張 濤，丁 寧，羅 吉，羅宏標(biāo)，羅 燕，何永恒

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2．湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

結(jié)直腸癌是全球第三大癌癥，也是癌癥死亡的第二大原因[1]。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，結(jié)直腸癌在歐洲、大洋洲和北美洲發(fā)病率和病死率較高[2]。近年來，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式和飲食習(xí)慣的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率有所上升[1,3]。結(jié)直腸癌早期臨床癥狀不明顯，多為普通且常見的消化道癥狀，易被人們所忽視。研究顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)生和進(jìn)展過程中約95%遵循“息肉-癌”發(fā)展規(guī)律[4-5]，而其中70%～80%是通過(腺瘤-癌)常規(guī)染色體不穩(wěn)定途徑和15%通過涉及表觀遺傳沉默機(jī)制的鋸齒途徑進(jìn)展而來[6-7]。目前，結(jié)直腸息肉的病機(jī)尚未明確，國內(nèi)外研究表明其發(fā)生過程可能與遺傳[8]、性別[9-10]、飲食結(jié)構(gòu)[11-12]、代謝綜合征[13-14]、腸道微生態(tài)失衡[15-16]、幽門螺旋桿菌感染[17-18]和炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白[19]等多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，以及人們健康意識(shí)的愈發(fā)強(qiáng)烈和檢查手段不斷改進(jìn)，腸鏡檢查的普及率逐年提高，結(jié)直腸息肉在全世界范圍內(nèi)的檢出率呈上升趨勢[20-21]。目前結(jié)直腸息肉的主要治療方式是行無痛腸鏡下切除術(shù)[22]，并進(jìn)行病理活檢，缺乏簡單且特異敏感的診斷指標(biāo)，主要策略仍為切除術(shù)后定期檢查隨訪，且日后尚有復(fù)發(fā)的可能性。中醫(yī)藥在疾病的防治方面具有不可替代的優(yōu)勢。利用中醫(yī)藥有效預(yù)防結(jié)直腸息肉的進(jìn)展或促進(jìn)其消失是目前研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究表明，中醫(yī)藥在腺瘤性結(jié)直腸息肉術(shù)后的預(yù)防及復(fù)發(fā)等方面取得良好的效果[23-26]。但是，目前針對結(jié)直腸息肉中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)識(shí)及治療策略研究尚有所欠缺。本文試從中醫(yī)痰的角度對腺瘤性結(jié)直腸息肉進(jìn)行探討，以期對腺瘤性結(jié)直腸息肉的防治提供新思路。

1 痰的定義釋析

從中醫(yī)學(xué)角度來看，“痰”有廣義的痰(內(nèi)痰)和狹義的痰(外痰)。一般來說，狹義的痰是指肺部、支氣管及呼吸道所產(chǎn)生的分泌物和滲出物，易被人們直觀地觀察到，故有人稱狹義的痰為外痰；廣義的痰是由于臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，水液代謝失常而停聚在局部臟腑或全身的病理產(chǎn)物，不易被人們所察覺，故有人將廣義的痰稱為內(nèi)痰[27]。另有文獻(xiàn)將“痰”分為“良痰”和“惡痰”，“良痰”主要包括呼吸道的痰液(有形之痰)和代謝障礙性疾病所產(chǎn)生的高血脂以及如脂肪瘤、息肉等良性腫塊(無形之痰)[28]；“惡痰”則主要指胃癌等各種惡性腫瘤，以臟腑腫塊侵襲力強(qiáng)、進(jìn)展迅速、耗損正氣、預(yù)后不良為特點(diǎn)[29]。

2 基于痰探討腺瘤性結(jié)直腸息肉的病因病機(jī)

結(jié)直腸息肉在古代并無相應(yīng)病名，根據(jù)臨床癥狀可將之歸為“腸覃”“腸癖”“積聚”等范疇，腺瘤性結(jié)直腸息肉亦可納入其內(nèi)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載以及長期臨床實(shí)踐總結(jié)，筆者將腺瘤性結(jié)直腸息肉的形成原因分為三類：內(nèi)因多為內(nèi)傷七情，外因主要是感受六淫之邪，飲食不調(diào)、過度勞累及情欲所傷等可歸為不內(nèi)外因[30-32]。

2.1 外因之外感邪氣 外感六淫之邪在腺瘤性結(jié)直腸息肉的發(fā)病中扮演著不可忽視的作用。風(fēng)、寒、濕邪氣侵入皮毛，肺合皮毛，隨之深入肺部，使得肺部累積風(fēng)寒濕邪氣，循經(jīng)下傳至大腸經(jīng)，寒濕之邪無以排出腸道，日久寒濕蘊(yùn)結(jié)，化生痰瘀，則結(jié)直腸息肉隨之產(chǎn)生。如《三因極一病證方論·痰飲敘論》言：“人之有痰飲病者，外有六淫侵冒，玄府不通，當(dāng)汗不泄，蓄而為飲，為外所因”。

2.2 內(nèi)因之情志失調(diào) 肝主情志，肝氣郁結(jié)，橫逆克土，故能影響胃腸的消化功能?！兜は姆āち簟分醒裕骸皻庋浜?，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！鼻橹静粫?，肝氣不舒，郁結(jié)日久，易致氣滯血瘀，并且根據(jù)五行理論，肝木易克土，肝旺乘脾，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，內(nèi)生痰濕，日久成痰瘀，流注積聚于腸道則成結(jié)直腸息肉。若肝火旺盛，加之脾虛，則生痰火，痰火煎熬，燎灼腸絡(luò)，血不循經(jīng)，故臨床上時(shí)有便血的癥狀。

2.3 不內(nèi)外因

2.3.1 飲食不調(diào)：《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾胃居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃正常運(yùn)行，氣機(jī)方能正常運(yùn)行。若長期嗜食肥甘厚味、醇酒炙麩，或饑飽無常，損害脾胃，中焦運(yùn)化功能減退，易積食積濕，導(dǎo)致中焦不通，氣機(jī)升降失常，聚積日久，水液代謝失常，下注腸道，易使腸道生濕生痰，從而產(chǎn)生息肉。

2.3.2 脾腎虧虛：張介賓《景岳全書》載：“人之多痰悉由中虛而然，或以憂思酒色致成勞損非風(fēng)卒厥者，亦虛痰也?！逼⑽笧楹筇熘?，腎乃先天之本，先、后天之本構(gòu)成人體生命活動(dòng)的動(dòng)力之源。素體虧虛，或勞逸過度，腎主水和主全身氣機(jī)的功能減退，加之后天之本脾胃虧虛，難以腐熟運(yùn)化食物，易產(chǎn)生積滯之弊，日久氣機(jī)及水液代謝紊亂，易生濕生痰生瘀，流注于腸道，息肉乃生。

3 基于痰探析腺瘤性結(jié)直腸息肉的形成、癌化、轉(zhuǎn)移

痰與腺瘤性結(jié)直腸息肉的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，并且參與普通良性息肉、腺瘤性息肉與腸道早癌的發(fā)生、發(fā)展全過程，認(rèn)為痰是腺瘤性結(jié)直腸息肉形成、癌化和轉(zhuǎn)移的核心要素。結(jié)直腸癌大部分為腺癌，而腺癌幾乎皆由腺瘤性息肉演變而來，腺瘤性息肉大多由普通息肉發(fā)展而來。臨床觀察發(fā)現(xiàn)一般遵循“普通息肉-腺瘤性息肉-腸癌”演變過程。筆者通過臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，“普通息肉-腺瘤性息肉-腸癌”演變過程基本符合“痰飲-痰濕-痰核-痰毒”的病機(jī)演變。

3.1 痰飲留滯，痰濕泛濫，息肉始生 《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。是故虛邪之中人也，留而不去，傳舍于腸胃之外，稽留而不去，息而成積?！蓖飧泻疂裰?，加之正氣不足，尤其是脾腎兩臟虧虛，水、飲、津、液代謝失常，水飲滯留腸道，無以化解，釀成痰濕，痰濕膠著，息肉始生；痰邪的積聚又耗傷人體正氣，導(dǎo)致息肉增長。脾為生痰之源，腎乃生痰之本，脾腎虧虛之人大多為痰濕體質(zhì)，若內(nèi)濕恰逢外濕，更易造成痰濕體質(zhì)，而痰濕體質(zhì)人群具有易發(fā)腫瘤的傾向性[33]。由此可見，痰濕體質(zhì)則為腺瘤性結(jié)直腸息肉及腸道息肉癌化提供了天然的土壤。

3.2 痰結(jié)成核，氣滯痰瘀，息肉瘤化 痰邪積于大腸，氣機(jī)受阻，升降失調(diào)，大腸主津的功能失調(diào)，清濁無以泌別，糟粕殘?jiān)榷拘熬鄯e，痰濕羈留，日久聚而成塊，遂生結(jié)直腸息肉。痰病日久，氣機(jī)郁滯，通降失調(diào)，久必致瘀，痰瘀互結(jié)，而濕邪難化，久滯化熱，濕熱膠著，痰、瘀、濕、熱之邪聚積，為結(jié)直腸息肉瘤化及癌化提供物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復(fù)返，津液久留，合而為腸瘤?！绷硖敌责つ?，頑固難化，遷延反復(fù)，易與瘀血、濕熱、毒邪等相互夾雜，形成痰瘀、痰毒，使得結(jié)直腸息肉多有病程遷延、極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

3.3 痰瘀煉化，釀成痰毒，癌瘤轉(zhuǎn)移 痰由津液凝聚，瘀為血行不暢或離經(jīng)之血內(nèi)停。生理上是“津”與“血”，相對應(yīng)地病理上則為“痰”與“瘀”，如隋代巢元方在《諸病源候論·諸痰候》中言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧稻哂叙缘奶攸c(diǎn)，黏滯腸道，阻滯氣機(jī)，膠著難解，日久化瘀，痰瘀互結(jié)，催生腺瘤，日久釀成痰毒凝結(jié)成癌。《雜病源流犀燭》言：“痰之為物，流動(dòng)不測，故其為害……隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧敌陨菩辛鞲Z，又因痰性黏滯，易夾雜如濕熱、瘀血等其他病理產(chǎn)物，隨處流竄，轉(zhuǎn)移定植。故初始時(shí)腺瘤性腸息肉產(chǎn)生于局部，隨著病情的進(jìn)展，流竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腸道息肉多發(fā)，痰毒不去，日久凝結(jié)成癌，侵襲轉(zhuǎn)移至肝、肺、淋巴結(jié)等部位，從而形成新的轉(zhuǎn)移癌瘤病灶。

4 基于痰探究腺瘤性結(jié)直腸息肉的治法

4.1 見痰休治痰，首求其本，再辨虛實(shí) 痰是普通結(jié)直腸息肉和腺瘤性息肉發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要病理因素和病理產(chǎn)物，手術(shù)切除僅清除肉眼可見的有形息肉，而促進(jìn)結(jié)直腸息肉發(fā)生的腸道微環(huán)境卻未改變，故易復(fù)發(fā)。因此，必須遵循“治病必求于本”的原則，以健脾祛濕解毒、化痰祛瘀散結(jié)為法則，輔以疏肝、補(bǔ)腎、宣肺，力爭做到不僅要化痰散結(jié)，祛除有形之邪，更要祛除無形的痰濕之邪，改善腸道內(nèi)環(huán)境，防止結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)。

《景岳全書》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化無權(quán)，清者不升，濁者不降，滯留內(nèi)聚，津液凝聚而為痰；若腎陽虧虛，不能制水，水不歸源，水液積聚而成痰；或命門火衰，不能為脾運(yùn)化，水谷不能化生精微，凝聚而生痰?？梢娞禎嵘膳c脾腎二臟關(guān)系最為密切。正如朱丹溪所言：“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣?！币虼?，臨床從痰論治普通息肉和腺瘤性結(jié)直腸息肉應(yīng)重點(diǎn)調(diào)理脾腎兩臟，健脾益氣化痰可選用蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪等藥。

4.2 治痰先治氣，痰氣同治 痰性黏滯，阻礙氣機(jī)。重視痰與氣的關(guān)系，調(diào)氣化痰，其中調(diào)氣則包括理脾氣、疏肝氣、納腎氣、宣肺氣?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身津液，亦隨氣而順矣?！庇纱丝梢姡翁迪戎螝獾闹匾?。對于普通息肉及腺瘤性結(jié)直腸息肉的治療，應(yīng)首先理脾氣，一為燥濕健脾，二為補(bǔ)虛健脾。燥濕則濕化，濕化則脾運(yùn)復(fù)健，脾運(yùn)復(fù)健則痰無由以生；補(bǔ)虛則助脾運(yùn)，脾氣旺則運(yùn)化水津液，水津運(yùn)則無以聚集生痰。正如《醫(yī)宗必讀》言：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也?！迸R床常選半夏、茯苓、陳皮、薏苡仁等藥物。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則氣機(jī)不暢，水津液凝聚生痰。其次疏肝氣，上可清肅肺氣，中可轉(zhuǎn)輸脾氣，全身氣機(jī)通暢，水道通利，則痰自消。臨床可選郁金、香附、夏枯草等入肝經(jīng)藥物。另外也應(yīng)納腎氣，正如“非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰”。補(bǔ)腎納氣，恢復(fù)腎的氣化功能，維持機(jī)體水液代謝平衡，痰自化，則痰病自消。臨床上可用天門冬、玄參等藥物。最后應(yīng)宣肺氣，肺主一身之氣，通調(diào)水道，主宣發(fā)肅降，尤其是外濕侵犯或肺經(jīng)痰邪下傳至大腸經(jīng)，則應(yīng)宣發(fā)肺氣，使得肺氣宣降功能恢復(fù)，則痰邪自化。臨床可選歸肺經(jīng)的藥物，如白芥子、瓜蔞、貝母、桔梗等。

4.3 注重痰瘀同治 痰多挾瘀，痰瘀相關(guān)。痰和瘀同樣作為病理產(chǎn)物，能互生互化，生理上津血同源，津凝為痰，滯留腸道，血行澀滯而成瘀血。如《靈樞》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！毖獪绅?，瘀血內(nèi)阻，影響氣機(jī)，津失輸布而成痰。正如《丹溪心法》有“痰挾瘀血，遂成窠囊”之說。臨床上通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉或鋸齒狀病變會(huì)伴有瘀血的癥狀，鏡下呈現(xiàn)暗紫色，且質(zhì)地較硬，符合痰瘀的表現(xiàn)，故腺瘤性結(jié)直腸息肉的臨床治療，除用行氣祛痰之品以外，常配以活血化瘀之藥或攻積除堅(jiān)之類的血肉有情之品。常用半夏、牡蠣、膽南星、桃仁、莪術(shù)、三棱、水蛭等。

5 小 結(jié)

“痰”作為重要的病理因素和病理產(chǎn)物，貫穿結(jié)直腸息肉演變?yōu)槟c癌的發(fā)展過程。本文從痰論探析腺瘤性結(jié)直腸息肉的病因病機(jī)、癌化、轉(zhuǎn)移，提出將“普通息肉-腺瘤性息肉”的病機(jī)演變過程概括為“痰飲-痰濕-痰核-痰毒”，“腺瘤性結(jié)直腸息肉-腸癌”的病機(jī)演變?yōu)椤疤刀灸Y(jié)成癌”，即“痰毒-癌”。并且提出結(jié)直腸息肉的治療在以健脾祛濕解毒、化痰祛瘀散結(jié)為法則的基礎(chǔ)上，輔以疏肝、補(bǔ)腎、宣肺。在治療過程中應(yīng)遵循見痰休治痰，首求其本，再辨虛實(shí)；治痰先治氣，痰氣同治；注重痰瘀同治。從痰論治腺瘤性結(jié)直腸息肉的研究豐富了中醫(yī)痰病學(xué)理論，提示了臨床上治痰的重要意義。但痰的本質(zhì)及其在結(jié)直腸息肉演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌的作用機(jī)制尚不明確，因此，日后可進(jìn)一步探討痰在腺瘤性結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌中的分子機(jī)制，以期能更好地指導(dǎo)臨床。