冷媛媛 黃燕濤 明志強(qiáng)楊 婧 任 通

四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 643000)

1 臨床資料

患者 女，67歲。因“左側(cè)腰痛1月，近期體重降低約2kg”于2020年7月6日來(lái)院就診。1月前無(wú)明顯誘開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)腰痛，呈持續(xù)性脹痛不適，能自行緩解，可忍受，無(wú)放射痛，伴尿頻、尿不盡，不伴有排尿費(fèi)力、尿急、尿痛，不伴肉眼血尿，不伴有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹脹、腹痛等；專(zhuān)科查體：左側(cè)腎區(qū)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腰腹部未聞及大血管鳴音。相關(guān)檢查：我院B超提示：左腎實(shí)性占位，大小約8.6cm×7.8cm(圖1)；腹部CT掃描示：左腎體積增大，中份區(qū)域見(jiàn)一團(tuán)塊影，大小約9.1cm×8.7cm×7.6cm，邊界欠清，部分突出于左腎輪廓之外，病灶內(nèi)密度不均，可見(jiàn)斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化及壞死液化區(qū)，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化，部分皮質(zhì)期強(qiáng)化較明顯，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化稍減低，左側(cè)腎周筋膜增厚，局部與降結(jié)腸分界不清(圖2~圖3)。全麻下行“左腎全切術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)腎中份實(shí)性占位，大小約9.1cm×8.7cm×7.6cm，部分凸出于腎臟表面，質(zhì)地硬，邊界欠清，周?chē)c腎周脂肪粘連，與結(jié)腸脾曲嚴(yán)密粘連，與腎上腺粘連緊密；腎門(mén)及腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)多個(gè)直徑約1.0cm大小的淋巴結(jié)(圖4)。術(shù)后病理診斷：腎嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌；鏡下觀(guān)察可見(jiàn)腫瘤含有兩種組織學(xué)形態(tài)(A區(qū)和B區(qū))，免疫組化標(biāo)記結(jié)果示：A區(qū)呈CK5/6(+)、H-CK(+)、P-CK(+)、Vim(-)、p40(+)、CK19(+)、CD15(-)、EMA(+，部分)、CD10(-)、Villin(-)；B區(qū)呈CAIX(-)、CK7(+)、p504S(-)、CD117(+)、HMB45(-)、CK5/6(-)、CD10(-)、SDHB(+)(圖5)。

圖1 超聲圖片。超聲示左腎中份見(jiàn)大小約8.6x7.8cm的低回聲團(tuán)，推擠周?chē)I組織，中央可見(jiàn)片、團(tuán)狀強(qiáng)回聲伴聲影。圖2 CT平掃圖像。CT平掃示左腎體積增大，見(jiàn)類(lèi)圓形軟組織腫塊，其內(nèi)見(jiàn)斑片及條狀鈣化灶。圖3 CT增強(qiáng)掃描圖像。CT增強(qiáng)掃描：圖3A(皮質(zhì)期)示腫塊不均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，病灶內(nèi)份區(qū)域強(qiáng)化程度較外份明顯；圖3B(實(shí)質(zhì)期)示內(nèi)份區(qū)域強(qiáng)化程度略減低；圖3C(延遲期)示外份區(qū)域大片狀壞死囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；圖3D(冠狀面)、圖3E(矢狀面)示腫塊主要位于腎輪廓之內(nèi)。圖4 大體圖片。圖5病理圖片。圖5A：p40呈陽(yáng)性表達(dá)；圖5B：CK19呈陽(yáng)性表達(dá)

2 討 論

腎癌為腎臟最常見(jiàn)惡性腫瘤，其病理分型中透明細(xì)胞癌約占70~80%，而腎臟嫌色細(xì)胞癌約占2~5%。單純的嫌色細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，通常術(shù)后良好；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其可表現(xiàn)為復(fù)合形態(tài)，以合并肉瘤樣結(jié)構(gòu)最為常見(jiàn)，而合并鱗狀細(xì)胞癌極為罕見(jiàn)，目前僅報(bào)道數(shù)例[1]，在此情況下則預(yù)后不良。

腎嫌色細(xì)胞癌多見(jiàn)于老年人群，性別上無(wú)明顯差距，起源于集合管的閏細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞主要由嫌色細(xì)胞和嗜酸酸細(xì)胞構(gòu)成，嫌色細(xì)胞多圍繞在嗜酸細(xì)胞周?chē)?；?dāng)合并鱗狀細(xì)胞癌時(shí)，其病理機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其可能起源于腎內(nèi)未分化干細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)上則表現(xiàn)為嫌色細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞混合交錯(cuò)存在，具有特征性；本病例腫瘤組織以嫌色細(xì)胞癌為主(A區(qū))，免疫組織化學(xué)中CK7、CD117陽(yáng)性表達(dá)為其典型特征，而部分區(qū)域內(nèi)(B區(qū))CK5/6、H-CK、P-CK、p40、CK19均呈陽(yáng)性表達(dá)，表明腫瘤組織中含有鱗狀細(xì)胞癌成分，則符合嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌病理改變。

腎嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌患者臨床癥狀中仍以腰痛、血尿及腎區(qū)扣痛等為主要表現(xiàn)，與腎臟惡性腫瘤無(wú)特異性。因該病罕見(jiàn)，就目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本為零，本文就以收集到的這一病例的影像學(xué)征象為基礎(chǔ)，淺談下腎嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌哪些影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于該病的診斷有所幫助。該病例具有如下影像學(xué)表現(xiàn)①病灶大(9.1cm×8.7cm×7.6cm)且主要位于腎輪廓之內(nèi)；②密度不均勻，可見(jiàn)片狀壞死、囊變及不規(guī)則鈣化灶；③增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)側(cè)區(qū)域皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化且強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期其強(qiáng)化程度較皮質(zhì)期略減低；病灶外側(cè)區(qū)域以壞死、囊變?yōu)橹?，增?qiáng)掃描邊緣可見(jiàn)強(qiáng)化；以上征象中壞死囊變、鈣化及其強(qiáng)化程度變化為其特征，與腎臟其他腫瘤(單純嫌色細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嗜酸性腺瘤等)的鑒別具有較大幫助。

鑒別診斷①嫌色細(xì)胞癌：為腎臟少血供腫瘤，病灶多較大，呈類(lèi)圓形改變，很少出現(xiàn)壞死、出血和囊變，較小者密度多較均勻，但約40%病灶內(nèi)可出現(xiàn)鈣化具有特征性，少數(shù)可見(jiàn)中央瘢痕，增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕-中度持續(xù)強(qiáng)化[2-4]；腎嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌因同時(shí)含有兩種癌細(xì)胞，病灶大小、不規(guī)則鈣化、輕-中度強(qiáng)化均符合嫌色細(xì)胞癌的影像特點(diǎn)，但壞死、囊變表明其有別于單純嫌色細(xì)胞癌。②透明細(xì)胞癌：為腎臟最常見(jiàn)惡性腫瘤，多起源于腎皮質(zhì)而向腎外突出，常合并壞死、囊變，可伴有鈣化、但多為點(diǎn)狀，大多數(shù)病灶可見(jiàn)假包膜；因其為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”改變?yōu)槠渲饕卣鱗5-6]；本病中病灶內(nèi)片狀壞死囊變符合透明細(xì)胞癌征象，但病灶位置、血供、鈣化均不支持。③乳頭狀細(xì)胞癌：可為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，可表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭裕吔缍噍^清楚，鈣化少見(jiàn)，為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描多為輕度強(qiáng)化[7]。④嗜酸性腺瘤：為腎臟少見(jiàn)良性腫瘤，其內(nèi)可見(jiàn)星形中央瘢痕，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“放射樣”或“輪輻樣”強(qiáng)化改變，具有特征性[8-9]。

腎嫌色細(xì)胞癌合并鱗狀細(xì)胞癌極為罕見(jiàn)，臨床癥狀不典型，影像學(xué)征象中雖具有一定特征，但由于病例少、對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，因而病理診斷仍為其“金標(biāo)準(zhǔn)”；該病首選手術(shù)切除，但其預(yù)后與鱗狀細(xì)胞分化程度及所占比例相關(guān)，其相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。