng)態(tài)復(fù)查CT結(jié)果
臨床上,惡性腫瘤侵犯胃的病例較為多見(jiàn),但發(fā)生胃轉(zhuǎn)移者相對(duì)少見(jiàn)。歐洲數(shù)據(jù)顯示,胃轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶以黑色素瘤、乳腺癌、肺癌居多,美國(guó)以肺癌、腸癌居多,日本以肺癌、乳腺癌、食管癌居多[1]。臨床上胃轉(zhuǎn)移癌診斷困難,原因主要在于:其一,胃腸道轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,難以與消化系統(tǒng)良性疾病相鑒別,尤其開(kāi)始化療后,臨床醫(yī)生多考慮為化療所致的消化道反應(yīng)而忽略;其二,PET-CT、增強(qiáng)CT對(duì)空腔臟器的診斷陽(yáng)性率不高[2]。本案例為子宮和肺雙原發(fā)惡性腫瘤患者,經(jīng)治后腫瘤廣泛進(jìn)展,并發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)合既往關(guān)于胃轉(zhuǎn)移癌的文獻(xiàn)報(bào)道及該患者發(fā)病順序及診治史,因此本例患者考慮為肺癌致胃轉(zhuǎn)移。
肺癌胃腸道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.19%~5.1%[3];尸檢數(shù)據(jù)可增高至4.7%~14.0%[4]。文獻(xiàn)對(duì)發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤組織病理學(xué)類(lèi)型報(bào)道不一,有研究認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)生胃轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移亞型[5],但也有報(bào)道認(rèn)為原發(fā)性肺腺癌更為常見(jiàn),其次是鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌和多形性癌[6]。肺癌胃腸轉(zhuǎn)移的機(jī)制有三:除了常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移以外,通過(guò)吞咽富含癌細(xì)胞的痰液導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移可能是其第三種途徑,且這種現(xiàn)象在吸煙者受到胃黏膜損傷的情況下更容易發(fā)生[7]。免疫組化是目前區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性胃癌的最可靠方法。常用的肺腺癌標(biāo)志物為T(mén)TF-1、CK7、Napsin A,而p63、CK5/6、CK34βE12/CK903多在肺鱗癌中呈陽(yáng)性表達(dá)[8]。本例患者胃活檢組織免疫組化為p63、CK5/6、PCK、P40陽(yáng)性,支持鱗癌來(lái)源,結(jié)合臨床病史,考慮為肺癌胃轉(zhuǎn)移。
肺癌胃轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差,初始診斷后的平均生存時(shí)間約3個(gè)月[9],與晚期肺癌治療原則一致,全身化療、靶向治療和免疫治療是肺癌胃轉(zhuǎn)移患者目前最重要、最常見(jiàn)的方法。對(duì)于肺癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者,靶向治療為最佳治療手段;驅(qū)動(dòng)基因陰性患者可行全身化療聯(lián)合/或免疫治療(根據(jù)PD-L1表達(dá)水平?jīng)Q定)。然而,有報(bào)道指出少數(shù)患者化療后出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞大量壞死,導(dǎo)致胃出血或穿孔[10]。因此,治療方案的選擇需根據(jù)患者個(gè)體化情況制定,全面評(píng)估和衡量利弊,并與患者和家屬充分溝通。對(duì)于胃出血或穿孔高危人群來(lái)說(shuō),姑息性手術(shù)后再行化療可能會(huì)獲得更有利的結(jié)果[11]。AOKAGE等[12]曾報(bào)道,兩例接受胃次全切除術(shù)的肺多形性癌胃轉(zhuǎn)移患者未接受任何輔助治療,但生存時(shí)間已超過(guò)4年。NEMOTO等[3]曾報(bào)道一例肺癌胃轉(zhuǎn)移術(shù)后接受免疫治療的患者獲得了1年的生存期。但由于病例數(shù)較少,積極手術(shù)對(duì)患者的長(zhǎng)期獲益仍需進(jìn)一步探索。
本文病例除了為胃轉(zhuǎn)移癌少見(jiàn)以外,同時(shí)還是宮頸癌和肺癌雙原發(fā)腫瘤患者,該情況臨床亦為少見(jiàn)。該患者宮頸癌和肺癌病理類(lèi)型均為鱗癌,免疫組化標(biāo)記物類(lèi)似,但結(jié)合異時(shí)性發(fā)病(確診宮頸癌后16個(gè)月出現(xiàn)肺部腫瘤)和CT影像學(xué)特點(diǎn),考慮為宮頸癌和肺癌雙原發(fā)腫瘤。鑒于紫杉醇類(lèi)聯(lián)合鉑類(lèi)藥物化療為子宮和肺鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,給予該患者TP方案聯(lián)合放療,但治療結(jié)束后3個(gè)月即出現(xiàn)了胃轉(zhuǎn)移,并出現(xiàn)骨及全身多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患者及家屬拒絕治療而出院。
綜上所述,肺癌胃轉(zhuǎn)移是一種少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性癌;宮頸癌和肺癌雙原發(fā)也較為罕見(jiàn),其診斷主要依賴于胃鏡活檢病理組織學(xué)檢查、原發(fā)腫瘤病史,以及雙原發(fā)腫瘤發(fā)病間隔時(shí)間、影像學(xué)特點(diǎn)等。對(duì)于有胃腸道癥狀的惡性腫瘤患者,需警惕原發(fā)性和繼發(fā)性胃腸癌的可能性,以提供精準(zhǔn)的臨床診斷和治療。