徐曉霞，沈丹丹，王鳳丹，陳依心，孫 輝

上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072

由于心臟特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制，心臟超聲教學(xué)成為超聲教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。隨著近年來(lái)對(duì)卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能誘發(fā)的偏頭痛或腦卒中的關(guān)注度增加［2］，右心聲學(xué)造影檢查凸顯出重要臨床價(jià)值。因此，右心聲學(xué)造影教學(xué)亦成為心超教學(xué)中必不可少的組成部分。右心聲學(xué)造影檢查內(nèi)容較為抽象，實(shí)踐性及專業(yè)性較強(qiáng)，需要科學(xué)的教學(xué)方法，臨床醫(yī)師不僅需要掌握心臟及大血管解剖、血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，還要具備熟練的超聲檢查技術(shù)以及完整的臨床診斷思維。因此，如何提高教學(xué)效果、優(yōu)化教學(xué)方式方法成為心超教學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。然而傳統(tǒng)教學(xué)方法取得的效果不明顯，PBL教學(xué)法是以“問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”，倡導(dǎo)以主動(dòng)學(xué)習(xí)為主。本次研究主要分析PBL教學(xué)法在右心聲學(xué)造影教學(xué)中的應(yīng)用效果，具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在上海市第十人民醫(yī)院心超室學(xué)習(xí)的42名學(xué)生作為研究對(duì)象，按照教學(xué)方法的差異性將其隨機(jī)平均分組：實(shí)驗(yàn)組21名、對(duì)照組21名。其中，對(duì)照組男11名、女10名，年齡24～27歲，平均年齡（25.0±0.5）歲，文化程度：本科及以上21名；實(shí)驗(yàn)組男10名、女11名，年齡23～27歲，平均年齡（24.8±0.6）歲，文化程度：本科及以上21名。兩組學(xué)生的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)教學(xué)法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教學(xué)法。老師通過(guò)傳統(tǒng)的PPT課件或者板書進(jìn)行右心聲學(xué)造影相關(guān)的專業(yè)理論授課，對(duì)教學(xué)大綱要求掌握的重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行講解，隨后帶教老師針對(duì)某個(gè)患者的右心聲學(xué)造影（提前向患者告知教學(xué)）在超聲機(jī)上進(jìn)行實(shí)踐操作和演示，學(xué)生在一旁觀看。這種教學(xué)方法以教師講授為主，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，課后需要自行消化、理解、記憶，并完成老師布置的作業(yè)。

PBL教學(xué)法：實(shí)驗(yàn)組實(shí)施PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)過(guò)程主要分為3個(gè)階段：課前準(zhǔn)備階段、課上討論與總結(jié)階段、課后實(shí)踐階段［3］。課前討論階段：課前1周提出待解決的問(wèn)題如：卵圓孔未閉的解剖特點(diǎn)、診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等，右心聲學(xué)造影檢查的適應(yīng)癥、操作過(guò)程、患者配合Valsalva動(dòng)作的時(shí)機(jī)選擇，以及左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡的心動(dòng)周期和如何判斷微氣泡的來(lái)源等。學(xué)生通過(guò)查閱教科書或文獻(xiàn)檢索等方式，收集右心聲學(xué)造影的適應(yīng)癥、操作過(guò)程影像資料和注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容。課上討論與總結(jié)階段：通過(guò)分享無(wú)明顯誘因?qū)е禄颊吣X卒中病例，結(jié)合教案中提前準(zhǔn)備的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)超聲聲像圖，教師要求學(xué)生完成對(duì)右心聲學(xué)造影動(dòng)態(tài)圖像的識(shí)別、診斷、診斷依據(jù)以及鑒別診斷等臨床分析［4］。隨后讓學(xué)生進(jìn)行分組討論，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，積極鼓勵(lì)學(xué)生自主思考，各抒己見(jiàn)，探索問(wèn)題存在的原因和解決對(duì)策。每個(gè)小組的學(xué)生均有機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)踐操作，進(jìn)一步加深對(duì)右心聲學(xué)造影技術(shù)的掌握。最后老師進(jìn)行總結(jié)，讓學(xué)生抓住重點(diǎn)，掌握難點(diǎn)，并對(duì)提出的疑難重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行全面深入的解答［4］。課后實(shí)踐階段：理論授課結(jié)束后老師布置作業(yè)，要求每名學(xué)生完成相應(yīng)病例的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷等，根據(jù)作業(yè)情況老師提出點(diǎn)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）出科考試。考試設(shè)計(jì)要求符合目前超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指南，題目貼近臨床，難度適中。通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力3個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估，每項(xiàng)總分均為100分。理論考試參照超聲醫(yī)學(xué)中級(jí)考試內(nèi)容，基礎(chǔ)知識(shí)圍繞超聲基礎(chǔ)、心血管病基礎(chǔ)等進(jìn)行選題；專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)通過(guò)案例分析完成對(duì)疾病的超聲診斷、鑒別診斷等；專業(yè)實(shí)踐能力考試參考超聲醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，著重考查學(xué)生對(duì)右心聲學(xué)造影適應(yīng)癥、操作能力以及圖像識(shí)別能力的掌握。（2）教學(xué)工作滿意度。學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，選擇科室統(tǒng)一滿意度調(diào)查表匿名評(píng)價(jià)，比較學(xué)生對(duì)教學(xué)方式方法及體驗(yàn)感的滿意度，指標(biāo)分為非常滿意、滿意以及不滿意。滿意度＝（滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。（3）問(wèn)卷調(diào)查。包括學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要包括是否提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否提高臨床思維能力、能否提高解決問(wèn)題的能力、是否提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、能否提高口頭表達(dá)能力、教師的教案設(shè)計(jì)能力是否提高、教師的授課技巧是否進(jìn)步、教師的知識(shí)面有無(wú)增加、能否促進(jìn)師生更好地交流等10個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員出科考試成績(jī)情況

通過(guò)對(duì)兩組學(xué)員的出科考試成績(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組專業(yè)知識(shí)、專業(yè)實(shí)踐能力考核分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員出科考試成績(jī)情況（±s） 分

表1 兩組學(xué)員出科考試成績(jī)情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值基礎(chǔ)知識(shí)87.76±6.20 87.48±3.98 1.651 0.208專業(yè)知識(shí)88.05±4.07 81.33±7.03 6.643 0.014專業(yè)實(shí)踐能力89.43±2.31 79.76±4.90 11.627 0.001

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)工作滿意率情況

通過(guò)兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)工作的滿意度調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組總滿意人數(shù)為20人，其中非常滿意17人，滿意3人，滿意率為95.23%；對(duì)照組總滿意人數(shù)為15人，其中非常滿意8人，滿意7人，滿意率為71.42%。教學(xué)工作滿意率實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.411，P＜0.05）。

2.3 兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)數(shù)據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在以下10個(gè)方面的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 例

3 討論

3.1 開(kāi)展右心聲學(xué)造影教學(xué)的臨床意義

卵圓孔是胎兒時(shí)期的一種連接左心房和右心房的血流通道，能為胎兒發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣［5］。大量研究［6］發(fā)現(xiàn)，約25%的成年人存在PFO現(xiàn)象。卵圓孔形似活瓣樣結(jié)構(gòu)，在右心房壓力增高的情況下，該活瓣開(kāi)放引起右向左分流。有研究表明［7］，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，右心房壓力高于左心房，從而引起右向左分流，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸困難、肢體乏力等栓塞綜合征的表現(xiàn)。目前很多研究證據(jù)表明，腦卒中、偏頭痛、減壓病等均與PFO存在密切聯(lián)系［8］。由于卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、不同患者之間透聲條件的差異性和某些患者右心壓力較高的限制性，導(dǎo)致經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖PFO檢出率較實(shí)際發(fā)病率低。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作過(guò)程中患者痛苦較大，不易接受。右心聲學(xué)造影檢查簡(jiǎn)單便捷，安全可靠，只需要通過(guò)患者靜脈注射手震微氣泡生理鹽水造影劑便可實(shí)現(xiàn)，并且PFO檢出率明顯高于單純經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

微氣泡造影劑通過(guò)靜脈進(jìn)入右心系統(tǒng)顯影后，通過(guò)超聲影像圖分別觀察靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)左心系統(tǒng)微氣泡的顯影情況，協(xié)助診斷有無(wú)心腔內(nèi)或心腔外的右向左分流，如卵圓孔未閉、房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺等［9］。此方法對(duì)于PFO的診斷簡(jiǎn)便易行，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，能明顯提高診斷效率和準(zhǔn)確性，同時(shí)提高醫(yī)師的診斷水平［10］。右心聲學(xué)造影檢查具有較強(qiáng)的專業(yè)性，同時(shí)關(guān)注度不高，通常是由專科醫(yī)生進(jìn)行講解、操作和授課，并無(wú)較多系統(tǒng)的參考資料，基于以上研究背景，教學(xué)中如何科學(xué)有效培養(yǎng)學(xué)生對(duì)右心聲學(xué)造影技術(shù)的掌握至關(guān)重要。

3.2 PBL教學(xué)法在右心聲學(xué)造影教學(xué)中具備重要價(jià)值

3.2.1 PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和綜合素質(zhì)在科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員多為在讀研究生、住院醫(yī)師規(guī)培生和進(jìn)修生，他們的理論知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)各不相同。在讀研究生和規(guī)培生其超聲理論知識(shí)較強(qiáng)，但工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐操作能力不及進(jìn)修生。超聲心動(dòng)圖的學(xué)習(xí)不僅要了解心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)，還要對(duì)病理生理、血流動(dòng)力學(xué)以及疾病的臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)非常熟悉，同時(shí)需要具備很強(qiáng)的實(shí)踐操作能力，所以高效的教學(xué)方法尤為重要。傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)方式學(xué)生獲取知識(shí)的渠道較為被動(dòng)，課程形式刻板枯燥，上課積極性較低，與老師交流形式單一，不能滿足當(dāng)前社會(huì)對(duì)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性及實(shí)踐性的需要［11］。PBL教學(xué)模式由Barrows教授于1969年在加拿大首創(chuàng)，近年來(lái)在國(guó)際上被普遍認(rèn)可［12］。PBL教學(xué)模式倡導(dǎo)學(xué)生為主體，以主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和綜合應(yīng)用能力的提高。學(xué)生課前通過(guò)查閱資料進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，記錄疑難問(wèn)題并進(jìn)行學(xué)術(shù)思考。PBL教學(xué)實(shí)行分組教學(xué)，圍繞重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行分析討論，小組成員能夠各抒己見(jiàn)，提出存在的疑惑。同時(shí)教師在一旁引導(dǎo)與糾正，積極發(fā)散學(xué)生的思維，進(jìn)一步加深知識(shí)點(diǎn)理解。這種啟發(fā)式教學(xué)模式很大程度地激發(fā)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力，也提高了學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

在本課題研究中我們可以看到，通過(guò)PBL教學(xué)，課前學(xué)生會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)卵圓孔未閉的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)以及治療等專業(yè)知識(shí)，通過(guò)查閱相關(guān)影像資料，了解右心聲學(xué)造影操作過(guò)程、患者配合Valsalva動(dòng)作的時(shí)機(jī)選擇，以及左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡的心動(dòng)周期時(shí)間和如何判斷微氣泡的來(lái)源等問(wèn)題。通過(guò)課堂上疑難問(wèn)題的討論和解答，學(xué)生進(jìn)一步加深了對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，避免了只注重學(xué)習(xí)這一技術(shù)的局限性。出科考試中實(shí)驗(yàn)組專業(yè)知識(shí)、專業(yè)實(shí)踐能力考核分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，PBL教學(xué)法學(xué)生專業(yè)知識(shí)掌握更加牢固，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和獨(dú)立思考性。通過(guò)分組討論使每一位學(xué)生能夠輕松地參與到討論之中，提高了學(xué)生的口頭表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。通過(guò)答疑解惑，促進(jìn)了師生交流，進(jìn)一步提高了教學(xué)滿意度。因此，PBL教學(xué)法適合我科超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影的教學(xué)。

3.2.2 PBL教學(xué)法可以提高教師的專業(yè)水平 教師是知識(shí)的傳播者和促進(jìn)者。PBL教學(xué)模式下，教師具備足夠的知識(shí)儲(chǔ)備才能正確全面地解答學(xué)生提出的問(wèn)題，滿足學(xué)生對(duì)知識(shí)的探索欲望。在授課之前，教師要提前將課堂上的專業(yè)知識(shí)點(diǎn)以及涉及的相關(guān)組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、操作方法等進(jìn)行全面匯總和分析，要閱讀大量相關(guān)的前沿知識(shí)文獻(xiàn)、先進(jìn)成果和該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，只有具備深厚的理論知識(shí)功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能在解答學(xué)生疑難問(wèn)題的同時(shí)正確地引導(dǎo)學(xué)生，使知識(shí)的理解更加深刻，取得最佳的學(xué)習(xí)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式下，教師的教案設(shè)計(jì)能力、授課技巧以及教師知識(shí)面儲(chǔ)備三方面的滿意度均明顯高于對(duì)照組。PBL教學(xué)模式在提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的同時(shí)，也對(duì)超聲帶教教師帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)，可以最大程度地敦促超聲帶教醫(yī)師提高自身業(yè)務(wù)水平，改進(jìn)超聲教學(xué)理念和方案，更好地完成超聲心動(dòng)圖教學(xué)任務(wù)［13］。

綜上所述，PBL教學(xué)法在超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影的帶教工作中，不僅能夠顯著提高學(xué)生專業(yè)理論水平及實(shí)踐操作能力，還能增加學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度。