唐 梟，吳宇琪，何濤宏，劉 椏，武 磊，杜勇軍，侯艷梅，康 健

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

難愈創(chuàng)面是指傷口恢復時間大于4周的病理性創(chuàng)面，為嚴重手術并發(fā)癥之一[1]。本病多由持續(xù)炎癥、異物殘留、營養(yǎng)不足、動靜脈功能不良、創(chuàng)面微環(huán)境失調、免疫性疾病導致，其中，合并糖尿病占比最高[2]。肛門難愈性創(chuàng)面并無對應的中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其癥狀、體征多將其歸屬為“肛癰、肛漏、失禁”等范疇。因其愈合時間長，可繼發(fā)感染、失禁、疼痛，甚至膿毒血癥、休克等，臨床治療頗為棘手。目前，西醫(yī)治療以清創(chuàng)、抗炎、降糖為主，近年來負壓吸引、外用生長因子、干細胞修復、高壓氧、紅外射線照射、血小板血漿修復等治療手段也受到廣泛研究[3-4]。但由于治療時間長，治療費用高昂，臨床使用受到極大限制。

曹吉勛從醫(yī)60余載，為國家級名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，對肛腸疑難雜癥有著獨到見解。曹吉勛對于術后創(chuàng)面管理的診療經驗豐富，采用辨證思維“三因制宜”，治療手段多樣，療效顯著?，F(xiàn)總結名中醫(yī)曹吉勛治療肛門術后難愈性創(chuàng)面經驗，分析其辨治特色及用藥經驗，以饗同道。

1 肛門術后難愈性創(chuàng)面成因及特點

肛門腺源性感染疾病病變范圍廣、創(chuàng)口面積大、感染持續(xù)時間長，目前已成為肛門創(chuàng)面愈合困難主要病因[5]。魄門隸屬于腸道，為大便排出的必由關卡，易受腸風臟毒、濕熱風邪侵襲。以外感邪氣為初導，侵襲機體，導致榮衛(wèi)不調，氣血凝滯，內外合邪，積聚魄門，漸成肛癰。若正氣旺盛，則抵御邪氣外出，膿腫破潰形成肛漏。無論是肛癰還是肛漏，邪氣始終膠結于病灶。為防止邪毒內陷走黃，手術治療是根治肛門腺源性感染疾病唯一途徑。術后邪氣雖散，由于機體功能的失調，伏邪猶存，創(chuàng)面持續(xù)難愈困擾醫(yī)患。治病首當辨因，治療中應抓住其主要致病因素，才能辨證運用多種方式綜合治療。

曹吉勛將其發(fā)病原因總結為以下幾點。其一，術前邪氣旺盛或術中邪氣未清，加之金創(chuàng)消耗大量氣血，邪留正虛，創(chuàng)面愈合緩慢。其二，“脾在體合肉”，肌膚筋肉的生長依靠精微物質的滋養(yǎng)。由于素體脾氣虛弱，運化功能低下，脾胃難以將水谷轉化為精微。或脾氣運化能力低下，水精不能布散，創(chuàng)面失榮；此外，脾主統(tǒng)血，血氣旁溢他臟，或溢于脈外成瘀；脾陽衰弱，難化創(chuàng)面殘余濕邪，難御腸液濕氣，導致陰邪聚集，水濕壅盛。其三，肝氣疏泄失宜，氣血不通，脈道壅塞，精微難以布散；肛周神經敏感，換藥時疼痛劇烈，長期換藥使患者處于焦慮、恐懼的狀態(tài)，導致氣機阻滯；肛門術后引流物安置時間長，血液運行受阻，導致血液凝滯。其四，元陽不足，大便不能固澀，泄瀉無度，邪氣殘留創(chuàng)面。下焦積聚濕邪難得腎氣溫化，阻礙創(chuàng)面恢復；陰精不足，難得滋養(yǎng)，有形筋肉難以生成。

創(chuàng)面愈合不良雖臨床表現(xiàn)大致相同，但病機核心卻大有不同。名中醫(yī)曹吉勛認為久病累積多臟，邪氣殘留，正氣難復，邪正膠結纏綿。本病為本虛標實之證，病位在脾、肝、腎三臟，以脾為核心，受飲食、情志、勞逸、六淫等因素影響，發(fā)為濕凝、血瘀、痰阻、氣滯。創(chuàng)面愈合是一個動態(tài)變化的過程，治療過程中應整體與局部相結合，辨其邪盛正虛，標本虛實，內治、外治相互為用，綜合論治。

2 從脾、肝、腎三臟辨證論治

2.1 首辨手術效果，判邪盛正虛 名中醫(yī)曹吉勛認為“膿成決以刀針”，急當除之。手術治療是根治肛門感染性疾病最徹底的方法，手術質量直接影響創(chuàng)面的預后。掛線療法首載于明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，曹吉勛首創(chuàng)“低位切開高位掛線、低位切開縫合高位掛線”治療復雜性肛瘺，根治感染灶同時保持膿液引流通暢，保護肛門功能[6]。若術中失宜，瘺管及膿腔未完全祛除，腐不去則新肉不生。此時需運用渴龍奔江丹藥捻腐脫壞死組織，祛除感染，促進新生組織修復[7]。正氣奮起抗邪腐脫瘺管后，邪去正虛，當用解毒生肌湯扶正氣，祛余邪，活氣血，平衡祛邪與扶正間的微妙臨界。針對克羅恩病產生的瘺管，曹吉勛認為術前應先培養(yǎng)正氣，選取合理時間手術，不宜魯莽傷正；術中對手術方式的選擇也應尤其謹慎，避免過度耗傷氣血，損耗肌肉；術后長期調護，避免余邪旋起。

部分患者手術效果優(yōu)良，但首發(fā)病時邪毒旺盛，術后即使少量感染物的殘留也會影響創(chuàng)面愈合。表現(xiàn)為創(chuàng)面分泌物多，質地黏稠，創(chuàng)面紅腫，按之疼痛，宜清熱解毒。方選苦參湯坐浴，組方：苦參、黃柏、五倍子、酒大黃、黃芪、白芷、金銀花等。其中苦參、黃柏、金銀花清熱解毒，酒大黃、當歸活血行氣，滌蕩瘀血，同時黃芪、白芷扶正生肌促進創(chuàng)面愈合，五倍子收斂分泌物，同時防止諸藥發(fā)散太過耗傷正氣。外用中藥避免寒涼傷及脾胃，且直接接觸創(chuàng)面，使得藥物功效發(fā)揮到最大。吳成成等[8]發(fā)現(xiàn)外用中藥洗劑能增加創(chuàng)面組織血管生長因子含量，激活蛋白通路從而達到促進創(chuàng)面愈合的作用。研究表明，清熱解毒類藥物通過抑制細菌生長，改變創(chuàng)面環(huán)境，從而起到抗感染、抑制炎癥反應的作用[9]。

2.2 次辨臟腑部位，補益脾胃是恢復核心

2.2.1 補脾生血，條暢氣機：脾氣為肌肉生長最主要的動力來源，后天氣血化生乏源，則營血精微內虧，難以滋養(yǎng)創(chuàng)面。《外科理例》曰：“肌肉，脾所主也。潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然。生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌肉生”。當脾氣旺盛則精微隨血布散，創(chuàng)面得五谷精氣所養(yǎng)，有形肌肉則快速填塞。外科尤以調理脾胃為要，激發(fā)脾氣，御邪扶正，多選用參苓白術散加減。若兼夾面色無華，疲倦無力，創(chuàng)面蒼白，血色不佳可加圣愈湯。徐貴安等[10]發(fā)現(xiàn)口服中藥不僅能加速泛發(fā)性肛周膿腫愈合，同時能減少再次瘺管形成率。《素問·太陰陽明論》記載：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”[11]。曹吉勛認為氣血生化后，還需配伍活血理氣藥達到“以通養(yǎng)榮”，從而恢復肛門功能。臨床中多運用當歸-牛膝藥對。當歸為血中氣藥，理氣活血；牛膝引血下行，引藥入下焦，兩者合用使氣血循行生生不息，加速補益藥物吸收[12]。當氣血阻滯較為嚴重時，可加入枳殼、青皮、木香等芳香行氣之物。肌肉功能的恢復雖能依靠藥物激活，但更需依靠運動來布散氣血，升發(fā)脾陽。當術后創(chuàng)面異物祛除后，應盡早指導患者行提肛運動，加速肛門氣血的運行，同時來自肌肉的負反饋激發(fā)脾氣循環(huán)，化氣為用，保障肛門功能，杜絕失禁。外治之法，即為內治之理，使用紫草油紗(當歸、地榆、紫草、生黃柏、生甘草)不僅起到引流作用，同時加速創(chuàng)面愈合。本方取其活血生肌、解毒清熱的功效，麻油調和在創(chuàng)面成膜，保護創(chuàng)面的同時避免污物與創(chuàng)面直接接觸，可抵御細菌的感染。

研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病引起的肛瘺由于自身免疫、腸道炎癥等綜合因素，導致創(chuàng)面愈合困難且復發(fā)率高[13-14]。中醫(yī)認為克羅恩病核心病機在于脾胃虛弱，術后氣血虛弱，濕熱流腸，膠結創(chuàng)面；術后創(chuàng)口即使愈合也需鞏固手術效果，扶助正氣肅清腸道伏邪，可長期服用補中益氣湯合痛瀉要方運化脾胃，補氣生血。

2.2.2 健脾祛濕，疏風理氣：脾為燥土，現(xiàn)代醫(yī)學認為創(chuàng)面應保持在合理濕潤環(huán)境才能加速愈合，若創(chuàng)面分泌物過多，濕濁凝滯時間過長，則會影響創(chuàng)面恢復進程[15]?！锻饪普凇吩疲骸爸T瘡全賴脾土”，腸道本屬濕，創(chuàng)面易受其膠結困擾。曹吉勛認為，濕邪困阻導致大便性狀、頻次的改變，會增加感染、水腫、疼痛等并發(fā)癥的風險。濕濁凝滯，或兼夾寒、熱合而為病。針對濕熱壅盛，宜清熱祛濕、健脾理氣，方選三仁湯和四妙散加減。針對寒濕凝滯，應溫脾化氣，驅寒除濕，方選藿香正氣散和溫脾湯化裁。濕邪較甚、瘙癢明顯者可加入荊芥、防己、藿香疏風止癢勝濕；脾胃虛弱，食欲不振者可加蒼術、茯苓、干姜溫陽化濕。所有濕邪殘留均可用硝礬洗劑熏洗肛門以斂濕止癢、消腫止痛，速祛濕邪。

2.2.3 脾氣散精，滋養(yǎng)創(chuàng)面：消渴與脾密切相關，胰脾散精功能失常，糖脂積聚，滋養(yǎng)邪氣，同時阻塞血管，阻滯精微布散，導致創(chuàng)面久而不愈?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”[11]。研究表明，糖尿病特殊的代謝環(huán)境能通過影響炎癥小體減緩新生血管生成速度[16]。消渴患者創(chuàng)面新生血管密度降低，生成的毛細血管也功能低下，難以維系創(chuàng)面營養(yǎng)需求。中醫(yī)藥在控制血糖方面有獨特優(yōu)勢，張翕宇等[17]發(fā)現(xiàn)運用參芪復方能減輕血糖波動，有良好的降糖效果。名中醫(yī)曹吉勛認為，由于體內精微代謝的紊亂會極大地影響創(chuàng)面愈合，應注重精微物質的疏導而不是單純補益，在臨床中宜多運用當歸-黃芪補氣活血、玄參-天花粉養(yǎng)陰生肌，將精微重新布散于脈內，疏通阻滯氣機從而加快創(chuàng)面恢復速度。

2.3 體陰用陽，肝氣條暢則化氣成形 “肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器”[11]。肝經為多氣多血之經，蘊含著循行全身的氣血，術中金創(chuàng)難免耗傷肝經氣血，手術后更應注意肝經氣血的調理，此時應疏泄肝氣、滋養(yǎng)肝血，選用一貫煎加減。久病多瘀，疏泄肝氣能有效推動阻滯瘀血。在組方用藥中，針對肝氣瘀滯，創(chuàng)面青紫，清稀淋漓，肉芽蒼白可運用紅花、青皮、香附等藥活血行氣，還可利用柴胡、連翹、薄荷輕清走竄的特點以開血竅，疏血脈，布精微。曹吉勛尤其注意白芍的運用，白芍入肝經，味酸，有柔肝養(yǎng)血、滋陰化郁、斂陰止痛的功效?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)白芍具有良好的抗炎作用[18]。

肛門腺源性感染疾病術后創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合必先破陳濁才能生新肌。運用換藥、清創(chuàng)等方法祛除功能低下的血管，重建新生組織，使血管重新攀爬創(chuàng)面，形成新的活性組織，重新達到滋養(yǎng)創(chuàng)面的目的[19]。肝氣虛則恐，實則怒，由于肛門部位神經敏感，每次換藥給患者帶來極大的心理壓力，可出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒。情志突變導致氣機紊亂，肝氣疏泄無度，長此以往，肝藏血功能低下，創(chuàng)面不得陰液滋養(yǎng)，難以愈合。此時可采用柴胡疏肝散合四磨湯加減，以求行氣疏肝，調暢情志。曹吉勛認為除藥物干預，自我心情調節(jié)亦十分重要，可采用想象、轉移注意力、引導方法進行疏導，治療過程不斷鼓勵患者，增強治療信心，讓患者科學客觀地認識、了解疾病。

2.4 在腎須辨陰陽，培補元氣，藏精瀉濁

2.4.1 溫腎助陽，化氣行水：命門火衰，火不溫土，脾臟溫煦失司，濕濁內生，遂成久泄，糟粕留滯病灶，病灶難愈。《景岳全書·泄瀉》曰：“腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛……即令人洞泄不止也?！痹枮榕K腑陽氣之本，生理功能依靠腎氣的激發(fā)和推動，所謂“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腎陽虛與內分泌、免疫系統(tǒng)密切相關[20]。實驗證實，使用溫陽補腎的中藥制劑可以使下丘腦-垂體-靶腺軸的紊亂得到調節(jié)，增加脾等免疫器官重量，增強免疫細胞的活性，提高免疫機能[21]。針對脾腎陽虛患者，曹吉勛常用附子理中丸溫腎健脾，固澀止瀉，若久泄不止，急當用石榴皮、山茱萸澀之，中氣下陷者加炙黃芪、升麻、柴胡之流。

“腎者，水臟，主津液”[11]。津液代謝依賴腎的氣化蒸騰作用。腎居下焦，為水臟，主司水液氣化，全賴腎氣蒸騰。腎氣不足，氣化功能失常，三焦布散水液功能失司，停滯下焦，聚生濕邪，郁久傷陽。創(chuàng)面色紫黯淡，水濕淋漓，伴有腥臭，應溫腎化濁、祛瘀行水，選金匱腎氣丸合通竅活血湯，牡丹皮、茯苓、澤瀉三瀉腎濁，溫陽化氣活血之品使腎陽得復，氣血得運，濁祛新生。

2.4.2 填補陰精，化氣生血：當手術失宜，氣血損傷或成定局，需填補腎陰，滋養(yǎng)腎精才能生成筋肉。陰精虧損多發(fā)生在創(chuàng)面愈合晚期，此時邪氣殘余少，正氣虛弱為主要矛盾，只有大補陰精，成形化肉，才可彌補損傷肌肉。此時應選用左歸丸加減，虛損極甚可加龜甲、冬蟲夏草、鹿角膠等血肉有情之品促進愈合；病久傷陰，可加入麥冬、玄參、知母之流滋陰清熱；郁久化熱，濕熱互結則按三仁湯證診治，待濕祛熱孤后再滋陰清熱；陰損及陽，陰陽兩虛者則選用補天大造丸。

3 典型病例

李某，男，54歲，2022年2月10日初診。主訴：肛瘺術后伴切口流膿2個月。2個月前于外院行肛瘺切除配合掛線引流術，現(xiàn)切口難愈，分泌物多，伴肛門疼痛(VAS評分6～7分)，無惡寒、發(fā)熱，口干，無口苦，便溏，2～3次/d。舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。?？茩z查：10點位可見一5 cm放射狀手術切口，創(chuàng)面紅腫，創(chuàng)緣紫黯，有較多黃色清稀分泌物，消毒棉簽探及殘余瘺管走向9點位。2型糖尿病病史10余年。西醫(yī)診斷：難愈性創(chuàng)面；中醫(yī)診斷：肛瘺。綜觀病史，患者手術效果差，未完全清除肛瘺支管，邪氣旺盛，日久瘀虛內生，首當腐脫瘺管，解毒生肌。鈍性分離創(chuàng)口后，外用渴龍奔江丹藥捻，填塞殘余瘺管，共3捻?？诜蕼鲜ι⒓訙p：薏苡仁、金銀花各30 g，當歸20 g，炒苦杏仁、肉豆蔻、法半夏、滑石、厚樸、藿香、連翹、草紅藤、陳皮、蒲黃各15 g，黃連、蒲公英、五靈脂各10 g。12劑，每日1劑，3次/d，每次150 ml。解毒生肌湯坐?。簝翰?、當歸、白芷各20 g，紫草、乳香、沒藥、血竭各15 g，冰片5 g共12劑，水煎，每次200 ml，3次/d。并囑患者調節(jié)情志，緩解焦慮，堅持換藥。

2022年2月22日二診：切口分泌物大量減少，伴肛門疼痛(VAS評分3～4分)，無惡寒、發(fā)熱，口干，無口苦，大便較前無明顯變化。舌質淡紅，苔薄黃，脈虛弦。?？茩z查：10點位手術切口紅腫減輕，創(chuàng)緣有新生肉芽，色蒼白，可見少許分泌物，9點位殘余瘺管脫落。處方：上方減金銀花、黃連、蒲公英、滑石、五靈脂，加生黃芪30 g，麩炒白術、山藥各20 g，人參、木香、牛膝各15 g。共15劑，水煎服，每次200 ml，3次/d。繼續(xù)換藥，清創(chuàng)消毒后外用紫草油紗填塞創(chuàng)口，并囑患者行提肛運動。

2022年3月8日三診：切口未見明顯分泌物，伴輕微肛門疼痛(VAS評分2分)。患者訴肛門稍感麻木，無惡寒、發(fā)熱，無口干口苦，矢氣多，大便1次/d，大便不成形。舌質淡，苔白，脈虛弦。?？茩z查：10點位可見2 cm×2 cm創(chuàng)面，無紅腫，創(chuàng)面蒼白。處方：上方去法半夏、厚樸、連翹、草紅藤，加熟地黃、龜板、麥冬、白芍各20 g，柴胡15 g。15劑，每日1劑，3次/d，每次150 ml。繼續(xù)外用紫草油紗直至創(chuàng)面愈合。后續(xù)調理2個月創(chuàng)面恢復良好。

按：治病首辨虛實，在治療外科創(chuàng)傷時，評估患者局部病情必不可少?；颊叱醮尉驮\，病灶未去，邪毒旺盛，首先應祛除原發(fā)灶，選用渴龍奔江丹藥捻腐脫殘余瘺管，使大部邪氣消散。三仁湯清熱利濕，消腫止痛，同時佐以黃連、蒲公英、紅藤清熱解毒，清創(chuàng)面濕熱毒邪?；疾∪站?，創(chuàng)面紫黯，加入失笑散活血祛瘀，散結止痛，促進氣血運行，激活正氣抗邪，以增強腐脫藥物力量。外用解毒生肌湯坐浴，其中紫草涼血活血，清熱解毒；當歸養(yǎng)血活血，止痛消癰，二藥合而為君?！缎髡摗酚涊d：“乳香沒藥散治五種腸風痔瘺”，乳香、沒藥合用活血止痛、消腫生??；兒茶活血定痛生?。槐鍩嵯[；血竭化瘀消癥；白芷排膿消腫取其風藥之性聯(lián)合紫草透發(fā)之勢，祛散濕熱表邪。二診瘺管已脫，陽癥消退，減輕清熱祛濕之力，加強益氣健脾、活血化瘀，加速脈管生成，補益耗傷正氣，扶正祛邪。曹吉勛在三仁湯基礎上，增加白術、人參、黃芪、山藥健脾益氣，培補中焦，恢復脾胃氣機，使精微行于脈內。牛膝、木香、厚樸、蒲黃等行氣活血。三診中減少行氣之品，避免耗傷陰液，同時加入熟地黃、麥冬、龜甲滋陰填精，白芍、柴胡疏理肝氣、酸甘化陰、緩急止痛。大補精血，力求彌補損傷根本。在疾病發(fā)展的不同階段，局部整體結合，抓住病機變化的根本，運用多種治療方法展現(xiàn)中醫(yī)藥廣泛的用途，證實了中醫(yī)藥治療的良好療效。

4 小 結

治療肛門術后難愈性創(chuàng)面時，當首辨手術效果，仔細探查局部體征，定邪盛正虛。若感染灶殘留，重新手術才能保障后期治療效果。其次，辨別臟腑虛衰病位，認識到恢復脾臟功能在創(chuàng)面愈合過程中的重要作用，使健脾肉長，理脾血生，溫脾邪化，刺激創(chuàng)面脈管攀爬，肉芽填塞，全方位激活肌肉生成。對于胰脾散精失常的消渴患者，更應注重散精功能恢復，防止糖脂稽留脈內，宜使精微布散得宜，養(yǎng)護創(chuàng)面正氣。同時調達肝氣思維貫穿治療全程，當燮理氣血、疏肝健脾。創(chuàng)面愈合本為組織新生的過程，當殘留邪氣已祛、正氣仍然難復時，需補益腎氣，注重補先天以養(yǎng)后天，使陰滋陽復，筋肉充實。外治運用坐浴、外敷、腐脫等手段時需辨證用藥，不可忽略整體病機對局部的影響。內治需注重培土生肌，多臟同調，充盈陰陽氣血，配合肛門運動激活氣血流動，加速創(chuàng)面愈合。綜上所述，治療全程均需根據(jù)機體局部、整體狀態(tài)方從法出，法隨證立，辨別標本虛實，平衡陰陽，以求達到快速愈合創(chuàng)面的目的。