于建云，吳秀麗，孫宏普

1.洛陽(yáng)市中醫(yī)院澗西院區(qū)，河南 洛陽(yáng) 471000； 2.洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示[1]，我國(guó)肛瘺的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，以反復(fù)發(fā)作的肛周自發(fā)性流膿和腫痛為典型臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)為肛瘺的主要治療手段，但由于病位的特殊性，手術(shù)創(chuàng)面容易出現(xiàn)感染、疼痛等癥狀，加之創(chuàng)面愈合緩慢，加重了患者身心痛苦。因此，肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面愈合則顯得尤為重要[2]。肛瘺屬中醫(yī)學(xué)“肛漏”范疇，主要是由于外感風(fēng)、濕、熱、燥、火等六淫邪氣，順胃腸傳于下部，使肛門(mén)腫滿所致。坐浴熏洗是較為常用的中醫(yī)外治方法之一。黎佩蓉等[3]研究表明，加味苦參湯坐浴熏洗在消腫止痛、促進(jìn)傷口愈合方面具有良好的功效，并被逐漸應(yīng)用于肛腸疾病術(shù)后的治療中。筆者將黃柏苦參湯坐浴熏洗運(yùn)用于肛瘺患者術(shù)后，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇洛陽(yáng)市中醫(yī)院澗西院區(qū)2019年10月至2022年11月行肛瘺術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡(39.11±5.86)歲；病程(11.86±1.77)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(22.66±3.39) kg·m-2。觀察組男27例；女13例；年齡(38.73±5.80)歲；病程(12.09±1.81)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(22.45±3.36) kg·m-2。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《肛瘺臨床診治指南(2006版)》[4]中肛瘺的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]中“肛漏”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)手術(shù)禁忌證，均進(jìn)行手術(shù)治療；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患者家屬自愿參與試驗(yàn)研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①患有精神疾病，無(wú)法配合完成試驗(yàn)；②患有嚴(yán)重的凝血功能障礙；③合并其他肛腸科疾??；④妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治療方法兩組患者均行低位切開(kāi)掛線術(shù)：患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，進(jìn)行常規(guī)消毒后行側(cè)臥位并給予常規(guī)麻醉。借助探針對(duì)肛瘺內(nèi)口予以探查，并在肛瘺內(nèi)口對(duì)應(yīng)的肛緣位置做一個(gè)放射狀切口，手術(shù)醫(yī)師將左手伸入肛管進(jìn)行觸診，并將探針從外口處探入并從內(nèi)口處探出，隨后切開(kāi)探針下皮膚組織和瘺道，清除腐爛組織。越過(guò)肛腸直腸環(huán)處瘺道后使用彎鉗將其深入至瘺管頂部，利用鈍性將直腸黏膜穿破后，采用雙股橡皮筋掛線，同時(shí)對(duì)腸黏膜進(jìn)行結(jié)扎，給予止血處理措施后借助明膠海綿進(jìn)行加壓包扎。

對(duì)照組術(shù)后給予高錳酸鉀坐浴將0.3 g高錳酸鉀和1 500 mL溫開(kāi)水進(jìn)行混合，待水溫為35～40 ℃ 時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行坐浴，將切口部位完全浸于藥液中10～15 min，結(jié)束后給予常規(guī)的消毒換藥。觀察組術(shù)后則給予黃柏苦參湯坐浴熏洗，具體藥物組成：黃柏、苦參各50 g，金銀花、兩面針、紫花地丁各30 g，明礬10 g，冰片5 g。每日1劑，加入 10 000 mL 溫水進(jìn)行煎煮，取汁5 000 mL，待水溫至40 ℃左右時(shí)先進(jìn)行熏洗，然后進(jìn)行15～20 min坐浴，于早晚各進(jìn)行1次。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用《肛瘺臨床診治指南(2006版)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估。愈合：患者創(chuàng)面部分完全被皮膚覆蓋，且瘢痕堅(jiān)實(shí)；顯效：創(chuàng)面縮小>75%，且肉芽生長(zhǎng)狀態(tài)良好；有效：創(chuàng)面縮小25%～75%，且肉芽生長(zhǎng)良好；無(wú)效：創(chuàng)面縮小<25%或創(chuàng)面無(wú)變化，肉芽生長(zhǎng)不良。

有效率=(愈合+顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)對(duì)兩組患者治療前后疼痛情況進(jìn)行比較，總分為0～10分，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2 創(chuàng)面愈合情況比較兩組患者創(chuàng)面愈合情況，主要包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合率、創(chuàng)面最大縱徑和橫徑。其中創(chuàng)面最大縱徑和橫徑計(jì)算方法為：患者術(shù)后換藥時(shí)，指導(dǎo)其充分暴露肛門(mén)，護(hù)理人員采用游標(biāo)卡尺對(duì)創(chuàng)面最大縱徑、橫徑進(jìn)行測(cè)量。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分別采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，3 000 r·min-1，離心10～15 min后取上清液，然后采用放射免疫法對(duì)其血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1((transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛瘺患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為80.00%，觀察組有效率為95.00%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組肛瘺患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組肛瘺患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組患者治療后VAS評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肛瘺患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組肛瘺患者創(chuàng)面愈合情況比較觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面最大縱徑和橫徑小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組肛瘺患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.4 兩組肛瘺患者治療前后血清VEGF、bFGF及TGF-β1水平比較兩組患者治療后VEGF、bFGF、TGF-β1水平高于本組治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組肛瘺患者治療前后血清VEGF、bFGF及TGF-β1水平比較

3 討論

近年來(lái)，肛瘺的患病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，具有難以自愈且反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。臨床多采用手術(shù)治療肛瘺，其中以低位切開(kāi)掛線術(shù)為主，但由于肛瘺的發(fā)病位置較為特殊，加之生理環(huán)境和解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故手術(shù)創(chuàng)面較大，導(dǎo)致術(shù)后愈合和疼痛時(shí)間長(zhǎng)，且容易引發(fā)感染，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺的發(fā)病機(jī)制主要為外感熱、燥、火等邪氣，加之飲食不節(jié)、邪乘下位，導(dǎo)致血?dú)獠煌?，久之肛門(mén)周?chē)纬赡撃[，血瘀不散至瘡口不合，最終成漏。因此治療原則以活血化瘀、清熱解毒、鎮(zhèn)痛消炎為主[8-9]。

黃柏苦參湯中黃柏具有清解濕熱、瀉火解毒的功效；苦參清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿、祛風(fēng)；兩面針、金銀花能活血化瘀、解毒消腫、行氣止痛；紫花具有祛除風(fēng)濕、安神去燥的功效；明礬和冰片則能清熱止痛、燥濕止癢。諸藥合用，共奏清熱解毒、消炎止痛、行氣活血之功效，在促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，提高臨床療效方面具有積極意義[10-12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，黃柏中的黃酮類(lèi)化合物和生物堿能有效清除人體內(nèi)氧自由基，充分發(fā)揮抗氧化活性的作用，從而促進(jìn)血液循環(huán)；苦參中所含有的苦參堿則可對(duì)多種細(xì)菌的生長(zhǎng)起到一定的抑制和殺滅作用，具有殺菌抗感染的功效；金銀花可激活人體內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，在控制機(jī)體炎癥反應(yīng)方面具有積極意義，從而能有效緩解疼痛[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面最大縱徑和橫徑均較短，且創(chuàng)面愈合率較高，提示采用黃柏苦參湯坐浴熏洗聯(lián)合掛線療法能有效促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合。分析原因，可能是因?yàn)楦丿浕颊咴谛袙炀€療法后采用黃柏苦參湯坐浴熏洗，一方面方中的藥物能起到活血化瘀、清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛的功效[16]，另一方面通過(guò)坐浴的方式能讓藥物直接與病灶進(jìn)行接觸，充分發(fā)揮藥效，同時(shí)熏洗可對(duì)局部血管起到一定的擴(kuò)張作用，能有效促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患者炎癥反應(yīng)，從而能促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合[17-18]。臨床研究表明[19]，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合由多種細(xì)胞因子參與，其中VEGF能起到增加血管通透性、促進(jìn)血管新生和增殖的作用，能有效促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)[20]；bFGF作為一種多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，對(duì)平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等具有促進(jìn)增殖和分裂作用；TGF-β1則對(duì)肉芽組織的生長(zhǎng)具有一定的誘導(dǎo)和促進(jìn)作用，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有積極意義[21]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，治療后觀察組VEGF、bFGF、TGF-β1水平均明顯升高，提示采用黃柏苦參湯坐浴熏洗聯(lián)合掛線療法能有效提高肛瘺術(shù)后患者的血清VEGF、bFGF、TGF-β1表達(dá)水平，從而有利于患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，這與周曼等[22]研究結(jié)果基本相符。

綜上，黃柏苦參湯坐浴熏洗有利于緩解肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛，且能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)也能提高患者血清VEGF、bFGF、TGF-β1表達(dá)水平。