李 利，盧姍姍，張 壘，張 琦，蘇銳鋒，王英爽，王海彬

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北承德 067000）

淚小管斷裂是眼科急診一種常見的眼瞼淚器外傷疾病[1]，大多是因車禍傷、銳器傷、跌倒磕碰所致，尤其以下淚小管損傷最為多見[2]。下淚小管損傷斷裂會明顯影響患者的淚液排出，若不進行及時有效的淚小管吻合手術(shù)治療，患者會出現(xiàn)永久性溢淚，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，所以對淚小管斷裂患者進行手術(shù)是必要的。淚小管斷裂的治療不僅要對淚小管斷端的吻合，還要在斷裂的淚小管內(nèi)置入支撐物，預(yù)防瘢痕組織修復(fù)導(dǎo)致的淚小管狹窄及閉塞，以確保手術(shù)療效。以往對淚小管內(nèi)支撐物的選擇多是硬膜外麻醉導(dǎo)管以及各類硅膠管，隨著治療手段的改進，硬膜外麻醉管已經(jīng)逐步被淘汰，但對硅膠管支撐物的置入方式的選擇仍有多種［3］，關(guān)于不同置入方式對淚小管斷裂術(shù)后療效的研究較少。為此，本研究回顧性分析單淚小管置入式人工淚管與雙淚小管置入式人工淚管對淚小管斷裂術(shù)后療效，以期對臨床治療外傷性淚小管斷裂提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2021年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科首次就診的60例（60眼）下淚小管斷裂的患者，其中男性42例（42眼），女性18例（18眼），年齡18～68歲，受傷時間在20min～24h。按照手術(shù)方式的不同將60例患者分為A、B 2組，A組27例患者，B組33例患者。所有患者術(shù)前均在裂隙燈下檢查或者淚點探查，明確下淚小管離斷，均符合淚小管斷裂吻合術(shù)的手術(shù)指征。A組采用單淚小管置入式人工淚管進行淚小管斷裂吻合術(shù)，B組采用雙淚小管置入式人工淚管進行淚小管斷裂吻合術(shù)。本次研究均取得患者及家屬的書面同意，并簽訂知情同意書。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，減少因操作帶來的誤差。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）下淚小管斷裂明確確診；（2）眼瞼組織無明顯缺失；（3）患者受傷時間在24h以內(nèi)；（4）既往無其他淚道疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

所有下淚小管斷裂的患者術(shù)前均診斷明確，均消毒清創(chuàng)、剔除雜物、行術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液點術(shù)眼3次表面麻醉，常規(guī)0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因3ml聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素0.1ml，行滑車下、篩前及眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉和局部皮膚浸潤麻醉。對B組患者使用1%鹽酸腎上腺素、2%利多卡因混合液（1：1）紗條置于鼻腔中鼻道處，表面麻醉鼻腔外側(cè)壁粘膜。所有患者均在手術(shù)室顯微鏡下尋找下淚小管鼻側(cè)斷端，斷端組織處可見“白色圓形喇叭口”[4]，便為淚小管鼻側(cè)斷端。

A組手術(shù)方式：找到淚小管鼻側(cè)斷端后，根據(jù)淚道長度截取相應(yīng)的人工淚小管的長短，但人工淚小管的末端要超出鼻孔幾厘米。一端修剪銳利（斜面剪除），擴張下淚點，將人工淚小管銳利一端經(jīng)下淚點置入下淚小管，經(jīng)眼瞼斷端引出，繼續(xù)將人工淚小管斷端經(jīng)“白色圓形喇叭口”插入鼻側(cè)淚小管，經(jīng)淚總管，淚囊，鼻淚管進入鼻腔。從距離顳側(cè)斷裂端3mm處的眼瞼灰線向管腔方向進針，遇到硅膠管（注意勿損傷淚小管）后沿著淚小管內(nèi)從顳側(cè)淚小管斷端管腔內(nèi)穿出，繼續(xù)沿硅膠管進入鼻側(cè)淚小管斷端管腔內(nèi)2mm左右，從距離鼻側(cè)斷裂端3mm處眼瞼皮膚穿出，褥式縫合皮膚后打結(jié)，一般縫合2～3針。繼續(xù)縫合皮膚和結(jié)膜傷口，修復(fù)瞼緣[5]。硅膠人工淚小管的末端用膠布張貼固定于上瞼或前額部皮膚。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。

B組手術(shù)方式：明確淚小管鼻側(cè)斷端后，經(jīng)下、上淚點，下淚小管斷端，上淚小管置入硅膠人工淚小管至下鼻道，并經(jīng)前鼻孔引出。縫合過程同A組。觀察下眼瞼位置佳，無內(nèi)翻、外翻。在鼻前庭將人工淚小管斷端打結(jié)，并納入鼻腔內(nèi)。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。

A、B 2組皮膚縫線均在術(shù)后8～12d拆線，術(shù)后3個月取出淚小管內(nèi)支撐物，并于術(shù)后3個月、6個月沖洗淚道。

1.4 術(shù)后隨訪

出院后按照要求，對患者術(shù)后10d、1個月、3個月、6個月進行隨訪，觀察患者有無淚點撕裂，眼瞼內(nèi)翻、外翻以及觀察患者術(shù)后6個月拔管后淚道通暢情況及溢淚癥狀。

1.5 手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢，淚點形態(tài)佳，無眼瞼內(nèi)、外翻；有效：拔管后存在溢淚癥狀，但不明顯，淚道沖洗通而不暢，淚點輕度撕裂，眼瞼存在輕度內(nèi)翻或者外翻；無效：拔管后溢淚癥狀明顯，淚道沖洗不通，淚點明顯撕裂，眼瞼存在重度內(nèi)翻或者外翻。手術(shù)治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，手術(shù)有效率＝（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)類型為分類變量，2組間手術(shù)治愈率及手術(shù)有效率的比較采用χ2檢驗，以雙側(cè)P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后6個月的隨訪顯示，A組中27例（27眼）術(shù)后有13眼淚道沖洗通暢，無其他并發(fā)癥；7例患者眼瞼輕度外翻，可能與懸空面部的人工淚小管的下墜重力有關(guān)，7例患者因夜間睡覺時無意將人工淚小管拔出或不小心將人工淚小管拔出，造成淚小管出血，淚道沖洗不通，治愈率為48.15%（13/27×100%），有效率為74.07%（20/27×100%）?；颊咝g(shù)后眼瞼及顏面部可見人工淚小管，患者術(shù)后外觀不佳，生活不便。且患者術(shù)后在硅膠的拉力作用下，淚點輕度外翻，對患者術(shù)后淚液的引流形成影響。見圖1：

圖1 A組單淚小管置入式人工淚管的患者

B組中患者33例（33眼）術(shù)后有27眼淚道沖洗通暢，無溢淚，無其他并發(fā)癥；4例有淚點輕度外翻，淚點輕度撕裂，有輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢；2例術(shù)后淚小管再次阻塞，沖洗淚道不通，溢淚。治愈率為81.82%（27/33×100%），有效率為93.94%（31/33×100%）。患者術(shù)后人工淚小管隱藏于內(nèi)眥部，外觀好，生活方便，無明顯不適?；颊咝g(shù)后上下淚點位置好，硅膠的拉力作用方向與淚小管走行一致，淚點無外翻，對術(shù)后淚液引流作用好。見圖2：

圖2 B組雙淚小管置入的患者

對2組患者術(shù)后治愈率和有效率進行對比。A組治療無效人數(shù)有7例，治愈率為48.15%，總有效率為74.07%。B組治療無效人數(shù)有2例，治愈率為81.82%，總有效率為93.94%。2組的治愈率經(jīng)χ2檢驗統(tǒng)計，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異，B組的治愈率百分比要明顯高于A組。見附表：

附表2組患者術(shù)后6個月的療效判定

3 討論

淚器損傷常與眼瞼及面部創(chuàng)傷外傷有關(guān)，淚道為淚器最易受傷的部位，以下淚小管離斷最為常見[6]。淚小管斷裂是眼科外傷常見的一種淚道疾病，多見于青少年人[7]，多由鈍挫傷所致，如不及時對斷裂的淚小管進行修復(fù)、吻合，將造成淚道的阻塞，導(dǎo)致淚液不能排出，表現(xiàn)為終身溢淚，影響患者的生活。在臨床治療中，不僅僅要縫合受傷的眼瞼皮膚，還要吻合離斷的淚小管，以追求更好的患者生活質(zhì)量。淚小管吻合手術(shù)是目前治療淚小管斷裂最有效的方法，術(shù)中常常需要置入人工淚小管，維持淚小管的管腔結(jié)構(gòu)，這也是確保淚小管吻合術(shù)成功的關(guān)鍵，但淚小管內(nèi)支撐物的置入類型、置入方式，也是影響手術(shù)成功的重要因素［3］。

目前，常用的人工淚小管材料為硅膠管，留置方式有單路留置淚道和雙路留置淚道。硅膠管作為當(dāng)前主要的人工淚道材料被使用的越來越多[8]，不僅僅是因為硅膠管和人體組織相容性好，對淚道黏膜無刺激，有利于吻合口的愈合，更是因為硅膠管柔軟、具有彈性、可塑性大，能更好的貼合淚小管的管腔，維持淚小管原有的解剖結(jié)構(gòu)，使斷裂的淚小管更加接近淚小管的解剖位置。因硅膠管的柔軟性較好，患者有較輕的不適感，并且硅膠管的柔軟性導(dǎo)致，無論是單路留置淚道將人工淚小管的末端懸空于下眼瞼皮膚，還是雙路留置淚道將人工淚小管從淚點穿過暴露于眼瞼內(nèi)眥處，都對淚點的損傷較小，很少造成淚點畸形或者撕裂，其導(dǎo)致的并發(fā)癥也較少。

淚小管斷裂吻合術(shù)的支撐物的留置方式有單路留置淚道和雙路留置淚道，無論是哪種留置方式，都是為了支撐斷裂的淚小管，保持淚道通暢，提高手術(shù)療效。單路留置淚道，支撐物一端位于鼻腔，另一端懸空于下眼瞼皮膚或者是埋藏于下淚點，懸空于眼瞼皮膚會對眼瞼造成一定程度的外翻，同時也會影響外觀對患者的生活帶來很大的不便，另外支撐物脫出的幾率也較大[9,10]，但埋藏于淚點可能也會造成淚點畸形或者撕裂等并發(fā)癥。雙路留置淚道，支撐物穿過上、下淚點和上、下淚小管，雖然操作過程較單路復(fù)雜，但兩端都在鼻腔，外觀美觀、安全，很大程度降低了人工淚小管脫出的可能性，同時也減少了眼瞼外翻，淚點畸形、撕裂等并發(fā)癥。本研究通過對比單淚小管置入式人工淚管和雙路留置淚道的臨床療效，發(fā)現(xiàn)了雙淚小管置入式人工淚管治療淚小管斷裂的療效比單淚小管置入式人工淚管的療效高，且并發(fā)癥少，這也與彭志佳等[11]研究結(jié)果一致。

總之，臨床上治療外傷性淚小管斷裂的患者，應(yīng)首選淚小管吻合術(shù)聯(lián)合置入支撐物；為保證手術(shù)療效和外表美觀，應(yīng)首選雙淚小管置入式人工淚管。因目前樣本量較少，我們會繼續(xù)跟進此項研究，以得出更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。