潘亞男 桑銀洲 馬永峰寇介麗

1.滄州市人民醫(yī)院胸外科(河北 滄州 061001)

2.滄州市人民醫(yī)院病理科(河北 滄州 061001)

3.滄州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河北 滄州 061001)

近年來，肺癌的發(fā)病率不斷升高，現(xiàn)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，因此，許多存在“高?！币蛩氐幕颊呓邮芰诵夭坑?jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography,CT)檢查。然而國內(nèi)外學(xué)者在肺癌廣泛的影像學(xué)篩查過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)了一種磨玻璃結(jié)節(jié)，而對這一類肺結(jié)節(jié)鑒別構(gòu)成臨床難題[2-3]。由于肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，并且國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與早期肺腺癌密切相關(guān)[4]，因此，準(zhǔn)確區(qū)分磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌的不同病理類型，對臨床是否選擇手術(shù)以及手術(shù)方案制定有重要意義[5-6]。臨床上常常采用高分辨率CT或者多層螺旋CT對其進(jìn)行檢查，通過形態(tài)學(xué)以及實(shí)性成分特征進(jìn)行鑒別，但是他們的準(zhǔn)確度、敏感度以及特異度不高[7]，PET/CT也可以用于磨玻璃結(jié)節(jié)的檢查，但是其檢查費(fèi)用較高，無法作為常規(guī)篩查的檢查方式[8-9]。能譜CT作為最近幾年新發(fā)展的成像技術(shù)，對磨玻璃結(jié)節(jié)有一定的鑒別作用[10-11]，而實(shí)驗(yàn)室檢查中常用的細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin-19-fragment,CYFRA21-1)[12]、鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)[13]、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)[14]、胃泌素釋放肽前體(gastrin releasing peptide precursor,ProGRP)[15]的水平升高也被臨床用于肺部腫瘤性病變的診斷或預(yù)后生物標(biāo)志物。因此，本研究主要通過分析磨玻璃結(jié)節(jié)患者的能譜CT影像表現(xiàn)及其與血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP的相關(guān)性，以期提高臨床對惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月至2021年5月于本院行手術(shù)切除的120例磨玻璃結(jié)節(jié)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前行能譜CT檢查，且簽署知情同意書；磨玻璃結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)；患者無其他腫瘤病史；能譜CT檢查前未接受抗炎治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在其他腫瘤或轉(zhuǎn)移者；患者存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能問題。其中男性72例，女性48例，年齡38~71歲，平均(57.03±7.49)歲。80例為惡性結(jié)節(jié)(惡性組)，40例為良性結(jié)節(jié)(良性組)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核同意。

1.2 儀器與方法能譜CT檢查：囑患者仰臥位，采用美國GE Revolution CT掃描機(jī)，選擇能譜(gemstone spectral imaging, GSI)模式，掃描肺尖至肋膈角區(qū)域。掃描參數(shù)：管電壓 80~140 KV自動切換，自動管電流，螺距為0.992:1、探測器寬度為80 mm、層厚及層間距為5 mm，自適應(yīng)迭代重建50%，重建層厚為1.25mm。

實(shí)驗(yàn)室檢查：于手術(shù)前1天的清晨采集患者的空腹靜脈血3-5mL，血液樣本靜置30min后再進(jìn)行離心(3000Rpm)10min，選擇上清液進(jìn)行檢測，檢測采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP水平，所有試劑盒均購于上海碧云天生物技術(shù)有限公司，并嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。

1.3 圖像分析將所得的能譜數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE AW4.7后處理工作站，由兩名胸部診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師觀察磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征(包括結(jié)節(jié)的大小、邊界、密度、空泡征、分葉征，意見不統(tǒng)一時協(xié)商一致。于橫斷位圖像上測量CT值，測量時選擇病灶最大三個相鄰層面的實(shí)性成分放置感興趣區(qū)，取其平均值，避開明顯血管影。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)：以CYFRA21-1＞3.3 ng/mL，SCCA>1.5μg/L，NSE>16.3 ng/mL，ProGRP>77.80 pg/mL視為陽性指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。CYFRA21-1、ProGRP、SCCA等計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以數(shù)(n)或率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或單格期望值小于5的采用確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良性組與惡性組的能譜CT影像表現(xiàn)比較根據(jù)病理結(jié)果，本研究中120例磨玻璃結(jié)節(jié)分為良性組40例，惡性組80例。惡性組中磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑較良性組大(P<0.05)；良性組中磨玻璃結(jié)節(jié)大多邊緣光滑(70.00%)，而惡性組中邊緣光滑的磨玻璃結(jié)節(jié)只占少部分(25.00%)，且兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；良性組中只有少部分磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡征(20.00%)、分葉征(12.50%)，而惡性組磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡征(46.00%)、分葉征(51.25%)較良性組多(P<0.05)，見表1。

表1 良性組與惡性組的能譜CT影像表現(xiàn)比較

2.2 良性組與惡性組的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較良性組血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著低于惡性組(P<0.05)，見表2。

表2 良性組與惡性組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3 磨玻璃結(jié)節(jié)患者能譜CT影像表現(xiàn)與腫瘤標(biāo)志物水平相關(guān)性分析惡性組中磨玻璃結(jié)節(jié)的能譜CT影像特征性影像表現(xiàn)為邊緣不光滑、有空泡征、有分葉征。邊緣不光滑的磨玻璃結(jié)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著高于邊緣光滑的磨玻璃結(jié)節(jié)患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著高于無空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有分葉征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著高于無分葉征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者(P<0.05)，見表3。

表3 磨玻璃結(jié)節(jié)患者能譜CT影像表現(xiàn)與腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 典型病例患者男，56歲，能譜CT橫斷面平掃顯示左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊緣不光滑，可見空洞征、分葉征，見圖1A；病理圖(HE，×400)提示肺癌細(xì)胞突破肺泡向肺間質(zhì)浸潤，證實(shí)為左肺上葉尖后段侵潤性微腺癌，見圖1B；患者血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP水平分別為3.04ng/mL、2.65μg/L、36.47ng/mL、175.62pg/mL。

圖1 左肺上葉尖后段侵潤性微腺癌?；颊吲?，43歲。能譜CT橫斷面平掃顯示左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊緣不光滑，未見空洞征、分葉征，見圖2A；病理圖(HE，×400)提示肺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞呈滲出改變，證實(shí)為左肺上葉尖后段炎性組織增生，見圖2B；患者血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP水平分別為2.03ng/mL、1.27μg/L、7.83ng/mL、31.25pg/mL。圖2 左肺上葉尖后段炎性組織增生。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，人們的體檢意識越來越高。近幾年來，胸部CT檢查作為一種常用的體檢方式，發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的幾率越來越高[16-17]。磨玻璃結(jié)節(jié)是指在CT圖像中肺內(nèi)部邊界清晰或不清的局限性密度增高影，其末梢支氣管血管束不能被掩蓋，似磨砂玻璃樣改變，其性質(zhì)往往很難確定[18]，因此，準(zhǔn)確判斷可有助于肺癌的檢出，從而提高生存率，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。

國外最早是在1990年提出低劑量CT這一概念，在保證圖像質(zhì)量這一主要原則的前提下，盡可能降低輻射劑量，從而對人體產(chǎn)生的輻射傷害最小[19]。目前，廣泛用于臨床的胸部低劑量CT，其降低輻射劑量的主要方式為管電流的降低，然而這樣的缺點(diǎn)是會對圖像的信噪比產(chǎn)生影響。在胸部CT檢查圖像中，密度分辨率會因?yàn)閳D像噪聲的增加而降低，從而降低了對肺內(nèi)肺小葉、亞段支氣管以及縱隔結(jié)構(gòu)等細(xì)微結(jié)構(gòu)的鑒別。能譜CT作為一種新發(fā)展的成像技術(shù)，可以提高圖像質(zhì)量以及降低輻射劑量[20]。能譜CT采用高低千伏瞬時切換技術(shù)，可以分離不同能量的信息，得到多組不同能量下的單能量圖像，提高圖像質(zhì)量[21]，因此，能譜CT圖像可以更清晰地顯示肺結(jié)節(jié)征象，診斷準(zhǔn)確率更高[22]。

本研究結(jié)果表明，惡性組磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑顯著大于良性組；良性組中大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣光滑(70.00%)，而惡性組中僅有少部分磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)邊緣光滑(25.00%)；良性組磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡征(20.00%)、分葉征(12.50%)的比例顯著低于惡性組磨玻璃結(jié)節(jié)空泡征(46.00%)、分葉征(51.25%)的比例。惡性組磨玻璃結(jié)節(jié)的病理生理過程為，腫瘤細(xì)胞存在于Clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)，主要沿著肺泡壁及其支氣管生長，隨著腫瘤細(xì)胞生長過程中侵潤周圍組織，同時生長速度過快造成細(xì)胞堆積，其分化程度不同，從而導(dǎo)致磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài)不同，邊緣不光滑，而當(dāng)腫瘤組織肺泡內(nèi)的出現(xiàn)過多的脫落細(xì)胞，少量含有空氣，因此，在能譜CT圖像中表現(xiàn)為空泡征，這是磨玻璃結(jié)節(jié)患者的典型能譜CT表現(xiàn)[23]。當(dāng)腫瘤組織進(jìn)一步發(fā)展，侵犯鄰近的小支氣管及小血管，使鄰近肺小葉間隔出現(xiàn)纖維組織增生，則在能譜CT圖像中表現(xiàn)為分葉征[24]。本研究良性組磨玻璃結(jié)節(jié)主要為肺結(jié)核腺泡結(jié)節(jié)，在生長初期不會對肺泡壁及其血管造成侵犯，因此，在能譜CT圖像中表現(xiàn)為邊界清晰，很少出現(xiàn)分葉征，本研究良性組磨玻璃結(jié)節(jié)中少部分出現(xiàn)空泡征(20.00%)，可能是由于肺泡本身存在少許殘留氣體。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP是常用的肺癌腫瘤標(biāo)志物[25]。本研究結(jié)果表明良性組血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著低于惡性組，惡性組中磨玻璃結(jié)節(jié)的能譜CT影像特征性影像表現(xiàn)為邊緣不光滑、有空泡征、有分葉征，因此，在磨玻璃結(jié)節(jié)患者能譜CT影像表現(xiàn)與腫瘤標(biāo)志物水平相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，邊緣不光滑、有空泡征、有分葉征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP顯著高于邊緣光滑、無空泡征、無分葉征的磨玻璃結(jié)節(jié)患者。

綜上所述，磨玻璃結(jié)節(jié)患者能譜CT影像特征中邊緣不光滑、有空泡征、有分葉征與血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCCA、NSE、ProGRP的高表達(dá)有關(guān)，能譜CT影像學(xué)特征聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物有助于惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷。