吳宏勻 常 娟 吳莉莉陸亞平

江蘇省如皋市中醫(yī)院超聲科(江蘇 如皋 226500)

超聲作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選技術(shù)，主要用于鑒別結(jié)節(jié)的良性惡性。研究證實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比值(anteroposterior dimension-transverse dimension ratio，A/T)大于1是惡性的特異性征象，其預(yù)測(cè)惡性的準(zhǔn)確性達(dá)58.6~73.5%[1-4]。然而，甲狀腺結(jié)節(jié)的A/T在超聲和CT上的測(cè)量的差異鮮有報(bào)道。本研究旨在比較超聲和CT測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)A/T值是否存在差異從而影響臨床診斷，并分析其影響因素，為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良惡性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2021年7月就診于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)及經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為良性結(jié)節(jié)并隨訪1年以上的患者247例。甲狀腺結(jié)節(jié)累計(jì)287例，其中單個(gè)結(jié)節(jié)患者214例，兩個(gè)或以上結(jié)節(jié)者73例，其中良性結(jié)節(jié)117個(gè)，惡性170個(gè)。對(duì)于兩個(gè)或以上結(jié)節(jié)者，選取每個(gè)葉最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行測(cè)量。患者年齡19~78歲，平均(54.23±12.68)歲。男性153例，女性94例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均接受超聲和CT檢查；結(jié)節(jié)直徑在超聲或CT上≤2 cm。惡性結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)為乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)在超聲或CT上無明確邊界；甲狀腺彌漫性腫大(即彌漫性或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)；超聲和CT檢查間隔超過1個(gè)月。結(jié)節(jié)直徑在超聲或CT上>2 cm。本研究為回顧性研究，免除倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 超聲檢查使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率12-5MHz。囑患者仰臥，頭后仰，使用二維超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行全面掃查，獲得甲狀腺結(jié)節(jié)的橫徑、縱經(jīng)、A/T、位置(右葉、左葉或峽部)、內(nèi)葉位置(上極、中極、下極)、前后位置(腹側(cè)、背側(cè))、組成(囊性：囊性部分> 75%；混合：囊性部分25~75%；實(shí)性：囊性部分<25%)、是否存在沙粒樣/粗大鈣化、頸總動(dòng)脈(CCA)位于結(jié)節(jié)的位置(位于結(jié)節(jié)前方、與結(jié)節(jié)平行、位于結(jié)節(jié)后方)。測(cè)量時(shí)結(jié)節(jié)的縱徑即前后徑定義為垂直于甲狀腺葉長軸的最大直徑，橫徑即左右經(jīng)定義為垂直于縱經(jīng)的最大徑線，并計(jì)算A/T值(圖1)。所有徑線均測(cè)量3次取平均值，均由5年經(jīng)驗(yàn)以上超聲醫(yī)師完成。

1.2.2 CT檢查 掃描機(jī)器采用德國Siemens 128排雙源螺旋CT機(jī)、 64排螺旋CT機(jī)。掃描層厚薄層 2 mm。測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)大小時(shí)選擇每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)一個(gè)代表性的橫斷面超聲圖像(以及相應(yīng)的CT水平)，以便在圖像上顯示最大結(jié)節(jié)的層面。所有結(jié)果均在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量橫徑與縱經(jīng)的方法與超聲測(cè)量一致(見圖1)，并由5年經(jīng)驗(yàn)以上影像醫(yī)師獨(dú)立完成。

圖1 圖1A：CT和圖1B：超聲測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)A/T切面圖示意圖。圖2 超聲與CT測(cè)量甲狀腺腫瘤一致性的Bland-Almant圖。圖2A：超聲與CT測(cè)量腫瘤橫徑的一致性。圖2B：超聲與CT測(cè)量腫瘤縱徑的一致性。圖2C：超聲與CT測(cè)量腫瘤縱橫比值的一致性。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲與CT測(cè)量A/T差異大于95%一致性界限(95%LOA)為差異組，小于95%一致性界限(95%LOA)為一致組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用Bland-Altman和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分析超聲和CT圖像之間結(jié)節(jié)的縱徑、橫徑、A/T值的一致性，信度系數(shù)<0.4表示信度較差，信度系數(shù)0.41~0.60表示信度一般，0.61~0.80表示信度較高，0.81~1.00表示信度極高。Bland-Altman散點(diǎn)圖計(jì)算超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)A/T值的95%一致性界限(95%LOA)。比較組間計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲和CT測(cè)量結(jié)果比較超聲和CT測(cè)量結(jié)節(jié)大小(見表1)。超聲和CT在測(cè)量結(jié)節(jié)橫徑(ICC=0.913)和縱徑(ICC=0.815)的一致性極好。其中超聲測(cè)量結(jié)節(jié)的A/T為(0.98±0.35)，CT測(cè)量結(jié)節(jié)的A/T為(1.11±0.32)，二者間一致性極好(ICC=0.811)。Bland-Altman散點(diǎn)圖計(jì)算橫徑、縱徑和縱橫比值測(cè)量的95%一致性界限(95%LOA)分別為(-5.054~4.352mm)、(-2.612~2.533mm)和(-0.522~0.539 mm)，見圖2。

表1 超聲和CT測(cè)量結(jié)節(jié)大小及其A/T值的差異

2.2 超聲和CT測(cè)量差異影響因素比較所有患者中，超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)A/T值差異組與一致組相比，良性結(jié)節(jié)(57.35%)顯著高于惡性結(jié)節(jié)(42.65%)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲與CT測(cè)量結(jié)節(jié)A/T差異在下極(55.88%)顯著高于中極(19.12%)和上極(25.00%)位置，在腹側(cè)(69.12%)顯著高于背側(cè)(30.88%)結(jié)節(jié)，在囊性結(jié)節(jié)(51.47%)和囊實(shí)性結(jié)節(jié)(41.18%)測(cè)量差異顯著高于實(shí)性結(jié)節(jié)(7.35%)，三者比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)節(jié)大小、腺葉位置、鈣化和CCA相對(duì)結(jié)節(jié)位置對(duì)超聲和CT測(cè)量差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 超聲和CT測(cè)量差異影響因素比較

3 討 論

A/T>1首先由Kim等[5]在甲狀腺結(jié)節(jié)中首次報(bào)道，其認(rèn)為良性結(jié)節(jié)平行于正常組織平面生長，反之則為惡性結(jié)節(jié)。目前，研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)A/T>1單獨(dú)或與其他超聲特征聯(lián)合作為鑒別診斷良惡性腫瘤的特異性征象，特異性為60.0~100.0%[1-4]。此外，最近的一項(xiàng)超聲研究[6]顯示，在甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺局部腫瘤復(fù)發(fā)的病例中，也觀察到了A/T>1(敏感性為47.4%，特異性為100.0%)。然而，關(guān)于A/T值在超聲和CT測(cè)量的異同尚未見報(bào)道，本研究旨在比較兩者測(cè)量的一致性，并分析引起測(cè)量差異的影響因素，為更準(zhǔn)確測(cè)量并鑒別結(jié)節(jié)的良惡性提供診斷依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，超聲和CT在測(cè)量結(jié)節(jié)A/T值的一致性極好(ICC=0.811)，表明甲狀腺的超聲和CT征象在結(jié)節(jié)的大小之間具有顯著的相關(guān)性，表明超聲與CT在測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)大小上具有較高的準(zhǔn)確性，其為判斷結(jié)節(jié)的良惡性提供了良好的形態(tài)學(xué)依據(jù)。然而，測(cè)量超聲測(cè)量獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)平均A/T值略低于CT測(cè)量結(jié)果，該研究結(jié)果與報(bào)道[7]一致。認(rèn)為可能是超聲檢查過程中，超聲探頭在甲狀腺結(jié)節(jié)上的壓力可能會(huì)一定程度上壓縮正常的甲狀腺組織以及結(jié)節(jié)，尤其是在具有囊性成分的結(jié)節(jié)中，這種壓縮效應(yīng)更為明顯，而在具有沙粒樣鈣化或粗大鈣化的結(jié)節(jié)中，這種壓縮效應(yīng)越微弱[8-10]。此外，當(dāng)將背側(cè)和腹側(cè)結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹側(cè)結(jié)節(jié)在超聲和CT測(cè)量上存在較大的差異，該發(fā)現(xiàn)可以通過甲狀腺組織后移來解釋，并證實(shí)了超聲探頭施加的壓力的存在。

本研究結(jié)果還顯示，影響超聲和CT測(cè)量A/T值測(cè)量差異的因素與結(jié)節(jié)的良惡性、組成和位置相關(guān)。其原因可能為與惡性甲狀腺在質(zhì)地更硬，且對(duì)周圍組織浸潤、牽拉，并形成質(zhì)地堅(jiān)硬的纖維基質(zhì)有關(guān)，因此與良性腫瘤相比，其壓縮性更小[8-11]。同樣地，囊性成分越多的結(jié)節(jié)，其相對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)而言可壓縮性更小。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)的可壓縮性還與結(jié)節(jié)的位置有關(guān)。研究認(rèn)為，在腹側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)比在背側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)更容易受壓[12]，在本研究結(jié)果中也同樣得出一致的結(jié)論，而且在下極的結(jié)節(jié)其測(cè)量差異大于中極和上極。這些發(fā)現(xiàn)可能與食管、椎體的解剖位置相關(guān)，這些臨近的結(jié)構(gòu)容易對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的壓縮性存在影響，從而導(dǎo)致測(cè)量的差異。然而，也可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖窟^小所致，因此，有待進(jìn)一步的大樣本分析解剖位置因素對(duì)A/T測(cè)量差異的影響。

綜上所述，基于超聲與CT測(cè)量的甲狀腺結(jié)節(jié)的A/T值一致性極好，超聲測(cè)量值略低于CT測(cè)量值，其差異與結(jié)節(jié)的壓縮性、組成成分和位置有關(guān)，可為臨床上更準(zhǔn)確測(cè)量A/T值并鑒別結(jié)節(jié)的良惡性提供診斷依據(jù)。