楊傳鑫 王堅

肝內(nèi)膽管結(jié)石是東亞地區(qū)常見病，發(fā)病率為2%～25%，具有結(jié)石易殘留與復(fù)發(fā)的臨床特點[1]。眾多病人曾經(jīng)歷多次手術(shù)，但仍未能達到“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流”的手術(shù)目標，導(dǎo)致病程遷延，反復(fù)發(fā)生肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、最終導(dǎo)致肝纖維化，膽汁性肝硬化甚至肝內(nèi)膽管癌。上述情況雖然與疾病的病因未明、病理特點復(fù)雜和手術(shù)難度較大等因素有關(guān)，但或多或少與初次手術(shù)評估不夠全面、手術(shù)方式選擇不夠科學(xué)合理及手術(shù)操作不夠精準仔細有一定的關(guān)系。因此，提高肝內(nèi)膽管結(jié)石診治的規(guī)范性，對于提高療效、減少復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留具有重要意義。

一、提高肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)前評估的全面性和準確性

1.準確評估肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布與肝臟萎縮和增生情況：肝內(nèi)膽管結(jié)石常發(fā)生在左外葉或右后葉，也有發(fā)生在肝臟各個肝段形成彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石。存在結(jié)石的肝段必然存在肝內(nèi)膽管炎癥、狹窄，受累肝段萎縮，正常肝段增生。因此,準確評估肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布范圍，對于制定手術(shù)方式極為關(guān)鍵。我們報道CT診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的靈敏度為86.7%，MRI的靈敏度為93.9%，而兩者聯(lián)合能將靈敏度提高到97.2%[2]。此外，對于特殊性質(zhì)的結(jié)石，尤其是對于膽固醇性結(jié)石，有時只有B超才能做出定性與定位診斷。因此對每一例病人必須B超、CT與MRI聯(lián)合檢查，以提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的檢出率，不遺漏結(jié)石。

肝臟萎縮與增生常導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)改變和肝門旋轉(zhuǎn)，增加手術(shù)風(fēng)險與難度，萎縮肝段必須切除，增生肝段予以保留。因此術(shù)前CT與MRI評估肝臟增生與萎縮，并測量各肝段體積，厘清肝內(nèi)膽管與血管走向，對于手術(shù)路徑與方法的選擇尤為重要。有條件可用三維重建測量與評估肝段體積與肝內(nèi)脈管走向[3]。

2.評估肝膽管狹窄的位置與嚴重程度：肝內(nèi)膽管結(jié)石常導(dǎo)致一、二、三級膽管開口的炎癥與狹窄，狹窄又加重肝內(nèi)膽管結(jié)石，導(dǎo)致惡性循環(huán)。去除與矯正各級膽管狹窄是徹底治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，通暢膽汁引流，取盡結(jié)石，防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點，也是手術(shù)難點。臨床上常存在由于評估不準確遺漏狹窄肝膽管的處理，或由于手術(shù)難度或風(fēng)險限制，沒有去處理狹窄的各級膽管。因此術(shù)前必須通過CT與MRI評估一、二、三級膽管開口是否存在狹窄，是否存在肝門膽管擋門石，這對于制定合理的手術(shù)路徑與方式極為重要。肝門膽管狹窄的診斷標準是狹窄膽管的直徑小于相鄰膽管，直徑>2 mm稱為輕度狹窄，直徑≤2 mm稱為明顯狹窄[4]。

3.評估肝門血管與膽管有無變異：肝內(nèi)膽管結(jié)石由于存在萎縮與增生綜合征，常導(dǎo)致肝門旋轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)局部炎癥粘連嚴重，因此術(shù)前評估肝動脈、門靜脈和膽管的走向與是否變異，對于防止血管損傷，產(chǎn)生術(shù)后次生災(zāi)害有重要意義。尤其要重視右肝動脈從腸系膜上動脈發(fā)出走在膽管后方與走在膽管前方的變異，容易在分離膽管時損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全。我們利用三維重建提出肝動脈CRL分型[5]，其中CRrsL和CRasL類型在肝內(nèi)膽管結(jié)石診治中應(yīng)引起高度重視。肝門膽管匯合方式常見有6種[6]，對于分裂型右后肝管及右肝管開口于左肝管的變異，必須重視，以免遺漏狹窄膽管與行肝切除時誤傷。例如右前肝管匯入左肝管時，行左半肝切除術(shù)時，切除線應(yīng)位于右前肝管匯入點遠側(cè)，以防止損傷右前肝管(圖1)。

4.評估Oddi括約肌的功能與狀態(tài)：Oddi括約肌的狹窄與松弛必須予以糾正才能防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與返流性膽管炎。Oddi括約肌狹窄與松弛也是肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽腸吻合指征[7]。目前對Oddi括約肌功能與狀態(tài)，術(shù)前缺乏精準評估方法，需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡檢查。相對于Oddi括約肌松弛，狹窄更難診斷。Oddi括約肌松弛判斷標準：術(shù)前CT在排除膽腸內(nèi)漏和感染的情況下，顯示肝內(nèi)外膽管積氣；術(shù)中膽道鏡可順利通過Oddi括約肌直接進入十二指腸或見十二指腸黏膜。Oddi括約肌狹窄的判斷標準：術(shù)前影像學(xué)檢查(MRCP或膽管造影)顯示膽總管的十二指腸壁內(nèi)段狹窄；術(shù)中膽道鏡進入膽總管后無法觀察到Oddi括約肌開口。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)下Oddi括約肌測壓術(shù)是公認的診斷Oddi括約肌功能障礙的金標準，但由于其技術(shù)要求高，且有并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險，目前仍是一種未能在臨床普遍開展的技術(shù)[8]。

A.右前肝管匯入左肝管；B.右后肝管匯入左肝管；C.右前肝管匯入肝總管；D.右后肝管匯入肝總管。RAHD：右前肝管；RPHD：右后肝管；LHD；左肝管(綠色虛線為正確離斷位置，紅色虛線為錯誤離斷位置)

5.評估肝功能與剩余肝臟體積：解剖性切除含有結(jié)石的肝段(或肝葉)，既能去除病灶，又能切除狹窄膽管，是減少殘石與復(fù)發(fā)的重要措施。能否安全切除病變肝臟，避免術(shù)后肝功能衰竭，取決于術(shù)前對于肝功能與剩余肝臟體積的準確評估與預(yù)測。為此應(yīng)準確評估肝功能與測量各段肝體積，計算剩余肝體積是否足夠代償肝功能，這是能否行病變肝臟完整切除的前提。一般情況下，由于存在萎縮增生綜合征，切除萎縮、含結(jié)石的肝臟一般不會引起肝功能衰竭。我們曾報道2例次全肝切除，僅保留增生肝尾葉的病例(尾葉體積占比分別為68.4%和65.8%)，術(shù)后沒有發(fā)生肝功能衰竭[9]。

二、正確運用解剖性肝段或肝葉切除

解剖性肝切除不僅可以取盡受累肝段結(jié)石，還可以去除狹窄的肝段/肝葉膽管，切除萎縮肝臟，防止癌變，是目前減少殘余結(jié)石和防止復(fù)發(fā)的最有效術(shù)式[10]。由于受累肝段/肝葉常存在萎縮，因此一定要分清受累肝段/肝葉界限，達到真正解剖性切除，這樣才不會殘留病灶，尤其是不會殘留狹窄的肝段蒂的膽管。對于彌漫性多肝段的肝內(nèi)膽管結(jié)石，只要剩余肝臟體積與功能足夠，可聯(lián)合多肝段切除，如Ⅵ、Ⅶ段聯(lián)合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，Ⅶ、Ⅷ段切除等。我們分析了解剖性肝段或肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的部分文獻，術(shù)后并發(fā)癥率為11.7%～31.3%，圍手術(shù)期死亡率為0～2.1%，殘石率為2.1%～16.2%，復(fù)發(fā)率為5.2%～12.2%(表1)。

為提高解剖性多肝段切除安全性，可充分利用圍肝門技術(shù)，從肝門入手，控制各段肝蒂的血管，用CUSA刀逐段仔細解剖切除，既能減少出血，又能完整切除受累肝段，保護剩余肝臟的血供與膽道引流的通暢，減少膽漏[16]。

表1 解剖性肝段或肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)文獻(%)

三、運用圍肝門技術(shù)糾正肝門膽管的狹窄

由于局部炎癥粘連、肝門膽管狹窄的校正是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的難點。狹窄不解除，尤其是擋門石不去除，就無法讓膽道鏡進入肝內(nèi)膽管取石，也是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的重要原因。我們倡導(dǎo)的圍肝門外科技術(shù)，可暢開肝門，仔細解剖狹窄膽管，沿狹窄段切開肝段蒂膽管，這樣可全面切開膽管狹窄環(huán)，然后用5-0 PDS線做肝門整形，然后做大口徑膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)[17]。處理肝門膽管狹窄要仔細，解剖跨過肝門膽管前方的肝動脈，防止誤傷。對于沒有肝萎縮的彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于剩余肝體積不足，無法行解剖性肝段切除，那么處理好Ⅱ、Ⅲ段膽管狹窄，運用膽道鏡充分取石，應(yīng)該能最大程度達到取盡結(jié)石，通暢引流的目的。

四、合理運用膽腸吻合技術(shù)

在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，膽腸吻合僅用于Oddi括約肌松弛與狹窄，或肝門膽管存在狹窄需整形的病人。在肝門膽管狹窄未解除的病人，行膽腸Roux-en-Y吻合非但不能通暢引流，而且會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生逆行性膽道感染，加重肝內(nèi)膽管結(jié)石，引起肝膿腫。那種認為通過膽腸吻合可以給肝內(nèi)膽管預(yù)留結(jié)石自行排出通路的觀點是極其錯誤的。因此在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，應(yīng)嚴格地把握膽腸吻合指征，同時要提高膽腸吻合質(zhì)量，用可吸收線建立膽汁引流通暢、無張力、血供充足的黏膜對黏膜吻合[18]。

五、聯(lián)合膽道鏡與術(shù)中超聲防止結(jié)石殘留

對于術(shù)前B超能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)畢應(yīng)用超聲對剩余肝臟進行地毯式掃描，能大大降低殘余結(jié)石發(fā)生率[10]。但對于術(shù)前B超無法發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，單獨行術(shù)中B超并無意義，必須要術(shù)中B超聯(lián)合膽道鏡才能最大限度地降低殘余結(jié)石發(fā)生率。在肝門膽管狹窄解除行膽腸吻合前應(yīng)用膽道鏡對全肝所有膽道逐根進行排查，觀察有無殘余結(jié)石。行膽道鏡時，尤其不要遺漏針眼大小的狹窄膽管開口，應(yīng)注意對彗星征的判斷。膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超能大大降低殘余結(jié)石的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)及時行CT與MRI復(fù)查，以確認有無殘余結(jié)石，避免在隨訪過程中，誤將殘余結(jié)石當(dāng)作結(jié)石復(fù)發(fā)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)范治療要求術(shù)前評估與準備，手術(shù)規(guī)劃與決策，手術(shù)操作與術(shù)后管理和隨訪等一系列過程均要規(guī)范、嚴謹，科學(xué)合理。要用畢其功于一役的思想用在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，力爭一次手術(shù)滿足肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的十六字原則。精準外科理念與圍肝門外科技術(shù)的綜合應(yīng)用，有助于提高肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的安全性與科學(xué)性，提高其治療效果。