袁月松，王興臣，姬 琳，邢基祥

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟南 250001)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種常見的與年齡相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)除典型的震顫、肌強直等運動癥狀外，還包括嗅覺障礙、睡眠障礙以及胃腸道等癥狀，甚至先于運動癥狀出現(xiàn)[1-2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對該病的相關(guān)記載，如“掉”“鼓栗”“振”等。明代王肯堂的《證治準繩》中首次出現(xiàn)“顫證”病名；《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“風勝則動”之說，病機十九條中記載“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”，揭示了肝風是顫證的主要病因，奠定了后世醫(yī)家對其病機認識的理論基礎(chǔ)。PD病程較長，纏綿不休，中醫(yī)認為其多以肝腎不足、肝風內(nèi)動為病因病機[3-4]，病位在肝腎，故以補肝益腎、定風止顫為法。王興臣是國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家、山東省名中醫(yī)藥專家，師從國醫(yī)大師王新陸，長期致力于PD的中西醫(yī)結(jié)合治療，精研臨床，對本病的病因病機以及辨證論治獨具匠心，提出應(yīng)重視脾胃氣化與PD的關(guān)系，法從中出，調(diào)暢脾胃、健脾培中治療帕金森病，雖有醫(yī)家已探討其可行性，但是從脾胃論治帕金森病的文獻并不多見。本文意從脾胃論治角度探討帕金森病的病因病機，以期為其治療提供新思路，更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。

1 從脾胃生理功能論述PD核心病機

中醫(yī)所指的廣義脾胃，是人體與消化功能相關(guān)的所有臟器的總稱，大腸、小腸等均屬于廣義脾胃的范疇。從脾胃論治顫證可以追溯至清代，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“顫由氣虛也，壯其元氣，而身顫自除也”。尤怡[5]認為“土氣不足，而木氣鼓之”，因此失于脾土，筋脈不榮，頭身肢體不自主地搖動、顫抖。帕金森病并非單一部位病變所致，而是以脾胃為中心、多臟腑功能失調(diào)為特征的疾病。其中，脾胃功能的失調(diào)居于中心環(huán)節(jié)。

1.1 氣化失常，氣血虧虛致顫 《六微旨大論》中云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，升和降是臟腑氣機的一對矛盾運動，人體的生長壯老都與氣機升降息息相關(guān)。脾宜升健，通過升清功能將水谷精微化生氣血以滋養(yǎng)全身；胃宜和降，經(jīng)過降濁作用使食物糟粕下行以促進消化吸收。脾屬濕喜燥、胃屬燥戀濕，二者燥濕相濟，脾胃間存在升降相因、陰陽相合的生理關(guān)系，故《臨證指南醫(yī)案》言其：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安。”若脾胃升降出入失序，內(nèi)外氣機無以展舒，氣化失均，清濁不分，則上不能榮養(yǎng)官竅，下不能潤養(yǎng)腸腑，人體全身協(xié)調(diào)平衡被打破，故頻生病變。

氣煦血濡，經(jīng)脈通氣行血，可滋陰陽、潤筋骨、利關(guān)節(jié)。身體靈活運動依靠筋脈得以承載，自身則需要脾胃的正常運行，調(diào)動氣血津液來溫養(yǎng)濡潤?！夺t(yī)宗己任編》云：“氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨”，脾胃氣化失常，推動氣血無力運行，故而肢骨為之振搖。李東垣強調(diào)脾氣升發(fā)，升降有序，中焦樞紐斡旋氣機，氣血充盈，人體方可進行正常的生命活動[6]。樞機不和，上下不濟，氣血津液乏源，筋脈失柔不利，繼而發(fā)為顫證，出現(xiàn)肢體顫動、關(guān)節(jié)強直之癥。

1.2 運化失司，易生邪實致顫 脾處中焦，生化氣血?！端貑枴そ?jīng)脈別論》釋其為水谷“飲入于胃”，行腐熟之功，精氣游溢于脾，脾氣升精至肺，正因脾的轉(zhuǎn)運和散精之功，才能促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使水谷之精布施于周身。脾運強盛，人體的消化和吸收能力就會變得更加強大，化生氣、血、津液進而溫養(yǎng)四肢百骸?！端貑枴ぬ庩柮髡摗肥觯骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞骸罟羌∪猓詿o氣以生，故不用焉?！比羝⑽柑摀p失養(yǎng)，運化失當，則會導(dǎo)致氣虛血虧，筋不得血，屈伸不利，可表現(xiàn)為肢體震顫、活動笨拙等帕金森病運動癥狀[7]。

另外，脾主運化水濕，是全身水液升降代謝的樞紐。機體內(nèi)水液的輸送都依賴于脾胃，脾的運化作用可維持一身水液代謝的平衡。清濁不分，上騰下達紊亂，如李用粹在《證治匯補》中提到，水液輸布失調(diào)，津液凝滯，則會出現(xiàn)水濕、痰飲等病理產(chǎn)物[8]。脾為生痰之源，健運失司，乘犯脾土，濕邪聚集而痰生，痰飲伏久不出，燔灼津液，化熱動風，則發(fā)顫振。且痰濁滯阻，蒙蔽神竅，阻滯于腦絡(luò)和經(jīng)脈，于是可見肢體僵直、運動遲緩等癥。本病之始，歸因脾職失司，津液無以生化，水濕叢聚，氣血運行必受累及[9]，則肢體失于滋養(yǎng)，可見四肢活動障礙，胃失通降，腸腑水液代謝異常，還可出現(xiàn)脘滿身重或大便秘結(jié)等帕金森病非運動癥狀。

1.3 脾主四肢，神機失用致顫 《素問集注》言：“在體之脾，生養(yǎng)肌肉?！庇捎谄⑽赋溆瘹饣?，其所運化的水谷精微豐裕于經(jīng)筋脈絡(luò)，才能使身體輕勁有力，日益健壯。脾胃功能障礙，脾滯氣緩，腠理經(jīng)脈不得其養(yǎng)，必致肌肉瘦削無力，僵直難展[10]，臨床常見部分顫證患者有身困乏力、脘腹脹悶、納呆等脾虛表現(xiàn)。

脾之志雖為思，但與心主神明休戚相關(guān)，故有“思出于心，而脾應(yīng)之”之說。情志舒暢，腦髓得以充養(yǎng)，神志活動方可清靈[11]，如王清任在《醫(yī)林改錯》中明示：“靈機記憶在腦者，因飲食生氣血，長肌肉……化而為髓……名曰腦髓?！迸两鹕《喟l(fā)于老年群體，臟腑漸衰，加之長期體勞倦怠、飲食不節(jié)等損傷脾胃，脾失健旺，氣血精華虧虛，無以充養(yǎng)腦絡(luò)，致神疲志消、神機失用而影響正常的記憶、言語、學(xué)習(xí)等[12]，常表現(xiàn)為近事善忘、認知障礙和情志抑郁等帕金森病非運動癥狀。

1.4 脾土虛邪，侵犯歲氣致顫 《蘭室秘藏》云：“必先歲氣，毋伐天和。”順應(yīng)時令節(jié)氣，勿傷脾胃，升降得道，陰陽運轉(zhuǎn)相宜，使正氣盛而不受邪。張軒等[13]認為“太陽寒水司天、太陰濕土在泉”是染患脾胃疾病的運氣特征，寒濕年份更易因脾虛致病。劉歡[14]在研究脾胃病時發(fā)現(xiàn)其運氣特征以客氣為太陰濕土?xí)r發(fā)病最盛，占總研究病例數(shù)的18.34%。劉雅俊等[15]發(fā)現(xiàn)土運不及而風乃大行，脾濕固滯，風火相煽，極易引發(fā)顫證。因此，在辨證論治的同時更應(yīng)結(jié)合當時運氣格局不容忽視，顫證多由脾虛為本，脾土受邪為其致病因素，體質(zhì)稟賦較弱，受太陰濕土影響，中焦不運，加重脾系之用衰退，濁氣生于內(nèi)，凝筋滯脈，少動貪逸；若當年木運猶過，厥陰風木主事，木旺乘土伐于內(nèi)，燥濕駁雜，風陽夾濕攜痰，上擾髓竅，淤于腦絡(luò)，均可患顫抖不止、脅肋竄痛、抑郁善息等顫證疾患。以上指導(dǎo)我們治療顫證時尤要把握預(yù)防先機，先審天時衰旺，次審脾土虛實，以期達到更好的臨床效果。

2 從“中央土以灌四傍”論治PD

脾胃者，五臟之本也。《素靈微蘊·藏象解》云：“五臟之部……脾位于中”，脾臟居中央之位，健運以灌溉四旁，故脾先虛，五臟隨其后，正不自持，邪風不止。一方面，張錫純指出，肝脾為相助之臟，肝木過于不及，脾土不得疏通，猶難消食[16]。肝疏泄條達功能失常，升降出入失去平衡，木不疏土易致氣機壅塞，擾筋動脈，《經(jīng)脈別論》云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”，脾胃氣機之樞受損，則水谷難以化布，氣血源虧，致肝氣衰而筋不能動，則會產(chǎn)生疲勞、疼痛等臨床表現(xiàn)。另一方面，《靈樞·邪客》又指出：“營氣者……化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑。”肝藏血，具有貯藏血液之用，在體合筋，肝虛血少，筋骨失健，發(fā)為頭搖肢顫、屈伸不舒等癥[17]。

心為君主之官，神明中出。心藏神，腦為心用，其正常生理功能的發(fā)揮需要脾胃升清降濁，充養(yǎng)腦髓。生化之氣虛，心神失用，出現(xiàn)諸如健忘、反應(yīng)遲鈍等異常的表現(xiàn)。早在李東垣《脾胃盛衰論》中有“肺金受邪，由脾胃虛弱……乃所生受病也”“情慘慘而不樂”的記述，又有《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭?！逼榉沃?，脾胃有損則肺可受病，脾胃不能輸送水谷精微“上歸于肺”，肺宣降受損，憂思日久則會出現(xiàn)郁郁寡歡、悶悶不樂等精神抑郁癥狀以及嗅覺功能的減退[18]。肺與大腸系表里，肺氣虧虛，宣肅失和，易致大腸的傳導(dǎo)功能失常；又《脾胃論》云：“脾胃虛則九竅不通……隨各竅之病?！逼⑽柑澨摚箨幤情T之竅不通，則會出現(xiàn)痞滿、大便秘結(jié)等癥。腎主先天，脾司后天，兩者相互資生，腎中陰陽為人體陰陽之根本，脾胃以腎中之陽氣溫煦精微水谷，正如《景岳全書》曰：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽衰微，陽不入陰，陰陽失調(diào)可見不寐、夢多易醒等睡眠障礙[19]；腎陰充沛，身體官竅得到養(yǎng)護，若腎陰虧損，五臟失滋，虛風內(nèi)動，出現(xiàn)肌肉拘攣顫振、項背強直和翻身困難等癥狀。

3 以參術(shù)湯為引健脾益氣論治PD

內(nèi)傷脾胃，百病由生。因臟腑皆稟氣于脾胃，若病久失養(yǎng)，運化失職致脾氣虛弱[20]。顫證多與素體脾胃虧損有關(guān)，其生理功能特點決定了治顫先運脾，王興臣秉承從脾胃論治顫證的觀點，指出脾胃虧虛是顫證關(guān)鍵病機。脾土虧虛，土虛則內(nèi)生邪濁，故可有四肢拘急顫動、屈伸受阻、善忘言謇等表現(xiàn)。治療上應(yīng)以實脾胃之元氣作為主要手段，遂顫證的治療原則為健脾化濕、補中益氣。王興臣在治療本病時，重視帕金森病患者脾胃虛弱的病機特點，更注重患者先天體質(zhì)和后天養(yǎng)護，常治以參術(shù)湯加減，效果尤佳。

參術(shù)湯出自李東垣《蘭室秘藏》：“參術(shù)湯治脾胃虛弱，元氣不足，四肢沉重，食后昏悶”[21]，別名參芪湯、補氣湯。原方由黃芪二錢，炙甘草、蒼術(shù)各一錢，神曲末七分，人參、陳皮、青皮各五分，柴胡、升麻予三分，黃柏(酒浸)、當歸各二分組成。方中人參味甘性微寒，入脾、肺二經(jīng)。稟天宿之光華，鐘地土之廣濃，安神增智，補真元而益血生津，《本草匯言》云：“人參，補氣生血，助精養(yǎng)神”。黃芪性味甘溫，功資脾肺，《藥性賦》中載黃芪可溫分肉、益元氣，內(nèi)托陰證、外固表虛。人參、黃芪配伍合用，氣旺陽自強，筋骨得舒，共奏扶正祛邪之功。神曲行氣化痰消食，調(diào)中焦斡旋，胃和則四末皆安。當歸入肝、心、脾經(jīng)，滋養(yǎng)氣血，調(diào)益榮衛(wèi)，止痛，潤腸通便，張景岳直言其為“血中行氣之藥”，對血不養(yǎng)榮引起的筋脈拘急以及非運動癥狀如腸燥便秘等藥效極佳[22]，正如《本草正》中云：“能養(yǎng)榮養(yǎng)血……強形體，益神志……祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓等證”[23]。炙甘草安中護胃，益氣復(fù)脈。柴胡苦辛微寒，入心、肝、脾三經(jīng)。《別錄》載：“除……諸痰熱結(jié)實……大腸停積，水脹，及濕痹拘攣”，其藥性升浮，配黃芪、當歸等補氣補血藥物，有和解表里、疏肝升陽之用。升麻性溫味辛，輕清升散，透發(fā)作用較強，配柴胡則用于升提陽氣，恰如《本草綱目》所云，升麻上引陽明清氣，柴胡善揚少陽清氣，二者為虛餒脾胃引經(jīng)之要藥。陳皮、青皮疏肝破氣、消痰散結(jié)，分入肝、膽、脾、肺、心經(jīng)，疏肝瀉肺，《醫(yī)學(xué)啟源》謂：“破堅癖，散滯氣，去下焦諸濕”。且柴胡專于疏散上焦之肝氣[24]，青皮力攻平息肝氣居于下焦，二者上下得宜，相濟并舉。蒼術(shù)味苦甘性溫，健脾燥濕，解郁辟穢。朱震亨謂其“散風益氣，總解諸郁”，《玉楸藥解》中言：“燥土利水，瀉飲消痰，行瘀郁去滿，化癖除癥……起筋骨之痿軟”。黃柏苦寒沉降，一清熱燥濕，二防止補氣藥滋膩化熱。王興臣認為蒼術(shù)、黃柏尤善治顫證中痰濁內(nèi)生，進而化熱化火見身重節(jié)痛、煩勞不張等癥。脾失升清，胃失和降，法當升清降濁，使中焦得和，升降復(fù)常，方可筋脈疏通、全身得宜[25]。全方復(fù)中焦升降之樞紐，暢達氣機，調(diào)情易性，相輔相成，共行健脾化濕、益氣升陽之效。

4 典型病例

張某，女，62歲，2021年7月首診。主訴：靜止性震顫、行動遲緩伴右側(cè)肢體無力兩年余，加重1月。患者兩年前自覺右手無力、活動欠靈活，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體陣發(fā)震顫、行動緩慢以及情緒不佳、抑郁狀態(tài)等癥狀，于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院明確診斷為“帕金森病”，給予多巴絲肼片、鹽酸普拉克索緩釋片等藥，后定期到門診就診并調(diào)整藥物劑量，病情控制尚可。然而近1個月以來，患者自覺病情加重?，F(xiàn)癥見：右側(cè)肢體震顫乏力、運動遲緩、轉(zhuǎn)身困難等癥加重，行走時呈小碎步，慌張步態(tài)，且止步困難。神志清，精神差，面色萎黃，面容淡漠，口角流涎，自覺周身煩亂不適，多夢易醒，食欲減退，大便干。體查：右側(cè)肢體肌張力高。舌暗紅，苔薄略黃，邊有齒痕，左脈沉，右脈中取無力而滑。

王興臣認為該患者脾氣虧虛，清陽不升，罹患顫證，予以參術(shù)湯主之。藥物組成：黃芪20 g，人參5 g，炙甘草、蒼術(shù)、木瓜、茯神、牛膝各10 g，神曲、酒黃柏、陳皮、青皮、柴胡、升麻、當歸各6 g，每日1劑，共14劑，早晚分服。二診：患者自訴肢體僵硬癥狀及步態(tài)較前減輕，仍有肢體顫動、活動遲緩，情緒穩(wěn)定，流涎好轉(zhuǎn)，食欲改善，大便略干，睡眠質(zhì)量較差。舌邊齒痕逐漸消退，脈有升提之象。效不更方，再予原方加用五味子6 g、合歡花10 g，繼續(xù)服用14劑。三診：患者自訴右側(cè)肢體震顫有所減輕，翻身困難較前好轉(zhuǎn)，抑郁狀態(tài)向好，夜眠安，進食可，大便秘結(jié)明顯改善。舌淡紅，苔薄白，脈始有力。后繼續(xù)中藥治療，病情穩(wěn)定。

按：患者為老年女性，形體肥胖，恣食肥甘，滋膩礙胃，脾胃運化失責，氣血生化乏源，筋脈失養(yǎng)，另清陽不升，濕濁內(nèi)生，日久濕郁化熱，致脈絡(luò)不暢，故發(fā)為顫證。患者病情加重于2021年6月，從運氣角度，2021年為辛丑年，太陰濕土司天，時令夏至節(jié)氣，客氣又恰逢為三之氣，即司天之氣，其作為客氣，助旺濕邪，困阻脾胃，對脾胃影響較大?；颊邽槔夏昱裕疽涯I精虧損，加之四肢重滯，參以舌脈，六部脈皆沉無力，右關(guān)脈小滑，正應(yīng)濕土正盛，痰濁內(nèi)生，滯于經(jīng)脈，患者肢體出現(xiàn)肌肉僵硬拘攣、項背強直等癥[26]。故本病當從脾胃論治，健脾化濕，益氣升陽。治療方藥以參術(shù)湯加減，黃芪、人參補氣和中，氣血調(diào)和，筋骨得以潤養(yǎng)；蒼術(shù)、黃柏健脾化濁，有利于調(diào)腸胃，補而不膩；陳皮、青皮行氣除滿，意在氣和；柴胡、升麻調(diào)氣升陽；五味子防止氣機宣散過度，收斂一身之氣；當歸補血行血，補而不滯；神曲用之，納食消痞；炙甘草護胃安中；合歡花解郁安神益智。陳無擇指出，丑末歲氣，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，易引發(fā)筋脈拘急、關(guān)節(jié)不利、萎弱身重等癥，備化湯主之[27]，加用木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕，牛膝補肝腎，強筋舒筋[28]；茯神入心、脾二經(jīng)，寧心養(yǎng)神，運化津液，有助利濕。全方共奏復(fù)旋中樞氣機、補中益氣、運脾化濕之功，關(guān)節(jié)通利，全身得舒，故用之有效。

5 小 結(jié)

綜上所述，帕金森病患者老年人居多，發(fā)病機制復(fù)雜，臨床癥狀多樣，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。藥物治療是帕金森病的首選治療方法，然而久服左旋多巴制劑易產(chǎn)生不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，中藥對帕金森病非運動癥狀的改善療效尤著[29]。王興臣從脾胃論治貫穿顫證的整個治療過程中，認為本病是以脾胃氣化樞機不利為中心，以五行乘侮關(guān)系為紐帶的疾病，脾胃虧損為其核心病機，脾胃虛衰，氣血無以生，邪濁內(nèi)停，膠著不解，又制約肝木不及，土虛木震，肌脈不柔發(fā)為強直，乃致頭肢顫搖，骨節(jié)機關(guān)轉(zhuǎn)側(cè)不利，腦髓失充，神機不應(yīng)，顫證由生。王興臣治法清透，化繁為簡，提出以健脾化濕、益氣培中為法，更注重針對患者先天體質(zhì)將運氣與病癥相結(jié)合，以樞機為本，重暢氣機，舒筋展脈，善用參術(shù)湯類方，運脾轉(zhuǎn)樞，補虛調(diào)神，升降如復(fù)，氣足陽升，全身得健，筋脈得和。其隨癥加減，靈活辨治，配伍精妙，方可對本病治療大有裨益，以期延緩疾病進展，臨床診療收效頗豐。