袁月松,王興臣,姬 琳,邢基祥
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科,山東 濟南 250001)
帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種常見的與年齡相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,臨床表現(xiàn)除典型的震顫、肌強直等運動癥狀外,還包括嗅覺障礙、睡眠障礙以及胃腸道等癥狀,甚至先于運動癥狀出現(xiàn)[1-2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對該病的相關(guān)記載,如“掉”“鼓栗”“振”等。明代王肯堂的《證治準繩》中首次出現(xiàn)“顫證”病名;《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“風勝則動”之說,病機十九條中記載“諸風掉眩,皆屬于肝”“諸暴強直,皆屬于風”,揭示了肝風是顫證的主要病因,奠定了后世醫(yī)家對其病機認識的理論基礎(chǔ)。PD病程較長,纏綿不休,中醫(yī)認為其多以肝腎不足、肝風內(nèi)動為病因病機[3-4],病位在肝腎,故以補肝益腎、定風止顫為法。王興臣是國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家、山東省名中醫(yī)藥專家,師從國醫(yī)大師王新陸,長期致力于PD的中西醫(yī)結(jié)合治療,精研臨床,對本病的病因病機以及辨證論治獨具匠心,提出應(yīng)重視脾胃氣化與PD的關(guān)系,法從中出,調(diào)暢脾胃、健脾培中治療帕金森病,雖有醫(yī)家已探討其可行性,但是從脾胃論治帕金森病的文獻并不多見。本文意從脾胃論治角度探討帕金森病的病因病機,以期為其治療提供新思路,更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。
中醫(yī)所指的廣義脾胃,是人體與消化功能相關(guān)的所有臟器的總稱,大腸、小腸等均屬于廣義脾胃的范疇。從脾胃論治顫證可以追溯至清代,張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載:“顫由氣虛也,壯其元氣,而身顫自除也”。尤怡[5]認為“土氣不足,而木氣鼓之”,因此失于脾土,筋脈不榮,頭身肢體不自主地搖動、顫抖。帕金森病并非單一部位病變所致,而是以脾胃為中心、多臟腑功能失調(diào)為特征的疾病。其中,脾胃功能的失調(diào)居于中心環(huán)節(jié)。
1.1 氣化失常,氣血虧虛致顫 《六微旨大論》中云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,升和降是臟腑氣機的一對矛盾運動,人體的生長壯老都與氣機升降息息相關(guān)。脾宜升健,通過升清功能將水谷精微化生氣血以滋養(yǎng)全身;胃宜和降,經(jīng)過降濁作用使食物糟粕下行以促進消化吸收。脾屬濕喜燥、胃屬燥戀濕,二者燥濕相濟,脾胃間存在升降相因、陰陽相合的生理關(guān)系,故《臨證指南醫(yī)案》言其:“太陰濕土得陽始運,陽明燥土得陰自安。”若脾胃升降出入失序,內(nèi)外氣機無以展舒,氣化失均,清濁不分,則上不能榮養(yǎng)官竅,下不能潤養(yǎng)腸腑,人體全身協(xié)調(diào)平衡被打破,故頻生病變。
氣煦血濡,經(jīng)脈通氣行血,可滋陰陽、潤筋骨、利關(guān)節(jié)。身體靈活運動依靠筋脈得以承載,自身則需要脾胃的正常運行,調(diào)動氣血津液來溫養(yǎng)濡潤?!夺t(yī)宗己任編》云:“氣血俱虛,不能榮養(yǎng)筋骨”,脾胃氣化失常,推動氣血無力運行,故而肢骨為之振搖。李東垣強調(diào)脾氣升發(fā),升降有序,中焦樞紐斡旋氣機,氣血充盈,人體方可進行正常的生命活動[6]。樞機不和,上下不濟,氣血津液乏源,筋脈失柔不利,繼而發(fā)為顫證,出現(xiàn)肢體顫動、關(guān)節(jié)強直之癥。
1.2 運化失司,易生邪實致顫 脾處中焦,生化氣血?!端貑枴そ?jīng)脈別論》釋其為水谷“飲入于胃”,行腐熟之功,精氣游溢于脾,脾氣升精至肺,正因脾的轉(zhuǎn)運和散精之功,才能促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,使水谷之精布施于周身。脾運強盛,人體的消化和吸收能力就會變得更加強大,化生氣、血、津液進而溫養(yǎng)四肢百骸?!端貑枴ぬ庩柮髡摗肥觯骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞骸罟羌∪猓詿o氣以生,故不用焉?!比羝⑽柑摀p失養(yǎng),運化失當,則會導(dǎo)致氣虛血虧,筋不得血,屈伸不利,可表現(xiàn)為肢體震顫、活動笨拙等帕金森病運動癥狀[7]。
另外,脾主運化水濕,是全身水液升降代謝的樞紐。機體內(nèi)水液的輸送都依賴于脾胃,脾的運化作用可維持一身水液代謝的平衡。清濁不分,上騰下達紊亂,如李用粹在《證治匯補》中提到,水液輸布失調(diào),津液凝滯,則會出現(xiàn)水濕、痰飲等病理產(chǎn)物[8]。脾為生痰之源,健運失司,乘犯脾土,濕邪聚集而痰生,痰飲伏久不出,燔灼津液,化熱動風,則發(fā)顫振。且痰濁滯阻,蒙蔽神竅,阻滯于腦絡(luò)和經(jīng)脈,于是可見肢體僵直、運動遲緩等癥。本病之始,歸因脾職失司,津液無以生化,水濕叢聚,氣血運行必受累及[9],則肢體失于滋養(yǎng),可見四肢活動障礙,胃失通降,腸腑水液代謝異常,還可出現(xiàn)脘滿身重或大便秘結(jié)等帕金森病非運動癥狀。
1.3 脾主四肢,神機失用致顫 《素問集注》言:“在體之脾,生養(yǎng)肌肉?!庇捎谄⑽赋溆瘹饣?,其所運化的水谷精微豐裕于經(jīng)筋脈絡(luò),才能使身體輕勁有力,日益健壯。脾胃功能障礙,脾滯氣緩,腠理經(jīng)脈不得其養(yǎng),必致肌肉瘦削無力,僵直難展[10],臨床常見部分顫證患者有身困乏力、脘腹脹悶、納呆等脾虛表現(xiàn)。
脾之志雖為思,但與心主神明休戚相關(guān),故有“思出于心,而脾應(yīng)之”之說。情志舒暢,腦髓得以充養(yǎng),神志活動方可清靈[11],如王清任在《醫(yī)林改錯》中明示:“靈機記憶在腦者,因飲食生氣血,長肌肉……化而為髓……名曰腦髓?!迸两鹕《喟l(fā)于老年群體,臟腑漸衰,加之長期體勞倦怠、飲食不節(jié)等損傷脾胃,脾失健旺,氣血精華虧虛,無以充養(yǎng)腦絡(luò),致神疲志消、神機失用而影響正常的記憶、言語、學(xué)習(xí)等[12],常表現(xiàn)為近事善忘、認知障礙和情志抑郁等帕金森病非運動癥狀。
1.4 脾土虛邪,侵犯歲氣致顫 《蘭室秘藏》云:“必先歲氣,毋伐天和。”順應(yīng)時令節(jié)氣,勿傷脾胃,升降得道,陰陽運轉(zhuǎn)相宜,使正氣盛而不受邪。張軒等[13]認為“太陽寒水司天、太陰濕土在泉”是染患脾胃疾病的運氣特征,寒濕年份更易因脾虛致病。劉歡[14]在研究脾胃病時發(fā)現(xiàn)其運氣特征以客氣為太陰濕土?xí)r發(fā)病最盛,占總研究病例數(shù)的18.34%。劉雅俊等[15]發(fā)現(xiàn)土運不及而風乃大行,脾濕固滯,風火相煽,極易引發(fā)顫證。因此,在辨證論治的同時更應(yīng)結(jié)合當時運氣格局不容忽視,顫證多由脾虛為本,脾土受邪為其致病因素,體質(zhì)稟賦較弱,受太陰濕土影響,中焦不運,加重脾系之用衰退,濁氣生于內(nèi),凝筋滯脈,少動貪逸;若當年木運猶過,厥陰風木主事,木旺乘土伐于內(nèi),燥濕駁雜,風陽夾濕攜痰,上擾髓竅,淤于腦絡(luò),均可患顫抖不止、脅肋竄痛、抑郁善息等顫證疾患。以上指導(dǎo)我們治療顫證時尤要把握預(yù)防先機,先審天時衰旺,次審脾土虛實,以期達到更好的臨床效果。
脾胃者,五臟之本也。《素靈微蘊·藏象解》云:“五臟之部……脾位于中”,脾臟居中央之位,健運以灌溉四旁,故脾先虛,五臟隨其后,正不自持,邪風不止。一方面,張錫純指出,肝脾為相助之臟,肝木過于不及,脾土不得疏通,猶難消食[16]。肝疏泄條達功能失常,升降出入失去平衡,木不疏土易致氣機壅塞,擾筋動脈,《經(jīng)脈別論》云:“食入于胃,散精于肝,淫氣于筋”,脾胃氣機之樞受損,則水谷難以化布,氣血源虧,致肝氣衰而筋不能動,則會產(chǎn)生疲勞、疼痛等臨床表現(xiàn)。另一方面,《靈樞·邪客》又指出:“營氣者……化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑。”肝藏血,具有貯藏血液之用,在體合筋,肝虛血少,筋骨失健,發(fā)為頭搖肢顫、屈伸不舒等癥[17]。
心為君主之官,神明中出。心藏神,腦為心用,其正常生理功能的發(fā)揮需要脾胃升清降濁,充養(yǎng)腦髓。生化之氣虛,心神失用,出現(xiàn)諸如健忘、反應(yīng)遲鈍等異常的表現(xiàn)。早在李東垣《脾胃盛衰論》中有“肺金受邪,由脾胃虛弱……乃所生受病也”“情慘慘而不樂”的記述,又有《靈樞·脈度》云:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭?!逼榉沃?,脾胃有損則肺可受病,脾胃不能輸送水谷精微“上歸于肺”,肺宣降受損,憂思日久則會出現(xiàn)郁郁寡歡、悶悶不樂等精神抑郁癥狀以及嗅覺功能的減退[18]。肺與大腸系表里,肺氣虧虛,宣肅失和,易致大腸的傳導(dǎo)功能失常;又《脾胃論》云:“脾胃虛則九竅不通……隨各竅之病?!逼⑽柑澨摚箨幤情T之竅不通,則會出現(xiàn)痞滿、大便秘結(jié)等癥。腎主先天,脾司后天,兩者相互資生,腎中陰陽為人體陰陽之根本,脾胃以腎中之陽氣溫煦精微水谷,正如《景岳全書》曰:“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”,腎陽衰微,陽不入陰,陰陽失調(diào)可見不寐、夢多易醒等睡眠障礙[19];腎陰充沛,身體官竅得到養(yǎng)護,若腎陰虧損,五臟失滋,虛風內(nèi)動,出現(xiàn)肌肉拘攣顫振、項背強直和翻身困難等癥狀。
內(nèi)傷脾胃,百病由生。因臟腑皆稟氣于脾胃,若病久失養(yǎng),運化失職致脾氣虛弱[20]。顫證多與素體脾胃虧損有關(guān),其生理功能特點決定了治顫先運脾,王興臣秉承從脾胃論治顫證的觀點,指出脾胃虧虛是顫證關(guān)鍵病機。脾土虧虛,土虛則內(nèi)生邪濁,故可有四肢拘急顫動、屈伸受阻、善忘言謇等表現(xiàn)。治療上應(yīng)以實脾胃之元氣作為主要手段,遂顫證的治療原則為健脾化濕、補中益氣。王興臣在治療本病時,重視帕金森病患者脾胃虛弱的病機特點,更注重患者先天體質(zhì)和后天養(yǎng)護,常治以參術(shù)湯加減,效果尤佳。
參術(shù)湯出自李東垣《蘭室秘藏》:“參術(shù)湯治脾胃虛弱,元氣不足,四肢沉重,食后昏悶”[21],別名參芪湯、補氣湯。原方由黃芪二錢,炙甘草、蒼術(shù)各一錢,神曲末七分,人參、陳皮、青皮各五分,柴胡、升麻予三分,黃柏(酒浸)、當歸各二分組成。方中人參味甘性微寒,入脾、肺二經(jīng)。稟天宿之光華,鐘地土之廣濃,安神增智,補真元而益血生津,《本草匯言》云:“人參,補氣生血,助精養(yǎng)神”。黃芪性味甘溫,功資脾肺,《藥性賦》中載黃芪可溫分肉、益元氣,內(nèi)托陰證、外固表虛。人參、黃芪配伍合用,氣旺陽自強,筋骨得舒,共奏扶正祛邪之功。神曲行氣化痰消食,調(diào)中焦斡旋,胃和則四末皆安。當歸入肝、心、脾經(jīng),滋養(yǎng)氣血,調(diào)益榮衛(wèi),止痛,潤腸通便,張景岳直言其為“血中行氣之藥”,對血不養(yǎng)榮引起的筋脈拘急以及非運動癥狀如腸燥便秘等藥效極佳[22],正如《本草正》中云:“能養(yǎng)榮養(yǎng)血……強形體,益神志……祛痛通便,利筋骨,治拘攣、癱瘓等證”[23]。炙甘草安中護胃,益氣復(fù)脈。柴胡苦辛微寒,入心、肝、脾三經(jīng)。《別錄》載:“除……諸痰熱結(jié)實……大腸停積,水脹,及濕痹拘攣”,其藥性升浮,配黃芪、當歸等補氣補血藥物,有和解表里、疏肝升陽之用。升麻性溫味辛,輕清升散,透發(fā)作用較強,配柴胡則用于升提陽氣,恰如《本草綱目》所云,升麻上引陽明清氣,柴胡善揚少陽清氣,二者為虛餒脾胃引經(jīng)之要藥。陳皮、青皮疏肝破氣、消痰散結(jié),分入肝、膽、脾、肺、心經(jīng),疏肝瀉肺,《醫(yī)學(xué)啟源》謂:“破堅癖,散滯氣,去下焦諸濕”。且柴胡專于疏散上焦之肝氣[24],青皮力攻平息肝氣居于下焦,二者上下得宜,相濟并舉。蒼術(shù)味苦甘性溫,健脾燥濕,解郁辟穢。朱震亨謂其“散風益氣,總解諸郁”,《玉楸藥解》中言:“燥土利水,瀉飲消痰,行瘀郁去滿,化癖除癥……起筋骨之痿軟”。黃柏苦寒沉降,一清熱燥濕,二防止補氣藥滋膩化熱。王興臣認為蒼術(shù)、黃柏尤善治顫證中痰濁內(nèi)生,進而化熱化火見身重節(jié)痛、煩勞不張等癥。脾失升清,胃失和降,法當升清降濁,使中焦得和,升降復(fù)常,方可筋脈疏通、全身得宜[25]。全方復(fù)中焦升降之樞紐,暢達氣機,調(diào)情易性,相輔相成,共行健脾化濕、益氣升陽之效。
張某,女,62歲,2021年7月首診。主訴:靜止性震顫、行動遲緩伴右側(cè)肢體無力兩年余,加重1月。患者兩年前自覺右手無力、活動欠靈活,后逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體陣發(fā)震顫、行動緩慢以及情緒不佳、抑郁狀態(tài)等癥狀,于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院明確診斷為“帕金森病”,給予多巴絲肼片、鹽酸普拉克索緩釋片等藥,后定期到門診就診并調(diào)整藥物劑量,病情控制尚可。然而近1個月以來,患者自覺病情加重?,F(xiàn)癥見:右側(cè)肢體震顫乏力、運動遲緩、轉(zhuǎn)身困難等癥加重,行走時呈小碎步,慌張步態(tài),且止步困難。神志清,精神差,面色萎黃,面容淡漠,口角流涎,自覺周身煩亂不適,多夢易醒,食欲減退,大便干。體查:右側(cè)肢體肌張力高。舌暗紅,苔薄略黃,邊有齒痕,左脈沉,右脈中取無力而滑。
王興臣認為該患者脾氣虧虛,清陽不升,罹患顫證,予以參術(shù)湯主之。藥物組成:黃芪20 g,人參5 g,炙甘草、蒼術(shù)、木瓜、茯神、牛膝各10 g,神曲、酒黃柏、陳皮、青皮、柴胡、升麻、當歸各6 g,每日1劑,共14劑,早晚分服。二診:患者自訴肢體僵硬癥狀及步態(tài)較前減輕,仍有肢體顫動、活動遲緩,情緒穩(wěn)定,流涎好轉(zhuǎn),食欲改善,大便略干,睡眠質(zhì)量較差。舌邊齒痕逐漸消退,脈有升提之象。效不更方,再予原方加用五味子6 g、合歡花10 g,繼續(xù)服用14劑。三診:患者自訴右側(cè)肢體震顫有所減輕,翻身困難較前好轉(zhuǎn),抑郁狀態(tài)向好,夜眠安,進食可,大便秘結(jié)明顯改善。舌淡紅,苔薄白,脈始有力。后繼續(xù)中藥治療,病情穩(wěn)定。
按:患者為老年女性,形體肥胖,恣食肥甘,滋膩礙胃,脾胃運化失責,氣血生化乏源,筋脈失養(yǎng),另清陽不升,濕濁內(nèi)生,日久濕郁化熱,致脈絡(luò)不暢,故發(fā)為顫證。患者病情加重于2021年6月,從運氣角度,2021年為辛丑年,太陰濕土司天,時令夏至節(jié)氣,客氣又恰逢為三之氣,即司天之氣,其作為客氣,助旺濕邪,困阻脾胃,對脾胃影響較大?;颊邽槔夏昱裕疽涯I精虧損,加之四肢重滯,參以舌脈,六部脈皆沉無力,右關(guān)脈小滑,正應(yīng)濕土正盛,痰濁內(nèi)生,滯于經(jīng)脈,患者肢體出現(xiàn)肌肉僵硬拘攣、項背強直等癥[26]。故本病當從脾胃論治,健脾化濕,益氣升陽。治療方藥以參術(shù)湯加減,黃芪、人參補氣和中,氣血調(diào)和,筋骨得以潤養(yǎng);蒼術(shù)、黃柏健脾化濁,有利于調(diào)腸胃,補而不膩;陳皮、青皮行氣除滿,意在氣和;柴胡、升麻調(diào)氣升陽;五味子防止氣機宣散過度,收斂一身之氣;當歸補血行血,補而不滯;神曲用之,納食消痞;炙甘草護胃安中;合歡花解郁安神益智。陳無擇指出,丑末歲氣,太陰濕土司天,太陽寒水在泉,易引發(fā)筋脈拘急、關(guān)節(jié)不利、萎弱身重等癥,備化湯主之[27],加用木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕,牛膝補肝腎,強筋舒筋[28];茯神入心、脾二經(jīng),寧心養(yǎng)神,運化津液,有助利濕。全方共奏復(fù)旋中樞氣機、補中益氣、運脾化濕之功,關(guān)節(jié)通利,全身得舒,故用之有效。
綜上所述,帕金森病患者老年人居多,發(fā)病機制復(fù)雜,臨床癥狀多樣,對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。藥物治療是帕金森病的首選治療方法,然而久服左旋多巴制劑易產(chǎn)生不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),中藥對帕金森病非運動癥狀的改善療效尤著[29]。王興臣從脾胃論治貫穿顫證的整個治療過程中,認為本病是以脾胃氣化樞機不利為中心,以五行乘侮關(guān)系為紐帶的疾病,脾胃虧損為其核心病機,脾胃虛衰,氣血無以生,邪濁內(nèi)停,膠著不解,又制約肝木不及,土虛木震,肌脈不柔發(fā)為強直,乃致頭肢顫搖,骨節(jié)機關(guān)轉(zhuǎn)側(cè)不利,腦髓失充,神機不應(yīng),顫證由生。王興臣治法清透,化繁為簡,提出以健脾化濕、益氣培中為法,更注重針對患者先天體質(zhì)將運氣與病癥相結(jié)合,以樞機為本,重暢氣機,舒筋展脈,善用參術(shù)湯類方,運脾轉(zhuǎn)樞,補虛調(diào)神,升降如復(fù),氣足陽升,全身得健,筋脈得和。其隨癥加減,靈活辨治,配伍精妙,方可對本病治療大有裨益,以期延緩疾病進展,臨床診療收效頗豐。