蔡裕榮，袁堅列

（浙江大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310058）

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中對全人類的生命健康造成巨大威脅，同時也是我國居民死因的第一位[1]。自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最致命的腦卒中類型，1 年內(nèi)死亡率超過50%[2]。高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）是ICH 的主要類型[3]。隨著血管介入技術(shù)和靜脈溶栓治療的發(fā)展，臨床上治療缺血性腦卒中取得不錯的成績。但對于HICH，不論是在內(nèi)科治療方面（例如針對血腫擴大的緊急降血壓或止血藥治療）[4-5]，還是外科治療方面（各種旨在清除血腫，以減輕血腫及其代謝產(chǎn)物對周圍正常腦組織的急性影響的開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)），都不足以滿意地改善臨床結(jié)果，最終給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。神經(jīng)外科手術(shù)仍是目前臨床上治療HICH的主要方法。但這些手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥并不少見，并且經(jīng)過手術(shù)的患者，死亡率依舊居高不下，存活下來的患者常常需要面對遺留的神經(jīng)功能缺陷，例如偏癱、失語、植物生存狀態(tài)，以及癲癇、腦積水等遠期并發(fā)癥，并且具有較高的復發(fā)率[6]。近年來人們在理解HICH 病因、病理生理學機制以及相關(guān)診斷、外科干預(yù)等方面不斷探索，本文將重點對HICH 的外科治療研究進展予以綜述。

1 HICH 發(fā)病機制

目前HICH 的發(fā)病機制并未完全闡明。但普遍認為小血管病變（small vessel dieases， SVD）是HICH 的病理基礎(chǔ)。在HICH 中，SVD 主要累及深穿支動脈[7]，這些血管主要分布在大腦深部或非大腦葉。在高血壓的長期作用下，相關(guān)血管的內(nèi)膜和平滑肌纖維發(fā)生退變和動脈硬化，進而影響其管壁的彈性和抵抗血流張力的能力，容易形成微小動脈瘤。另外，深穿支動脈常與上游血管成接近90°角，血流在此處急劇減速，對管壁的沖擊較其他位置的血管更大，這一解剖特點也使得血腫常出現(xiàn)在基底核區(qū)、丘腦和腦橋等部位[6]。另外，隨著影像學技術(shù)發(fā)展，越來越多的研究聚焦在腦微出血（cerebral microbleeds, CMBs）上，這可能是比HICH 出現(xiàn)臨床癥狀更早的改變[8]。也有研究提出血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）功能障礙可能在觸發(fā)高血壓相關(guān)的CMBs中起作用[9]。

2 HICH 后腦損傷的病理生理學變化

HICH 會對周圍腦組織產(chǎn)生不同程度的影響，包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩個方面[10]。原發(fā)性損傷主要是由血腫本身的占位效應(yīng)引起的局灶性神經(jīng)功能缺損。占位效應(yīng)與血腫部位及體積密切相關(guān)。出血過程常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)自行停止，臨床上有時候也觀察到短期內(nèi)繼續(xù)出血的情況，使得血腫擴大。研究表明血腫擴大（hematoma growth， GH）是早期神經(jīng)功能惡化、死亡的獨立危險因素[11]。Brouwers[12]領(lǐng)導的一項前瞻性隊列研究表明，血腫擴大可能和口服抗凝藥、血腫基線體積、首次CT 時血腫的特點、發(fā)病到首次CT 的間隔時間等因素有關(guān)。Demchuk AM 等[13]的研究表明，CTA 上的“斑點征”（血腫內(nèi)部出血1 個或多個增強灶）是血腫擴大的預(yù)測因子。繼發(fā)性損傷主要是由于血腫分解產(chǎn)物、腦組織受損后釋放的某些血管活性物質(zhì)引起了一系列病理改變，包括腦水腫、血腫周圍缺血帶形成、血腫遠隔部位血流變化，周圍腦組織變性和壞死所致。血腦屏障功能障礙和細胞損傷可引起血管源性腦水腫以及細胞毒性腦水腫[14]。眾多研究表明，腦出血后在顱內(nèi)積聚的各種血液成分，如凝血酶、補體、炎癥介質(zhì)等通過激活細胞毒性、興奮性神經(jīng)毒性、氧化毒性、炎癥反應(yīng)等機制，參與了繼發(fā)性損傷[15]。針對HICH 后腦損傷的病理生理改變，臨床上采取非手術(shù)治療，以防止腦出血后進一步的腦損傷，而手術(shù)治療的目的主要是通過清除血腫，迅速減輕血腫占位效應(yīng)及繼發(fā)性腦損傷。

3 診斷

HICH 的診斷需滿足：1）有明確的高血壓病史；2）起病急，有突出的局灶性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、失語、肢體活動障礙，甚至出現(xiàn)昏迷；3）影像學檢查可顯示出血的部位，好發(fā)于基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦和腦干等[16]。HICH 的診斷缺乏金標準，為避免誤診，需要進一步排除繼發(fā)性的腦出血疾?。?）凝血功能障礙和血液系統(tǒng)疾??；2）顱內(nèi)腫瘤卒中；3）大血管相關(guān)疾病，如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤、煙霧病等。

4 出血部位與手術(shù)方案

人類治療HICH 的外科實踐最早可追溯到19 世紀早期，雖然一開始手術(shù)的效果并不理想，但是隨著對HICH 認識的深入，神經(jīng)外科醫(yī)生不斷探索和改進手術(shù)治療的相關(guān)技術(shù)，除了傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，最近40 年來涌現(xiàn)出許多微創(chuàng)手術(shù)方式，如小骨窗開顱術(shù)、基于立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)等。HICH 的手術(shù)越來越關(guān)注在保證清除血腫，挽救生命的同時，如何減小手術(shù)的醫(yī)源性損傷，保護正常神經(jīng)組織，加速神經(jīng)功能恢復，提高遠期功能預(yù)后。直覺上，手術(shù)擁有直接清除血腫的治療潛力及防止和糾正血腫降解產(chǎn)物對周圍腦組織不利影響的理論優(yōu)勢。但目前對手術(shù)在臨床結(jié)果的貢獻、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機及術(shù)式選擇等方面，仍存在諸多爭議。以下主要通過不同出血部位和臨床情況，對相關(guān)手術(shù)治療方式的應(yīng)用、安全性和有效性的研究進展予以介紹。

4.1 幕上出血

一般情況下，當幕上出血量較小（＜20mL）、無顱內(nèi)壓增高的癥狀及影像學表現(xiàn)時，主要選擇內(nèi)科保守治療。國內(nèi)指南推薦的幕上出血手術(shù)指征[17]，包括：1）顳葉鉤回疝；2）CT、MRI 等影像學檢查有顱內(nèi)壓顯著增高表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)位移超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；3）顱內(nèi)壓＞25 mmHg。

4.1.1 開顱血腫清除術(shù) 開顱血腫清除術(shù)包括：傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)。傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)一般采用額顳頂切口，銑下骨瓣面積約為12cm×14cm，可通過術(shù)中B 超或穿刺針定位血腫位置，通過分離側(cè)裂或非功能區(qū)皮層造瘺抵達血腫部位，吸引器吸除血腫，電凝處理活動性出血點。小骨窗開顱術(shù)的顱內(nèi)處理流程與傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)相同，可選直線或弧形切口，骨瓣面積約3cm×4cm。一直以來，開顱血腫清除術(shù)是全世界神經(jīng)外科醫(yī)生治療幕上HICH 最常用的術(shù)式。早在上世紀60 年代，Mckissock 等[18]開展的一項包含180 名患者的前瞻性RCT 研究發(fā)現(xiàn)， HICH 患者開顱術(shù)后的死亡率高于保守治療組。雖然該項研究的結(jié)果并不那么鼓舞人心，但關(guān)于開顱血腫清除術(shù)的研究并未停下腳步。2005 年發(fā)布的顱內(nèi)出血外科試驗（STICH）是第一個對比早期開顱血腫清除和保守治療的國際性、多中心、前瞻性RCT研究[19]。該試驗納入了1033 名幕上自發(fā)性出血的患者，其早期手術(shù)的定義是發(fā)病72h 之內(nèi)或隨機分組后24h 內(nèi)。6 個月后評估兩組的主要結(jié)局時發(fā)現(xiàn)，兩組的預(yù)后良好率以及死亡率并無顯著差異。但該項研究也存在一些明顯缺陷，比如：納入研究對象時存在選擇偏差，只納入那些神經(jīng)外科醫(yī)生無法抉擇保守治療還是開顱血腫清除能夠明顯獲益的病人；兩組病例之間存在大規(guī)模交叉，因為有約1/4 保守治療組患者因病情惡化而進行延遲手術(shù)，這部分患者的血腫量可能會更高；如果這些患者沒有進行手術(shù)，可能最初分組后的保守治療組的整體預(yù)后會更差。這些因素都可能會對此次STICH 的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。亞組分析時發(fā)現(xiàn)，距離皮層≤1cm 的淺表血腫手術(shù)后功能良好率比保守治療組高8%（P=0.02）。為驗證這一發(fā)現(xiàn)，后續(xù)開展的STICH Ⅱ試驗的研究對象為

距皮層1cm 以內(nèi)的淺表血腫患者，排除了伴有腦室內(nèi)出血、血腫＜10mL 或＞100mL、昏迷或發(fā)病超過48h 的患者[20]。同樣隨訪6 個月后發(fā)現(xiàn)，兩組的預(yù)后不良率和病死率差異沒有統(tǒng)計學意義。STICH Ⅱ試驗的缺陷可能是，它排除了大量意識水平受損（刺痛無睜眼或刺痛無定位）的患者，而對于意識情況尚可的患者，很有可能不論哪種治療后，其結(jié)局都是樂觀的。雖然根據(jù)STICH和STICH Ⅱ這兩項重大臨床試驗給出的中性結(jié)論，我們無法推薦早期開顱血腫清除術(shù)作為幕上出血的常規(guī)治療方案，理想的手術(shù)方法還有待進一步研究確定，但開顱血腫清除術(shù)對大血腫、意識水平進行性下降、合并腦疝的患者仍具有挽救生命的意義。

4.1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 與開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)在正常腦組織的保護方面具有明顯的進步意義。這一術(shù)式通過CT 定位或立體定向的引導，經(jīng)顱骨鉆孔或者小骨窗抵達血腫位置，不僅可以快速清除大量血腫，還可在直視下止血。上世紀80 年代首次報道了內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)（非CT 引導）與保守治療的小樣本量RCT 研究[21]，研究對象為血腫量≥10mL、局灶性神經(jīng)功能障礙伴或不伴意識水平下降的自發(fā)性腦出血患者，并在發(fā)病48h 內(nèi)接受手術(shù)。研究隨訪6 個月后發(fā)現(xiàn)，當血腫靠近皮層時，內(nèi)鏡輔助手術(shù)的患者顯示出更低的病死率(42% vs.70%,P＜0.01) 和更高的預(yù)后良好率(40% vs.25%,P＜0.01)，而對于深部出血的患者并沒能看到類似的手術(shù)獲益。2016 年一項關(guān)于術(shù)中CT 定位下的神經(jīng)內(nèi)鏡在腦出血中應(yīng)用（ICES）的先導試驗中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠在發(fā)病29 小時內(nèi)迅速清除68%±21.6%的血腫，且手術(shù)時間較短（平均1.9h）[22]。雖然有不少回顧性的研究提示神經(jīng)內(nèi)鏡在提高血腫清除率、緩解術(shù)后腦水腫、減少手術(shù)并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢，但神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH 的歷史較短，該術(shù)式的臨床價值還需要等待未來大型的多中心、前瞻性RCT 研究的驗證。

4.1.3 基于立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù) 立體定向技術(shù)包括有框架定位技術(shù)、無框架腦立體定向技術(shù)、方體定向技術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)等[17]?；谠摷夹g(shù)的術(shù)式通過相關(guān)引導，將引流管置入血腫腔內(nèi)，聯(lián)合溶栓劑的應(yīng)用，以達到溶解和引流血腫的目的。該術(shù)式具有微創(chuàng)、高精確度的特點，使其更適用于功能區(qū)及大腦深部的血腫。2016 年全球多中心RCT- 微侵襲手術(shù)聯(lián)合溶栓治療顱內(nèi)出血（MISTIE）研究的2 期試驗發(fā)布，研究納入96 名血腫≥20mL 的自發(fā)性出血患者（MISTIE 組54 人，保守治療組42 人）。通過立體定向技術(shù)設(shè)計血腫穿刺的路徑，術(shù)中先通過硬通道抽吸血腫，后替換成軟質(zhì)導管，通過CT 復查確定導管位置滿意，在導管留置后間隔至少6h 才開始溶栓，每次注入rt-PA 0.3mg 或1.0 mg，間隔8h 打藥一次，最多9 次。該試驗設(shè)定的治療目標是血腫體積＜15 mL。當患者GCS 評分中運動能力評分下降≥2 分并且CT 復查證實血腫體積擴大時，也應(yīng)提前停止rt-PA 治療。此試驗證實了MISTIE 技術(shù)的安全性，兩組病人在30d 病死率、癥狀性出血、顱內(nèi)感染方面沒有顯著差異[23]。2019 年更大規(guī)模的MISTIE Ⅲ試驗中，納入506 名血腫體積≥30mL 的自發(fā)性幕上腦出血患者。MISTIE 治療使血腫體積平均下降69%，但和保守治療相比，不良事件發(fā)生率以及12 個月后預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學意義[24]。在我國，基于立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù)廣泛用于HICH 的治療，許多中心的研究也顯示出該術(shù)式具有安全、可行、有效和可重復的優(yōu)勢[25]。

4.2 腦室出血

腦室出血在HICH 患者中并不罕見，當血腫量較大，甚至全腦室鑄型時，可能加重顱內(nèi)壓升高。腦室內(nèi)的血腫也可能阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒近端的部位或者干擾蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收，而引起急性腦積水。臨床上許多腦室內(nèi)出血的患者發(fā)生一過性的腦積水，但有部分患者早期病情加重并需要緊急放置腦室外引流。腦室出血后血凝塊溶解促進血腫吸收（CLEAR）研究的3 期試驗比較了腦室內(nèi)低劑量的阿替普酶與生理鹽水在少量（＜30mL）自發(fā)性腦出血合并腦室內(nèi)出血阻塞第三、四腦室患者中的療效。結(jié)果顯示兩組的6 個月后神經(jīng)功能預(yù)后良好率并無明顯差異[26]。但是該試驗過程中，阿替普酶組中僅有33% 的患者在治療后達到了預(yù)定的血腫清除目標，這可能對最終的試驗結(jié)果產(chǎn)生影響。Holly 等人則嘗試了雙側(cè)側(cè)腦室行腦室外引流的方法，發(fā)現(xiàn)不論是否進行輔助溶栓治療，比起單側(cè)引流，雙側(cè)側(cè)腦室行腦室外引流對血腫的清除效果均更好[27]。2017 年的一項研究顯示，相較于單純腦室內(nèi)溶栓的治療，腦室內(nèi)溶栓聯(lián)合腰大池置管引流可以減少患者對永久性分流手術(shù)的依賴[28]。另外，基于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除更加直接的設(shè)想，一些研究利用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血，顯示出比腦室外引流聯(lián)合溶栓治療更好的預(yù)后[29]。

4.3 后顱窩出血

由于后顱窩在解剖學上的特殊性，發(fā)生在小腦或腦干的HICH，即使血腫體積相對較小，也會因腦干受壓、腦積水帶來危及生命的并發(fā)癥。研究表明，后顱窩出血是與腦出血患者死亡相關(guān)的獨立危險因素[30]。因而臨床上對這類患者行手術(shù)治療的門檻較低。國外一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后路血腫清除術(shù)顯著提高了小腦出血患者3 個月和12 個月的生存率[31]。但小腦出血術(shù)后的患者，氣管切開率增加，神經(jīng)功能結(jié)局并未明顯得到改善[32]。而對于高血壓性腦干出血，雖然國內(nèi)進行了大量手術(shù)治療的實踐，借助顯微鏡或立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù)也取得一些不錯的效果，但手術(shù)對腦干出血的真正價值還未得到證實。由于缺乏臨床均勢性，短期內(nèi)還無法開展相關(guān)的前瞻性RCT 研究。

5 展望

目前對HICH 的發(fā)病機制并未完全闡明，雖然各種研究探索、新技術(shù)手段的應(yīng)用、治療方案的優(yōu)化取得了一些成績，但人們越來越關(guān)注在挽救病人生命的同時，如何提高病人長期的功能預(yù)后。外科醫(yī)生開展的一些具有重要意義的大型臨床研究，如上文提到的STICH、MISTIE、ICES、CLEAR 研究，為幫助患者獲得更好的臨床結(jié)果提供了有力參考。未來，微創(chuàng)外科手術(shù)治療似乎是一個有希望的探索方向，但它在HICH 治療中的真實應(yīng)用價值，特別是對于重要功能區(qū)（如腦干）出血的價值，還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)的支持。