胡正鮮，武曉杰，肖尚文，徐剛

安康市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000

前列腺癌是泌尿系中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率，且呈持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的健康[1]。目前，臨床上的治療方式有開(kāi)放、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。其中最有效的治療方法是根治性前列腺切除術(shù)，完整切除前列腺及精囊腺[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在入路方式中有一定的差異，主要包括經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜外入路兩種入路方式。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，臨床上發(fā)現(xiàn)，無(wú)論哪種入路方式，對(duì)如何增加術(shù)野顯露、減少術(shù)中損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是醫(yī)學(xué)工作者需要思考和解決的問(wèn)題。本研究主要分析在經(jīng)腹入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科收治的60例擬行根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)前列腺癌篩查與早診早治指南(2022，北京)[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床分期為CT1-T3bN0M0者；(3)總體健康狀況良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者；(2)伴有廣泛骨轉(zhuǎn)移或伴其他臟器轉(zhuǎn)移者；(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)放根治性切除術(shù)者；(4)因其他原因放棄手術(shù)者；(5)依從性差，不愿配合治療者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者年齡58～70歲，平均(64.0±6.0)歲；研究組患者年齡59～71歲，平均(65.0±6.0)歲。兩組患者的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陜西省安康市科技局資助，并獲得醫(yī)院倫理審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并已簽署知情同意告知書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2 .1 對(duì)照組該組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療。具體方法：術(shù)前，所有患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，主治大夫評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前3 d，所有患者服用甲硝唑片與鏈霉素粉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前2 d，告知患者只能進(jìn)食流食。術(shù)前1 d，患者進(jìn)行腸道清潔。進(jìn)入手術(shù)室后，患者保持仰臥位，并進(jìn)行麻醉處理。在患者臍與恥骨間作切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織，對(duì)患者行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)清掃，顯露出盆腔膜，將盆底筋膜切開(kāi)后，結(jié)扎背血管復(fù)合體(DVC)。切除前列腺膀胱連接處的黏膜，確認(rèn)兩側(cè)輸尿管開(kāi)口后，切斷膀胱頸，提起前列腺，鈍性分離前列腺與直腸間隙，打開(kāi)狄氏筋膜，顯露精囊腺，游離精囊輸精管。切斷前列腺韌帶，采用無(wú)損傷線在前列腺遠(yuǎn)端貫穿縫扎陰莖DVC，在縫線的近端顯露尿道，切斷尿道與DVC。精囊與前列腺切除后，送檢作病理分析。

1.2 .2 研究組該組患者在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)中應(yīng)用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊技術(shù)。具體方法：術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，進(jìn)入手術(shù)室后，患者保持仰臥位，并進(jìn)行麻醉處理。在臍下3 cm處行約2 cm切口，在左右髂前上棘上內(nèi)側(cè)2～3 cm處再分別行2個(gè)切口。在腹腔鏡下確定輸精管位置，提起兩側(cè)輸精管并分離至精囊，進(jìn)入前列腺后方平面，建立精囊輸精管前平面，切斷精囊輸精管系膜。經(jīng)下腹壁提吊雙側(cè)精囊輸精管以顯露狄氏筋膜，切開(kāi)狄氏筋膜，建立前列腺直腸間平面。在平面遠(yuǎn)端達(dá)尿道后方，兩側(cè)達(dá)前列腺系膜的內(nèi)側(cè)筋膜，先右后左，在精囊外側(cè)、直腸前外側(cè)、前列腺蒂頭側(cè)區(qū)域從內(nèi)向外切斷膀胱頸脂肪圍，進(jìn)入前列腺系膜外側(cè)面。切斷前列腺蒂和前列腺系膜，達(dá)前列腺尖外側(cè)。再剪除膀胱提吊線和精囊輸精管提吊線，沿膀胱腹壁融合緣切開(kāi)腹膜、雙側(cè)膀胱臍韌帶、臍尿管、輸精管，建立膀胱側(cè)平面，清除前列腺旁脂肪。常規(guī)三步法切開(kāi)盆筋膜，建立前列腺和DVC側(cè)平面，縫扎DVC。建立前列腺后下部側(cè)平面，左右分側(cè)結(jié)扎DVC。超聲刀快切經(jīng)膀胱頸前列腺間平面，左右輪替切斷前列腺遠(yuǎn)側(cè)系膜。橫斷DVC和尿道，切除標(biāo)本并送檢作病理分析。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿瘺持續(xù)時(shí)間、術(shù)后尿失禁持續(xù)時(shí)間；(2)疼痛情況：比較兩組患者術(shù)后24 h與術(shù)后48 h的視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表[5]進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10分，分值越高，說(shuō)明疼痛越劇烈。(3)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者退出研究情況研究組患者中伴有嚴(yán)重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者有2例，伴有廣泛骨轉(zhuǎn)移或伴其他臟器轉(zhuǎn)移者1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)放根治性切除術(shù)者1例，因其他原因放棄手術(shù)者1例，依從性差，不愿配合治療者1例。對(duì)照組患者30例中伴有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者1例，伴有廣泛骨轉(zhuǎn)移或伴其他臟器轉(zhuǎn)移者2例，中轉(zhuǎn)開(kāi)放根治性切除術(shù)者2例，因其他原因放棄手術(shù)者1例。

2.2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿瘺持續(xù)時(shí)間、術(shù)后尿失禁持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24術(shù)中出血量(mL)290.00±46.00 385.00±52.00 6.704 0.001手術(shù)時(shí)間(min)150.00±20.00 160.00±20.00 1.732 0.090導(dǎo)尿管留置時(shí)間(d)10.00±4.00 10.00±5.00 0.000 1.000術(shù)后腸道排氣時(shí)間(d)2.50±0.50 2.60±0.50 0.693 0.492住院時(shí)間(d)18.00±3.00 19.00±3.00 1.155 0.254術(shù)后尿瘺持續(xù)時(shí)間(d)9.26±1.28 9.9±1.18 1.970 0.055術(shù)后尿失禁持續(xù)時(shí)間(d)30.26±3.65 31.58±4.28 1.150 0.256

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較研究組患者術(shù)后24 h與術(shù)后48 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24術(shù)后24 h 4.26±0.24 6.38±1.06 9.556 0.001術(shù)后48 h 2.64±0.58 4.32±0.86 7.934 0.001 VAS評(píng)分

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯低于對(duì)照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.026＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

前列腺癌是臨床中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)重，其發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率占所有腫瘤的第二位，緊隨肺癌之后，在歐美國(guó)家其發(fā)病率與死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲[6-8]。目前，在全球治療前列腺癌的方法較多，在國(guó)內(nèi)主要以前列腺癌根治術(shù)作為臨床上常用的治療手段。傳統(tǒng)的前列腺癌根治術(shù)不僅對(duì)患者的病灶進(jìn)行切除，還需清除前列腺周?chē)慕M織，從而對(duì)患者的前列腺造成了較大的損傷，且術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥(如尿失禁、性功能能障礙、尿道狹窄等)發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[9-10]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在臨床上得到了廣泛的推廣與應(yīng)用，且均取得了良好的效果[11-12]。

層面外科技術(shù)加腔內(nèi)提吊技術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)是在前列腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上延伸出的手術(shù)方法，它是在明確解剖結(jié)構(gòu)的前提下所完成的切除術(shù)，且術(shù)后需重建解剖關(guān)系，幫助患者盡快恢復(fù)各項(xiàng)功能。其在手術(shù)時(shí)具有一定的層次性，主要是沿著神經(jīng)盲區(qū)與血管盲區(qū)進(jìn)行手術(shù)，有助于減少術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生率。該手術(shù)需要建立4個(gè)平面與2個(gè)斷面，即前列腺后方平面、前列腺前方平面、前列腺側(cè)方平面、輸精管平面、膀胱頸斷面、前列腺尖部斷面。其中前列腺后方平面存在于精囊后方與狄氏筋膜之間，在此縫隙中血管較少，能有效地減少術(shù)中出血量。前列腺前方平面主要有恥骨膀胱復(fù)合體、背血管復(fù)合體、背側(cè)正中纖維脊、逼尿肌圍、前列腺前脂肪墊及弓狀腱多個(gè)組織，在手術(shù)時(shí)縫扎DVC可能會(huì)損傷尿道括約肌，從而對(duì)患者術(shù)后尿失禁造成了一定的影響[13-14]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿瘺持續(xù)時(shí)間、術(shù)后尿失禁持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但采用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療患者的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療的患者；采用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療患者術(shù)后24 h與術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療的患者(P＜0.05)；采用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)進(jìn)行治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯低于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療患者的37.50%。這也證實(shí)了層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)的效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低。分析其原因在于層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊術(shù)在手術(shù)時(shí)通過(guò)充分顯露和層面解剖，將前列腺系膜(側(cè)韌帶)的切斷放在膀胱頸切斷之前。將下尿路手術(shù)的出血控制思路進(jìn)行了統(tǒng)一，即先阻斷目標(biāo)臟器血供，再行目標(biāo)臟器切除，從而減少了術(shù)中出血量及其對(duì)周?chē)K器的損傷。另有，層面外科手術(shù)的視野較好，且保留了足夠長(zhǎng)的尿道，對(duì)術(shù)后即刻尿控具有重要的意義[15]。本次研究不足之處在于病例收集時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)較少，下一步研究將增加病例收集數(shù)據(jù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術(shù)中應(yīng)用層面外科技術(shù)加腔內(nèi)懸吊技術(shù)，能達(dá)到顯露清楚，解剖精細(xì)，并能有效減少術(shù)中出血量和術(shù)中損傷及術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。