蘇杉杉 燕美琴

早產(chǎn)兒是指出生胎齡＜37周的活產(chǎn)新生兒[1]，據(jù)報告，全球每年約有1484萬早產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)發(fā)生率為10．6%，我國為6．7%～7．3%，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢[2-3]。早產(chǎn)兒過早離開母親子宮的保護，需要不斷對外界復(fù)雜的環(huán)境做出反應(yīng)，但早產(chǎn)兒各器官組織發(fā)育未成熟，極易出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥，特別是喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如經(jīng)口喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎等，不利于早產(chǎn)兒的預(yù)后及生長發(fā)育[4-5]。安全有效的喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)[6]，經(jīng)口喂養(yǎng)則是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最佳途徑，也是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目標。因此，如何促進早產(chǎn)兒早日實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)已成為迫切需要解決的問題。近年來，國內(nèi)外針對改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力進行了大量的研究，本文通過對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的現(xiàn)狀及危害、改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的支持策略及其效果進行綜述，旨在為開展早期干預(yù)以改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難提供參考依據(jù)。

1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難發(fā)生現(xiàn)狀

早產(chǎn)兒，特別是胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，其口咽部肌肉功能發(fā)育不成熟，各種感覺功能不健全，先天性反射未形成或尚不完善，在喂養(yǎng)時常表現(xiàn)為無吸吮或吸吮力度不足、吞咽障礙及吸吮-吞咽-呼吸之間的不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。有研究指出，經(jīng)口喂養(yǎng)困難是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10．5%[7]，其中胎齡＜34周早產(chǎn)兒的發(fā)生率是35～36周早產(chǎn)兒的3．34倍[8]。

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難會導(dǎo)致腸外營養(yǎng)或管飼的持續(xù)時間延長，長時間的腸外營養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)不僅會增加新生兒高血糖、高血脂、胃腸道局部炎癥等發(fā)生的風險，還會使早產(chǎn)兒口咽部感覺刺激喪失，錯失早期鍛煉吞咽、吸吮能力的最佳機會[9-10]。同時，早產(chǎn)兒出院的一個關(guān)鍵指標是實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)[11]。經(jīng)口喂養(yǎng)困難會推遲早產(chǎn)兒出院時間，進而增加家屬的醫(yī)療負擔。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難的嚴重性及早日實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的重要性已得到醫(yī)護人員的廣泛重視。早日實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)不僅對早產(chǎn)兒的近期發(fā)育產(chǎn)生積極的影響，還可以作為促進早產(chǎn)兒遠期神經(jīng)發(fā)育和生長發(fā)育的重要干預(yù)內(nèi)容。

2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的支持策略

2.1 口腔運動干預(yù)

口腔運動干預(yù)是指在管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)階段，對早產(chǎn)兒口腔內(nèi)、外與吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)的組織或肌肉實施按摩刺激和非營養(yǎng)性吸吮，從而改善早產(chǎn)兒口咽部的生理基礎(chǔ)并促進其功能成熟的干預(yù)方法[12-13]。早產(chǎn)兒口咽部是全身感覺傳入最多、最豐富的部位[14]，當對早產(chǎn)兒進行口腔運動干預(yù)時，感覺接收器受到外界刺激，可促進神經(jīng)通路的建立，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進口腔運動功能的協(xié)調(diào)[15]。此外，對早產(chǎn)兒口腔肌肉組織進行按摩，可降低口部肌肉的敏感性，增強口周肌肉群的力量，提高早產(chǎn)兒的吸吮能力，改善喂養(yǎng)困難[16]?？谇贿\動干預(yù)在國外諸多醫(yī)療機構(gòu)中已被納入早產(chǎn)兒康復(fù)治療項目中，但據(jù)調(diào)查，國內(nèi)88個醫(yī)療機構(gòu)中僅有22%的機構(gòu)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)期間對其進行口腔運動干預(yù)[17]，普及率并不理想。張嵐等[18]基于循證護理程序探討了口腔運動干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響，結(jié)果顯示，基于循證的早產(chǎn)兒口腔運動干預(yù)有效地提高了早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，促進了早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進程，這為口腔運動干預(yù)在臨床的應(yīng)用提供了更有力的參考。

2.2 母親聲音刺激

母親聲音刺激是指在安靜的空間或暖箱內(nèi)模仿早產(chǎn)兒在母親子宮內(nèi)接收到的聲音，以促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育的干預(yù)方法。刺激來源可以是錄有早產(chǎn)兒母親聲音或心跳聲的播放器，也可以由早產(chǎn)兒母親直接進入新生兒重癥監(jiān)護室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）對早產(chǎn)兒說話、唱歌或講故事[19]。胎兒在子宮內(nèi)就已具備聽覺能力，對于胎兒來說，母親聲音是最先聽到的聲音，同時也是最重要的聲音刺激[20]。早產(chǎn)兒過早離開母親子宮，入住NICU，母親聲音刺激被剝奪，同時監(jiān)護室中嘈雜的監(jiān)護儀報警聲、其他患兒的哭聲、醫(yī)護人員的說話聲等對于早產(chǎn)兒來說均是陌生的聲音，研究表明，嘈雜緊張的聲音環(huán)境會使早產(chǎn)兒的心率升高，行為睡眠紊亂，影響其生長發(fā)育[21-22]。母親聲音則是作為一種安慰性的聽覺刺激，可以改善早產(chǎn)兒的自主神經(jīng)系統(tǒng)，使早產(chǎn)兒處于放松的狀態(tài)，從而使早產(chǎn)兒各項生理指標及生命體征更趨于穩(wěn)定，促進早產(chǎn)兒體力的恢復(fù)，以實現(xiàn)更好的經(jīng)口喂養(yǎng)[23]。

2.3 嗅覺/味覺刺激

嗅覺刺激是指采用熟悉氣味或芳香氣味的物質(zhì)，通過嗅覺感受器和嗅覺神經(jīng)，傳導(dǎo)至大腦皮層產(chǎn)生嗅覺反應(yīng)的干預(yù)方法[24]。味覺刺激是指味覺感受器受到味覺的刺激，形成神經(jīng)沖動，傳入味覺中樞，從而產(chǎn)生味覺反應(yīng)。嗅覺/味覺刺激作為一種強大的感覺刺激輸入，在激活生理吸收前起著重要的作用，其會觸發(fā)一系列吸收前的生理反應(yīng)，統(tǒng)稱為頭相反應(yīng)[25]。頭相反應(yīng)可以增加唾液分泌，增加胃腸蠕動，增加消化酶和消化相關(guān)激素的分泌，以促進早產(chǎn)兒的消化吸收及代謝過程[26]。早產(chǎn)兒早期管飼喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)繞過口腔和鼻腔，限制了早產(chǎn)兒暴露于母乳氣味和味道的機會。嗅覺/味覺刺激則為早產(chǎn)兒提供了這個機會，并且母乳經(jīng)濟實惠，對早產(chǎn)兒無任何不良影響。對早產(chǎn)兒進行嗅覺/味覺刺激充分體現(xiàn)了以患兒為中心和以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護理理念。目前國內(nèi)對于嗅覺/味覺刺激的相關(guān)研究還較少，未來研究可借鑒國外的干預(yù)手段或聯(lián)合其他干預(yù)探索其對早產(chǎn)兒的影響。

2.4 口腔免疫療法

口腔免疫療法又稱初乳口腔滴注，是Rodriguez等[27]于2009年提出的，即用注射器或無菌棉簽將初乳滴注或涂抹于早產(chǎn)兒口腔內(nèi)，直接由口咽黏膜吸收的過程。早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒神經(jīng)及口咽部肌肉功能發(fā)育不成熟，在生后最初幾天常不能經(jīng)口進食，只能通過管飼或靜脈給予營養(yǎng)，此時口咽部淋巴及黏膜不能接觸初乳中的保護性成分，限制了初乳及經(jīng)口喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的保護作用，應(yīng)用初乳進行口腔滴注或涂抹則彌補了對早產(chǎn)兒造成的損失[28]。初乳口腔滴注的安全性與可行性已在國內(nèi)外得到驗證[27，29]。在初乳口腔滴注過程中，初乳中的保護性因子可與口咽部相關(guān)淋巴組織相互作用，合成并分泌免疫活性物質(zhì)，或通過黏膜直接吸收以促進消化道發(fā)育成熟，或直接分布在口腔黏膜表面起到局部黏膜免疫保護作用，同時還可誘發(fā)早產(chǎn)兒吸吮動作，鍛煉早產(chǎn)兒的口腔運動功能[29-31]。

2.5 聯(lián)合干預(yù)

聯(lián)合干預(yù)是幾種干預(yù)形式的組合，喂養(yǎng)困難是多種因素共同作用的結(jié)果，因此相對于單獨進行某種干預(yù)而言，聯(lián)合干預(yù)可能會使早產(chǎn)兒獲益更多。口腔支持是喂奶時對下頜的支撐性動作[32]，崔慧敏等[33]將口腔運動干預(yù)與口腔支持聯(lián)合并通過德爾菲法構(gòu)建了綜合口腔運動方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合口腔運動干預(yù)提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的效果更明顯，這說明在喂養(yǎng)時輔以口腔支持能更好地協(xié)助早產(chǎn)兒吞咽，促進吸吮與吞咽的協(xié)調(diào)。隨著我國中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，魯萍等[34]將口腔運動干預(yù)與穴位按摩刺激聯(lián)合應(yīng)用并取得了顯著效果，通過按摩面部不同的穴位，可以刺激穴位下分布的神經(jīng)及血管，對早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起到積極作用；同時按摩穴位可使吞咽肌收縮，調(diào)節(jié)面部口唇肌運動，改善早產(chǎn)兒口唇閉合功能。隨著早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)研究的不斷深入，研究者還嘗試采用母親聲音刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮[35]、口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練[36]及觸覺、視覺、聽覺和前庭多感官聯(lián)合干預(yù)[37]等不同方式進行早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的研究，從不同的角度探討了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的支持策略，并取得了一定的成果，對改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難具有重要意義。需要注意的是，在聯(lián)合干預(yù)的應(yīng)用中，大量研究證明了聯(lián)合干預(yù)的積極作用，但對于聯(lián)合干預(yù)效果是否優(yōu)于單獨干預(yù)及不同干預(yù)之間的差異，尚缺少對照研究。

3 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難支持策略的效果評價

3.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力相關(guān)評估方法

目前評估方法包括以下4種。①非營養(yǎng)性吸吮系統(tǒng)評分（Nonnutritive Sucking System Score，NNS）：由巴西圣保羅大學(xué)Neiva等[38]編制，用于評價新生兒吸吮和吞咽能力，總分86分，評分≥50分即提示可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)，≤32分評定為不可經(jīng)口喂養(yǎng)，只能鼻飼喂養(yǎng)，評分在33～49分之間提示可結(jié)合臨床及患兒情況給予安全的口腔喂養(yǎng)干預(yù)方式，達到安全經(jīng)口喂養(yǎng)。國內(nèi)學(xué)者張嵐等[18]將其漢化，漢化后量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．896，重測信度為0．798。②經(jīng)口喂養(yǎng)技能評估量表（Oral Feeding Skill，OFS）：由Lau等[39]開 發(fā)，根據(jù)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效來區(qū)分是由喂養(yǎng)技能不足還是由疲乏導(dǎo)致的經(jīng)口喂養(yǎng)困難。共分為4級，喂養(yǎng)成效＜30%且喂養(yǎng)效率＜1．5 mL/min為Ⅰ級，為最不成熟的級別；喂養(yǎng)成效＜30%且喂養(yǎng)效率≥1．5 mL/min為Ⅱ級；喂養(yǎng)成效≥30%且喂養(yǎng)效率＜1．5 mL/min為Ⅲ級；喂養(yǎng)成效≥30%且喂養(yǎng)效率≥1．5 mL/min為Ⅳ級，為最成熟的級別。③早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準備評估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS）：由Fujinaga等[40]研制，由糾正胎齡、行為、口型、口腔反射、非營養(yǎng)性吸吮1 min 5個維度共18個條目構(gòu)成，總分36分，當分值≥30分提示可經(jīng)口喂養(yǎng)，＜ 30分則不可經(jīng)口喂養(yǎng)。④新生兒口腔運動功能評估量表（Neonatal Oral Motor Assessment Scale，NOMAS）：根據(jù)下頜和舌的情況將吸吮形態(tài)劃分為正常、失調(diào)和障礙3種形態(tài)。

3.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難支持策略的應(yīng)用效果

3.2.1 提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力

早產(chǎn)兒的口腔運動功能是決定其喂養(yǎng)方式的關(guān)鍵。楊春燕等[41]將151例早產(chǎn)兒隨機分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上對研究對象進行持續(xù)14天的口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，采用NNS評估工具對早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在干預(yù)第10天和14天時NNS評分均高于對照組，且達完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間明顯縮短。這說明口腔運動聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的支持策略有力地促進了早產(chǎn)兒吸吮和吞咽能力的發(fā)展，NNS評分則直觀反映了早產(chǎn)兒的口腔運動能力，進一步證實了喂養(yǎng)支持策略在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的積極作用，張嵐等[18]的循證護理實踐中也得到相似結(jié)果。

3.2.2 改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)具體表現(xiàn)在喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效及攝入奶量比。有研究對矯正胎齡達31周的早產(chǎn)兒進行了為期10天的口腔運動干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)效率、攝入奶量比等均顯著高于對照組，并且該研究運用OFS評估工具來評估早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)水平，結(jié)果顯示，干預(yù)組評分較高的人數(shù)居多，證明了口腔運動干預(yù)對促進早產(chǎn)兒口腔功能的發(fā)展有積極作用[16]。Chorna等[42]評估了母親聲音刺激在94例早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果，持續(xù)5天干預(yù)后，結(jié)果顯示，實驗組經(jīng)口喂養(yǎng)效率和經(jīng)口攝入量平均比對照組增加了一倍，表明在非營養(yǎng)性吸吮時聯(lián)合母親聲音刺激可以更好地鍛煉早產(chǎn)兒吸吮、吞咽能力的發(fā)展，改善其喂養(yǎng)表現(xiàn)。

3.2.3 加快早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程

喂養(yǎng)進程一般指從開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的天數(shù)。樂瓊等[43]對早產(chǎn)兒進行嗅覺和味覺刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嗅覺和味覺刺激可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時間，并且不會增加自發(fā)性腸穿孔、壞死性小腸結(jié)腸炎等發(fā)生的風險。樂瓊等[37]在研究多感官聯(lián)合干預(yù)對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程的影響中也得到了相似的結(jié)果。一項Meta分析顯示，初乳口腔滴注可以促進胃腸道發(fā)育成熟，降低胃潴留、喂養(yǎng)不耐受等導(dǎo)致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中斷發(fā)生的風險，從而推進早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進程[44]。魯萍等[34]將164例早產(chǎn)兒隨機分為對照組、非營養(yǎng)性吸吮組及穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組3組，結(jié)果顯示，穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮相較于非營養(yǎng)性吸吮在縮短早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過渡時間上更具優(yōu)勢。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合、復(fù)雜、涉及多方面因素的活動，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，由于發(fā)育不成熟等因素導(dǎo)致的經(jīng)口喂養(yǎng)困難可以通過支持策略得到有效的預(yù)防和改善，但在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題。①對于開始經(jīng)口喂養(yǎng)時機尚缺乏統(tǒng)一標準；②各種干預(yù)方法的實施標準未統(tǒng)一，并且應(yīng)用各項干預(yù)措施的適宜胎齡也未得到廣泛驗證；③改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的策略不止一種，何種干預(yù)效果最佳目前尚缺乏結(jié)論；④現(xiàn)存研究普遍存在單中心、小樣本、混雜因素控制不當、隨機和盲法設(shè)計不足等問題，使得研究所得證據(jù)不夠充分。因此，未來仍需要進行大量多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究，探討基于系統(tǒng)化、具體化干預(yù)措施的不同支持策略效果的差異，以尋求更科學(xué)、有效、實用的干預(yù)措施來改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難，促進相關(guān)指南或共識的形成，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。