王保洋，李 鐵，田 芳，趙樹明*

（1. 長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117 ；2. 長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117）

膝骨關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節(jié)僵硬、腫痛、畸形、功能障礙為主要表現(xiàn)的一種骨關節(jié)疾病。據統(tǒng)計，我國KOA 的患病率為18%[1]。KOA是中老年人高發(fā)的骨關節(jié)病，且該病纏綿難愈，對患者生活質量造成的影響較大。本病的中醫(yī)病因病機有“標本”的不同，本屬虛、屬痿，總歸于肝腎不足，筋骨失養(yǎng)；而標屬實、屬痹，與風寒濕熱等外邪侵襲以及痰瘀等病理產物阻滯經絡相關[2]。針刺治療KOA 方式多樣、療效確切，特種針具療法在其中更是極具特色?，F(xiàn)將近年特種針具治療KOA 的臨床研究進展綜述如下。

1 特種針具療法治療KOA 的概況

1.1 浮針

KOA 患者所表現(xiàn)出的膝關節(jié)疼痛、無力、活動障礙等癥狀，與股四頭肌肌力降低、膝關節(jié)機械性失穩(wěn)、本體感覺功能障礙、神經肌肉控制系統(tǒng)保護性反射減弱密切相關。而膝關節(jié)的力學改變、肌力降低則會進一步導致肌肉、筋膜代償性拘攣與扳機點形成，進而加重KOA患者的疼痛與功能障礙[3]。浮針是用一次性浮針等針具在疼痛部位周圍的皮下淺筋膜進行掃散針刺的一種針刺療法。浮針掃散產生的機械力可調整軟組織的空間結構，而再灌注則可以起到提升受累區(qū)域血液流速、加大局部血流供應與范圍的作用，從而使得局部肌肉組織得到有效修復[4]。劉征等[4]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，經過3 次浮針治療的KOA 患者其西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分明顯低于接受6 次常規(guī)針刺的患者（P＜0.01），且 Lysholm 評分高于常規(guī)針刺組患者（P＜0.05）；浮針組的總有效率為 92.5%，高于常規(guī)針刺組的77.5%（P＜0.05）。宋翔等[5]認為，浮針療法能有效提升KOA 患者的臨床有效率、改善膝關節(jié)功能，尤其在發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛效應方面具有顯著優(yōu)勢，但此療法的長期療效與其他療法相比并無明顯差異。

1.2 水針刀

水針刀療法是一種中西醫(yī)結合的新型針刺療法，不僅具有小針刀分離組織粘連、解除壓迫的作用，同時還能起到局部給藥的作用[6]。張志權等[7]將80 例KOA 患者隨機分為兩組，治療組使用水針刀療法治療，對照組口服塞來昔布膠囊，研究結果顯示，水針刀療法具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可持續(xù)改善膝關節(jié)功能，且比口服塞來昔布更能提升膝關節(jié)活動度。吳樹旭等[8]將80 例KOA患者隨機分為兩組，對照組予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，治療組首次治療時接受一次水針刀治療，其后的治療方案同對照組，所有患者每周治療1 次，連續(xù)治療5 次為1個療程；治療1 個月與3 個月后發(fā)現(xiàn)，治療組WOMAC評分與視覺模擬評分法（VAS）評分的降低幅度均顯著大于對照組。王建華等[6]將124 例KOA 患者隨機分為兩組，觀察組接受水針刀結合揉髕治療，對照組接受關節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服美洛昔康治療；經過4 周的治療后，觀察組VAS 評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA 評分）的改善情況、膝關節(jié)晨僵時間縮短程度、血清軟骨修復因子濃度的升高情況均顯著優(yōu)于對照組，且更能起到即時鎮(zhèn)痛的作用。

1.3 激光針刀

激光針刀是一種將小針刀與激光療法相結合的新型療法，其治療特點是在普通小針刀操作后對治療點行低強度持續(xù)性激光照射?？赡苡捎诩す忉樀动煼▽χ委熢O備有一定要求，因此目前針對該療法治療KOA 的臨床研究較少。在Pubmed 網站以“l(fā)aser”并含“needle-knife”并含“knee”為關鍵詞檢索，結果數(shù)量為0。在中國知網與維普網以“激光針刀”并含“膝”為主題詞檢索，僅得到5 篇臨床研究文獻，近5 年的數(shù)量為0。小針刀在分離軟組織粘連與解除痙攣方面作用突出，但由于小針刀對軟組織的破壞較大，針刀松解后容易再次粘連，甚至形成瘢痕，而激光針刀則可以中斷產生粘連的惡性回路[9]。此外，激光作用于機體所產生的光化學反應還能提升免疫功能并消除炎癥[10]。與普通針刀類似，激光針刀的進針點也多選取在骨質增生邊緣且伴有明顯壓痛的位置[11]。程建明等[11]將90 例KOA 患者隨機均分為激光針刀組、針刀組、單純電針組并分別治療4 周，結果顯示3組均有較好療效，且激光針刀組療效更顯著（P＜0.01）。激光針刀不僅單獨使用療效較為滿意，且聯(lián)合其他療法時，對于改善KOA 患者的癥狀及提升生活質量均有明顯的積極意義，但并不能增加患者的最大行走距離[9,12]。

1.4 皮內針

皮內針為專供皮下埋針留置所用的針具，有顆粒型與撳釘型兩種。為緩解肌肉緊張及止痛，目前針刺療法多以局部取穴為主，但一般針刺存在作用時間短、不易配合運動療法的不足。因此，在其他療法治療的空隙，加用皮內針留針治療，不僅能長效刺激，更能通過日常走路的方式達到“運動留針”的效果[13]。徐緯等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)周圍皮內針留針聯(lián)合常規(guī)康復療法治療KOA 比單純常規(guī)康復療法更有效，更能增強膝關節(jié)功能、加大關節(jié)活動度；此外，皮內針留針能有效發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛效應，而常規(guī)康復療法則無此療效。

1.5 三棱針

三棱針是由《黃帝內經》中“九針”之“鋒針”發(fā)展而來的，針柄為粗圓柱形，針身呈三棱形而有三刃。研究表明，KOA 患者膝關節(jié)存在骨內高壓與靜脈瘀積的情況，而刺絡放血能激活白細胞、增強血液循環(huán)、降低骨內壓、改善靜脈瘀積[15]。相關Meta 分析指出，在常規(guī)針刺或單純口服西藥的基礎上加用三棱針刺絡放血治療可以顯著提高患者的臨床總有效率、治愈率，且在止痛方面更具優(yōu)勢[16]。楊琪等[17]對87 例KOA 患者予以膝周阿是穴刺絡放血治療后發(fā)現(xiàn)，患者膝關節(jié)伸肌群肌力較治療前增長30.23%，功率增加307.14%，60°平均峰值力矩增長43.77%，120°平均峰值力矩增長30.78%（與治療前比較P均＜0.01）。由此可見，該療法可以有效恢復膝關節(jié)功能，提升膝關節(jié)穩(wěn)定性，且能夠與其他療法配合以協(xié)同增效。

1.6 芒針

芒針外形與普通毫針類似，但其形如麥芒，針細而長。林智豪[18]將60 例KOA 患者隨機分為兩組，治療組使用芒針陽陵泉透刺陰陵泉，對照組使用常規(guī)毫針分別針刺上述兩穴，均治療6 次，結果顯示治療組的愈顯率與總有效率均高于對照組，且更能降低WOMAC 評分，改善患者膝關節(jié)活動不利的癥狀。由此可見，芒針透刺療法在緩解肌肉拘攣與關節(jié)不利方面確有優(yōu)勢。邵銘熙教授使用3 ～5 寸芒針透刺“髕四穴”（內膝眼穴、犢鼻穴、內外髕眼穴）的方法治療KOA 取得了較好療效，該療法具有針刺感應強烈、循經感傳明顯、無需留針的特點[19]。

1.7 穴位埋線

穴位埋線療法是對《黃帝內經》中久病需“深內而久留”理論的現(xiàn)代發(fā)展。此療法將可吸收材料埋入穴位，以達到長效刺激的目的，且在日常生活中可因膝關節(jié)活動而起到“運動針法”的作用。潘媛媛等[20]在KOA 患者的患側血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、內外膝眼穴、阿是穴內埋線，每周1 次，經過3 周的治療后發(fā)現(xiàn)，與同穴位每周3 次的常規(guī)針刺組相比，穴位埋線組的VAS 評分、膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎（KOOS）評分、有效率無明顯差異，但穴位埋線組可減少來院次數(shù)，對節(jié)約患者時間、減少患者痛苦具有積極意義。此外，穴位埋線療法若結合其他療法，如溫針灸、火針[21-22]等則可以明顯提高患者的臨床有效率，同時也可在一定程度上彌補常規(guī)針刺療法刺激時間短、持續(xù)性不足的短處。

1.8 蜂針

蜂針療法使用蜂尾針作為針具，包含了針刺、藥物、天灸三方面的治療作用，治療KOA 療效確切。據報道，蜂針相較于常規(guī)針刺能同等程度改善患者的中醫(yī)證候，但蜂針的長遠改善程度更優(yōu)秀，且比常規(guī)針刺更能有效緩解疼痛[23]。研究表明，蜂針療法相較于中頻電療、常規(guī)針刺、口服西藥等療法，在改善膝關節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、日常行走、功能活動等方面可能存在優(yōu)勢[24]。但蜂針療法存在治療成本高、活體蜂養(yǎng)殖于醫(yī)療場所存在安全隱患、患者可能出現(xiàn)過敏反應等不足。

1.9 火針

火針之針不同于一般毫針，其針體較粗、質硬可耐高溫，針柄用金屬絲盤繞以防燙，故又稱為盤龍針。高源潔[25]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，火針相較于普通針刺更能改善KOA 患者的整體病情，其中鎮(zhèn)痛效果更突出；火針組的脫落率為12.12%，毫針組為6.06%，可能是由于火針療法的燒針操作以及火針規(guī)格較粗導致患者出現(xiàn)暫時性疼痛與心理恐懼；但患者對這兩種療法的依從性無明顯差異，可能是由于火針療法不留針，治療頻次低，因此可以降低患者的時間成本，一定程度上提高了患者的依從性。而據孔雪姣[26]研究報道，使用比傳統(tǒng)火針更細的毫火針燔針后點刺KOA 患者的膝關節(jié)周圍反應點，同樣比普通針刺更能減輕疼痛癥狀?；疳樀奶厥庑Я赡苁怯筛邷氐尼橌w灼燒局部所產生。此外，不僅火針單獨使用療效較好，且能與其他療法相配合以協(xié)同增效，提升有效率、改善患者的癥狀與體征[27-29]。

2 小結與展望

綜合分析以上文獻可以得出采用特種針具療法治療KOA 具有以下特點：1）單位時間內刺激量更大或作用時間更長。浮針、水針刀、激光針刀、三棱針、芒針、火針、毫火針其規(guī)格均大于常規(guī)所用的毫針，同時其操作手法如浮針之掃散、水針刀之剝離、火針之高溫均有較強的破壞性，此外蜂針還具有毒性與致敏性，而皮內針、穴位埋線與常規(guī)針刺相比刺激時間更長。這與KOA以風寒濕熱痰瘀為標、以肌肉粘連痙攣、靜脈瘀積為重要病理改變相符。2）成本更高，設盲難度較大。特種針具的形制規(guī)格、操作手法、施術部位與常規(guī)針刺均有較大差異，因此需要一定的學習成本與設備成本。且特種針具療法為患者帶來的體驗較為獨特，因此臨床試驗時對施術者與患者設盲的難度較大，一般僅能對數(shù)據統(tǒng)計人員設盲。3）局部取穴為主，辨證取穴特色不鮮明。除穴位埋線與皮內針較為靈活，可以根據辨證加減取穴外，其他特種針具療法一般多針對痛點、肌肉起止點、肌肉粘連點等部位治療，且火針與毫火針療法性偏溫熱，對風寒濕痹型KOA 對證，一般不適用于風濕熱痹型KOA，應用范圍存在一定的局限性。此外，本次研究納入的臨床試驗大部分隨訪期過短，僅一項臨床研究[14]隨訪期達3 個月，其余不隨訪或僅隨訪1 個月，因此后期應當設計隨訪期更長的臨床試驗以探究特種針具療法的長期療效。