孫翔云，楊 婷，蔡 靖，谷瑞瑞，楊春艷，盛莉莉，紀(jì)超凡

1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院腫瘤科，安徽 蕪湖 241001；

2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 241001；

3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蕪湖 241001

化療是腫瘤患者綜合治療中常用且有效的方式之一，而化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，給患者造成極大的心理和生理壓力，影響化療依從性，從而影響治療效果，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。有研究［1-2］認(rèn)為，如果不加以干預(yù)或僅常規(guī)止吐劑干預(yù)，患者惡心嘔吐的發(fā)生率仍可達(dá)到54%～96%，腫瘤內(nèi)科病種繁多，病情復(fù)雜，惡性嘔吐發(fā)生率相對(duì)較高。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是整合多個(gè)學(xué)科構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者病情提供科學(xué)合理的綜合診療方案，形成了以患者的實(shí)際需要為核心的診療服務(wù)，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床復(fù)雜病情常用醫(yī)療模式［3-6］。利用多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)建無(wú)嘔病房管理模式以應(yīng)對(duì)腫瘤內(nèi)科繁多的病種、復(fù)雜的病情以及棘手的惡心嘔吐有非常好的應(yīng)用前景，但無(wú)嘔病房在我國(guó)提出的相對(duì)較晚，相關(guān)研究也不夠完善。2019年10月，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院腫瘤科創(chuàng)建無(wú)嘔病房，為進(jìn)一步探討腫瘤內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理CINV中存在的問(wèn)題，以及評(píng)價(jià)MDT無(wú)嘔病房工作模式實(shí)施效果，本研究于2019年9月和2020年9月對(duì)腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科部分醫(yī)護(hù)人員2個(gè)病區(qū)的46位醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對(duì)象，采用自填式問(wèn)卷調(diào)查。其中，醫(yī)生18人，護(hù)士28人，高級(jí)職稱醫(yī)生12人，護(hù)士2人，中級(jí)職稱醫(yī)生5人，護(hù)士10人，初級(jí)職稱及以下者17人，所有醫(yī)護(hù)人員從事腫瘤科工作均≥3年。

1.2 研究方法

1.2.1 創(chuàng)建無(wú)嘔病房，構(gòu)建MDT無(wú)嘔病房管理模式 無(wú)嘔病房工作由CINV管理小組以及患者（患者家屬）共同協(xié)作完成。因此，成立CINV管理小組尤為重要，在參考《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）和《腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國(guó)專家共識(shí)（2019）》［7］（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）以及相關(guān)醫(yī)院的工作模式后，成立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑師為組長(zhǎng)，以腫瘤科醫(yī)生、腫瘤?？谱o(hù)士為主的CINV管理小組，構(gòu)建以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，藥師和患者共同參與的MDT無(wú)嘔病房管理模式［5-6］。

MDT無(wú)嘔病房管理模式中，患者入院后立即有工作組的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者按照無(wú)嘔病房工作模式進(jìn)行宣教、完成CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解患者需求、完成信息上報(bào)；醫(yī)生根據(jù)自己采集和上報(bào)的信息，初步制定治療方案，并繼續(xù)完成信息上報(bào)；臨床藥師和治療小組高年資醫(yī)師（主任/副主任醫(yī)師）審核確定最終治療方案；由責(zé)任醫(yī)生告知患者治療方案及注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)跟蹤。

MDT無(wú)嘔病房管理模式不僅強(qiáng)調(diào)臨床工作模式，更強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)學(xué)。除集中學(xué)習(xí)CINV相關(guān)知識(shí)、CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CINV發(fā)生機(jī)制、當(dāng)前臨床止吐藥物及護(hù)理措施外，還學(xué)習(xí)了如何對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、患者出院后隨訪、CINV護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。另外，每周組織至少2次綜合晨會(huì)，利用10～15 min時(shí)間安排學(xué)習(xí)CINV相關(guān)內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)或科主任主持，結(jié)合本科室病例，學(xué)習(xí)CINV指南、共識(shí)，重點(diǎn)討論CINV的評(píng)估以及預(yù)見(jiàn)性的防治，結(jié)合病例大家發(fā)表自己的觀點(diǎn)以及防治CINV的意見(jiàn)，最后由主任和藥師進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員CINV知信行調(diào)查 結(jié)合朱俊［8］和黃阿美等［9］的“護(hù)理人員對(duì)CINV的知信行問(wèn)卷”，制定“腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV的知信行問(wèn)卷量表”。量表共包括3分部分：“CINV知識(shí)”部分共有15條目，對(duì)給出的CINV相關(guān)知識(shí)進(jìn)行判斷，正確得1分，滿分15分；“CINV態(tài)度”部分共有7個(gè)條目，采用里克特5分制對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的CINV的態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)條目1～5分，滿分35分；“CINV行為”部分共5個(gè)條目，采用里克特4分制計(jì)分，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV的行為情況，滿分為20分。三個(gè)部分得分越高，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度、行為越好。該量表經(jīng)3名安徽省腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)無(wú)嘔病房管理的專家、2名皖南醫(yī)學(xué)院臨床科研指導(dǎo)教師以及2名腫瘤科主任醫(yī)師通過(guò)郵件的方式實(shí)施2輪修訂和審核，信度效度較為理想。形成問(wèn)卷后，在樣本醫(yī)院非本次調(diào)查護(hù)理人員中隨機(jī)抽取10人完成預(yù)調(diào)查，1周后再次對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，重測(cè)信度為0.92，結(jié)合2輪專家意見(jiàn)，內(nèi)容效度為0.86，結(jié)構(gòu)效度為0.88，滿足調(diào)查需求。

形成正式調(diào)查問(wèn)卷后，分別在創(chuàng)建無(wú)嘔病房前1個(gè)月和正常運(yùn)行MDT無(wú)嘔病房后1年進(jìn)行“醫(yī)務(wù)人員CINV知信行”調(diào)查，調(diào)查在問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行，采用二維碼方式一對(duì)一發(fā)放并及時(shí)回收問(wèn)卷信息。共發(fā)放問(wèn)卷46份，有效回收問(wèn)卷46份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)嘔病房實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員CINV知信行得分總體情況

整體來(lái)看，在創(chuàng)建無(wú)嘔病房后，全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV的相關(guān)知識(shí)的了解程度明顯提高，對(duì)待患者出現(xiàn)CINV的態(tài)度更加重視，從而有更加積極的行為以預(yù)防和治療患者惡心和嘔吐發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 無(wú)嘔病房實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員CINV知信行得分總體情況（±s） 分

表1 無(wú)嘔病房實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員CINV知信行得分總體情況（±s） 分

時(shí)間實(shí)施前（n=46）實(shí)施后（n=46）t值P值知識(shí)11.02±3.35 14.43±2.02 5.912 2 0態(tài)度30.58±8.23 34.49±9.12 2.158 7 0.033 5行為16.46±2.97 19.25±3.16 4.363 4 0.000 1

2.2 無(wú)嘔病房實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員CINV知信行得分水平分布

把知識(shí)、態(tài)度、行為得分分為低、中、高3個(gè)級(jí)別，知識(shí)＜9分、態(tài)度＜21分、行為＜12分定義為低；知識(shí)≥12分、態(tài)度≥28分、行為≥18分定義為高；二者中間部分定義為中。實(shí)施無(wú)嘔病房前后知識(shí)、態(tài)度、行為得分在不同水平構(gòu)成，見(jiàn)表2。

表2 無(wú)嘔病房實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員CINV知信行得分水平分布 %

3 討論

3.1 實(shí)施MDT無(wú)嘔病房管理模式能有效提高醫(yī)護(hù)人員CINV知識(shí)態(tài)度行為得分

實(shí)施MDT無(wú)嘔病房管理模式前，在關(guān)注患者CINV表現(xiàn)的態(tài)度方面的平均得分已經(jīng)達(dá)到了30.58分，但在CINV得分以及行為方面仍有不少欠缺，知識(shí)方面平均得分僅為11.03分，行為方面平均得分僅為16.46分，仍然有較大的提升空間。同時(shí)，仍有極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者出現(xiàn)CINV屬于正常的化療后反應(yīng)，沒(méi)有給予重視。

實(shí)施無(wú)嘔病房管理新模式以來(lái)，通過(guò)參與每周的CINV例會(huì)以及特殊病例討論，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV認(rèn)知程度明顯提高，更加關(guān)注患者惡心嘔吐發(fā)生的情況，從而能采用更加積極的方式去預(yù)防CINV的發(fā)生。當(dāng)前，醫(yī)護(hù)藥相關(guān)知識(shí)發(fā)展較快，醫(yī)師、護(hù)士和藥師對(duì)于本專業(yè)的相關(guān)知識(shí)和技能基本能很好地學(xué)習(xí)，但對(duì)非本專業(yè)的知識(shí)可能關(guān)注不夠，MDT無(wú)嘔病房管理模式恰好能有效彌補(bǔ)這一不足，從而有效提高醫(yī)護(hù)藥人員的能力和水平，提高醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施CINV標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV相關(guān)知識(shí)的掌握明顯增強(qiáng)，對(duì)管理患者CINV的態(tài)度和行為也都有顯著改變。

3.2 實(shí)施MDT無(wú)嘔病房管理模式能提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)CINV的管理水平

實(shí)施MDT無(wú)嘔病房管理模式前，除了幾位腫瘤專科護(hù)士以及部分副主任、主任醫(yī)師外，其它醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)得分不高，但93.48%的醫(yī)護(hù)人員均以積極的態(tài)度對(duì)待患者發(fā)生CINV的情況，有71.74%的醫(yī)生有積極的行為去處理患者的CINV。這說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員非常愿意關(guān)注，并盡心去控制患者的惡心嘔吐反應(yīng)。但受到認(rèn)知水平的限制，部分醫(yī)護(hù)人員盡管有積極的態(tài)度，但缺少有效的應(yīng)對(duì)方式去預(yù)防和處理患者的CINV情況。

實(shí)施MDT無(wú)嘔病房管理模式后，尤其是腫瘤藥師參與后，醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)得分大幅度提升，因此也有了正確的積極的應(yīng)對(duì)行為。臨床護(hù)士是與患者接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，是為患者服務(wù)最為直接的群體，她們能力的高低，直接影響到患者就醫(yī)體驗(yàn)。有研究［10-12］發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士是未來(lái)臨床護(hù)理工作培訓(xùn)的主要目標(biāo)，但醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠的時(shí)間完成脫產(chǎn)培訓(xùn)，因此，最主要的還是依靠醫(yī)院或科室的培訓(xùn)。腫瘤臨床藥師參與，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及腫瘤?？谱o(hù)士組成的無(wú)嘔病房管理模式實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員均表示學(xué)到很多知識(shí)，提升了自己的應(yīng)對(duì)能力，這也很好地解決了腫瘤?？谱o(hù)士不足的問(wèn)題。

3.3 創(chuàng)建無(wú)嘔病房的體會(huì)

無(wú)嘔病房護(hù)理工作的有效運(yùn)作是無(wú)嘔病房工作的核心［13］。有效的護(hù)理管理能顯著改善患者CINV的程度，提高患者的遵醫(yī)化療行為。藥師參與的CINV管理模式標(biāo)準(zhǔn)化工作流程從患者入院開(kāi)始，針對(duì)患者不同CINV的不同時(shí)期以及不同的自我感覺(jué)和反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并制定了相應(yīng)的處理流程，讓每一位醫(yī)護(hù)人員都有章可循、有規(guī)可依。MDT模式下，醫(yī)護(hù)人員在完成CINV評(píng)估以及實(shí)施管理的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了與患者的溝通，更加了解患者的不適與需求，增加了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，也能很好地減少醫(yī)患之間的矛盾。

當(dāng)前，盡管腫瘤科醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)關(guān)注并正確認(rèn)識(shí)了CINV，但在規(guī)范工作流程方面依然沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，包括無(wú)嘔病房管理小組組織結(jié)構(gòu)、人員組成、人員職責(zé)、CINV評(píng)估、CINV標(biāo)準(zhǔn)化流程、上報(bào)會(huì)診制度標(biāo)準(zhǔn)、專科護(hù)士培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)等。當(dāng)前，我國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)并沒(méi)有制定相應(yīng)的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)，因此護(hù)理學(xué)會(huì)同仁應(yīng)該結(jié)合最新的科研成果以及其他學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）的相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，制定出相應(yīng)的工作流程和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)無(wú)嘔病房管理質(zhì)量持續(xù)提高，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

無(wú)嘔病房MDT管理工作模式包括成立CINV管理小組、建立CINV標(biāo)準(zhǔn)化流程、制定無(wú)嘔病房標(biāo)準(zhǔn)化管理制度以及持續(xù)的繼續(xù)教育等。該模式能有效提高醫(yī)護(hù)藥人員的管理患者CINV的能力水平，控制患者CINV的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)有利于提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。