吳永軍 趙猛

病人，女，58歲。因左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3個月，左肩部紅腫、竇道3天入院。糖尿病病史5年，血糖控制不佳；2021年4月因左鎖骨骨折行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，2021年7月因內(nèi)固定失效行內(nèi)固定裝置取出術(shù)+左鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。左鎖骨遠(yuǎn)端皮膚紅腫熱痛，局部竇道可見淡黃色膿性分泌物，左肩關(guān)節(jié)外展、后伸、內(nèi)旋活動受限。左肩關(guān)節(jié)X線提示：左鎖骨骨髓炎(圖1)。白細(xì)胞計數(shù)9.61 G/L；紅細(xì)胞沉降率81 mm/h；C-反應(yīng)蛋白19.7 mg/L；細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，術(shù)前行哌拉他唑+莫西沙星靜滴抗感染，術(shù)前積極控制血糖。2021年7月22日在麻醉下行左肩部清創(chuàng)+載亞胺培南人工骨植骨+創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)，術(shù)中見左鎖骨遠(yuǎn)端、斜方肌肌間隙內(nèi)淡黃色膿液、附有膿苔、肉芽增生，徹底清除感染壞死組織后，壞死組織送病檢，細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌株：大腸埃希菌，藥敏試驗提示對左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥，對亞胺培南敏感。充分止血，碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，局部空腔內(nèi)植入載有3 g亞胺培南的人工骨，間斷縫合創(chuàng)面后，負(fù)壓引流裝置覆蓋(圖2)。術(shù)后病檢：鏡下纖維組織內(nèi)見出血、壞死，間質(zhì)內(nèi)較多急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤。術(shù)后繼續(xù)行哌拉他唑+莫西沙星抗感染3周，并積極調(diào)控血糖，術(shù)后多次檢測血鈣水平不高，術(shù)后1個月查白細(xì)胞計數(shù)：7.35 G/L；紅細(xì)胞沉降率：14 mm/h；C-反應(yīng)蛋白：1.44 mg/L。左肩部皮膚無紅腫，無壓痛，傷口達Ⅲ/甲愈合，左肩關(guān)節(jié)活動正常后出院(圖3)。

討論鎖骨因位置特殊，發(fā)生骨髓炎機率低。馮強生[1]對333例骨髓炎病人進行統(tǒng)計分析，只有1例(0.3%)鎖骨骨髓炎。鎖骨骨髓炎治療困難，需外科干預(yù)。行病變鎖骨節(jié)段性切除、全鎖骨摘除術(shù)能完全控制骨感染，但犧牲了患側(cè)肩關(guān)節(jié)的正常功能[2]。張春旭等[3]通過開窗清創(chuàng)引流聯(lián)合VSD技術(shù)治療9例兒童骨髓炎，所有病人感染均得到有效控制，隨訪1例患兒肩關(guān)節(jié)上舉輕度受限，其余8例功能恢復(fù)正常。

骨髓炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌，骨髓炎的病原菌種類和分布發(fā)生改變。近年來以銅綠假單胞菌和腸桿菌等革蘭氏陰性菌在骨髓炎感染灶中逐步增多。本例病人病灶細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌：陰鉤桿菌和大腸桿菌，藥敏試驗提示對萬古霉素耐藥，對亞胺培南敏感。亞胺培南是治療革蘭氏陰性菌感染最強的β-內(nèi)酰胺類抗生素,對革蘭陽性菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌都有很好的抗菌活性，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點。鎖骨體積小，清創(chuàng)后的骨缺損范圍不大，應(yīng)用載亞胺培南硫酸鈣填充病灶可針對性控制感染，并避免二次取出載體的麻煩，減少手術(shù)次數(shù)、降低手術(shù)費用。

A：左鎖骨骨折內(nèi)固定失效X線；B：更換為鋼板內(nèi)固定X線；C：術(shù)后3天切口感染圖1 術(shù)前情況

A：清創(chuàng)見大量膿液；B：植入亞胺培南+人工骨；C：VSD覆蓋傷口圖2 術(shù)中情況

A：術(shù)后1個月右肩X線；B：術(shù)后1個月右肩傷口愈合良好圖3 術(shù)后情況

VSD技術(shù)是治療骨感染疾病的常用技術(shù)，其主要優(yōu)勢在于負(fù)壓環(huán)境下使清創(chuàng)后的腔隙顯著縮小，及時引流出滲出液，降低局部細(xì)菌濃度，保持創(chuàng)面清潔，改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞的增殖，加快新生肉芽組織生長速度[4]。VSD可及時引流液體，并且合適負(fù)壓條件下可加快局部抗生素釋放，形成高濃度抗生素，有利于控制感染。本例病人感染完全控制時間為1個月，術(shù)后無高鈣血癥并發(fā)癥。。