黃立珍

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院藥學(xué)部，廣東省珠海市 519000

受多種因素影響，現(xiàn)大部分醫(yī)院在進(jìn)行處方審核時(shí)，其重點(diǎn)偏向于事后點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，此模式則具有一定滯后性、局限性，并不能起到實(shí)時(shí)監(jiān)控的作用。我國(guó)衛(wèi)健委在2018年7月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]中稱“各處方調(diào)配和劃價(jià)環(huán)節(jié)需在審核通過后進(jìn)行，處方在未經(jīng)審核通過不得進(jìn)行調(diào)配和收費(fèi)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極實(shí)施信息化審核處方，讓信息系統(tǒng)為審核處方提供信息”“藥師是處方審核的第一責(zé)任人”。因此，轉(zhuǎn)變處方審核工作模式勢(shì)在必行。處方審核由事后轉(zhuǎn)向事前，通過處方前置審核提高醫(yī)院合理用藥水平,保障患者用藥安全[2]。我院與四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司合作推行了“PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)”，并將處方前置審核系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)無縫銜接。經(jīng)過2年探索實(shí)踐，在門急診處方前置審核工作方面取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將工作開展情況分享。

1 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施的意義

實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)可使醫(yī)院門急診處方出現(xiàn)質(zhì)的飛躍，主要為：(1)將以往藥師工作模式從事后點(diǎn)評(píng)處方轉(zhuǎn)變成事前實(shí)時(shí)審核處方。審核過程中，攔截存在的問題處方，并積極與相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，攔截用藥過程中的用藥風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院糾紛和提升事后點(diǎn)評(píng)處方的效率，明顯降低藥師工作負(fù)荷，提高藥師復(fù)審合格處方率，而醫(yī)生返回修改處方、藥師干預(yù)處方、藥師審核處方占比明顯降低，醫(yī)師可意識(shí)到確保處方準(zhǔn)確的重要性，并有效改正相應(yīng)信息，避免下次發(fā)生同樣問題，規(guī)范醫(yī)生開方，提升合理用藥率。(2)對(duì)醫(yī)藥信息庫(kù)有完善效果，包含醫(yī)藥法規(guī)、常用醫(yī)學(xué)計(jì)算方式、臨床抗菌藥物使用原則、個(gè)體化給藥、藥物說明書等，以便藥師工作過程中查閱藥學(xué)知識(shí)，滿足審方時(shí)對(duì)藥學(xué)知識(shí)的需求，確保審核準(zhǔn)確性。(3)達(dá)到“多藥品、多處方、多科室、多時(shí)段”的審核，及時(shí)攔截錯(cuò)誤處方，實(shí)時(shí)溝通不合理處方，從源頭上降低用藥錯(cuò)誤率，提升用藥質(zhì)量。(4)在事前審核處方，快速對(duì)醫(yī)生開具處方行為做出規(guī)范，避免因處方不合理，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間等待，患者就醫(yī)過程中情緒良好、體驗(yàn)良好，從此方面來看，也可緩解醫(yī)患矛盾。

2 處方前置審核上線前期的準(zhǔn)備工作

2.1 成立處方前置審核工作團(tuán)隊(duì)，配備審方藥師團(tuán)隊(duì) 在處方前置審核系統(tǒng)上線籌劃階段，由藥學(xué)部、信息科、軟件開發(fā)等組成處方前置審核團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院藥學(xué)部小組擔(dān)任處方審核前置審核工作小組領(lǐng)頭人。通過對(duì)舊的模式進(jìn)行分析、參考其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，初步分析在實(shí)行處方前置審核系統(tǒng)過程中所遇到的問題，并預(yù)先制定對(duì)策，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人和實(shí)施處方前置審核的工作進(jìn)度計(jì)劃等。

2.2 審核規(guī)則初步梳理 審方規(guī)則是對(duì)藥物治療相關(guān)知識(shí)的提取、凝練，通過邏輯結(jié)構(gòu)化設(shè)置體現(xiàn)在信息系統(tǒng)中，是信息系統(tǒng)進(jìn)行處方審核的依據(jù)。處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后，需達(dá)到合理判斷處方、處方提取的快速性等目的，而在審核問題處方時(shí)，需按照系統(tǒng)現(xiàn)有知識(shí)庫(kù)規(guī)則評(píng)估，因此，合理用藥知識(shí)庫(kù)審核規(guī)則直接關(guān)系到審核結(jié)果[3-4]。但是實(shí)際上，各醫(yī)院、患者個(gè)體化給藥方案可能與合理用藥知識(shí)庫(kù)審核規(guī)則有所差異，處方審核也可能會(huì)出現(xiàn)“假陽(yáng)性”(點(diǎn)評(píng)不合理，實(shí)際用藥合理)或“假陰性”(審方出現(xiàn)問題，點(diǎn)評(píng)篩選無問題)的狀況。

因此，在處方前置審核系統(tǒng)上線前，審方藥師結(jié)合PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，收集近期所有系統(tǒng)判定為不合理的處方，對(duì)處方不合理類型、涉及藥品、問題描述、頻次等內(nèi)容進(jìn)行匯總，并結(jié)合藥品說明書、臨床指南、文獻(xiàn)、書籍及臨床實(shí)際情況，對(duì)所有不合理處方進(jìn)行人工初審。人工初審后判斷仍為不合理處方，將反饋至臨床科室。若醫(yī)師能提供權(quán)威佐證，則判為合理處方，并對(duì)涉及處方藥品在合理用藥知識(shí)庫(kù)審核規(guī)則進(jìn)行自主維護(hù)。

對(duì)于超說明書用藥，需臨床科室提供相關(guān)佐證材料及超說明書用藥申請(qǐng)，經(jīng)審方規(guī)則管理小組討論同意，可適當(dāng)修改或增加規(guī)則。同時(shí)，相關(guān)超說明書用藥，需按規(guī)定流程，提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)審核。

3 處方前置審核的應(yīng)用

3.1 處方前置審核系統(tǒng)上線 處方前置審核工作團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多次的探索與修正，最終確定了處方審核流程、模式。處方審核前置系統(tǒng)將對(duì)不合理處方在醫(yī)師工作站、藥師工作站進(jìn)行警示干預(yù)[5]。

處方前置審核系統(tǒng)需將PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)嵌入到醫(yī)院臨床醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，及時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行提醒干預(yù)。這就涉及醫(yī)師工作站與藥師工作站可能有系統(tǒng)對(duì)接狀況，處方前置審核系統(tǒng)上線實(shí)施計(jì)劃受到影響，所以，軟件對(duì)接時(shí)需與醫(yī)院現(xiàn)有各工作站做好無縫對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)交換上線計(jì)劃。

我院于2019年7月開始，以內(nèi)科為主線，從簡(jiǎn)單專科到復(fù)雜?？疲鹂菩v，先后分多批次上線，于2019年12月已實(shí)現(xiàn)所有門急診科室開始處方前置審核。處方前置審核流程見圖1。

圖1 處方前置審核流程圖

3.2 剛?cè)岵?jì)的審核模式 我院急診門診處方量相對(duì)較大，實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)后，需達(dá)到合理判斷處方信息、加快處方提取速度等目的，藥師工作站、醫(yī)師工作站也需將審核結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸、交換，若降低醫(yī)師處方開具速度，則對(duì)患者就診時(shí)間造成影響，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛[6-7]，故必須實(shí)現(xiàn)門急診處方“快速審核、快速警示、快速干預(yù)”。

根據(jù)亮不同警示燈的方式進(jìn)行“剛性”與“柔性”相結(jié)合的方式干預(yù)與攔截[8]，藍(lán)燈、橙燈、紅燈、黑燈警示級(jí)別依次升高。藍(lán)燈處方系統(tǒng)直接通過審核，不進(jìn)行攔截。(1)“柔性”：橙燈，處方不進(jìn)行干預(yù)與攔截，但會(huì)在醫(yī)師工作站彈框提醒，處方可直接通過審核。(2)“剛性”：紅燈與黑燈，處方不能直接通過審核，在醫(yī)師工作站彈框提醒后，醫(yī)師必須選擇返回修改或提請(qǐng)藥師人工審核。使用不同警示燈，達(dá)到“剛性”與“柔性”兩者結(jié)合攔截的處方審核模式，保證醫(yī)師診療工作的正常進(jìn)行[9]。

4 處方前置審核的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

4.1 加強(qiáng)對(duì)藥師的專業(yè)技能 目前我院在門診藥房配備若干名審方藥師，但由于我院臨床藥師缺乏，目前審方藥師由門診藥房調(diào)劑藥師擔(dān)任，而非臨床藥師。鑒于門診審方藥師的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，為提高審方藥師的專業(yè)技能，培養(yǎng)審方藥師團(tuán)隊(duì)，提高處方審核的質(zhì)量效率，臨床藥師定期對(duì)審方小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)臨床最新用藥指南、疾病用藥管理、藥品的臨床應(yīng)用等。審方藥師在審方過程中歸納出有疑義的處方，可不定期與臨床藥師進(jìn)行探討、解答疑問，對(duì)審方工作進(jìn)行組內(nèi)交流培訓(xùn)；審方藥師定期將審方中遇到的共性問題進(jìn)行歸納，反饋至臨床科室，加強(qiáng)與科室醫(yī)師的溝通。

4.2 維護(hù)更新知識(shí)庫(kù)審核規(guī)則 審方藥師結(jié)合臨床實(shí)際情況，定期對(duì)藥品用法用量、相互作用、禁忌證等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行自維護(hù)[10]。首先，定期對(duì)系統(tǒng)預(yù)判不合理處方、“假陽(yáng)性”處方進(jìn)行匯總歸納，經(jīng)臨床藥師審核后，反饋至臨床科室。與相應(yīng)科室交流后，組織審方小組判斷分析，對(duì)合理的處方問題在合理用藥知識(shí)庫(kù)中進(jìn)行維護(hù)與更新。對(duì)于通用規(guī)則的維護(hù)更新需經(jīng)過2名處方前置審核小組復(fù)核，再修改規(guī)則。針對(duì)超說明書用藥，需根據(jù)臨床狀況，經(jīng)處方審核專家組批準(zhǔn)后再修改規(guī)則[11]。部分臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師總結(jié)出的典型、獨(dú)特治療方式，患者接受度高、療效理想的治療方式，但目前暫無循證依據(jù)支持此類治療方式，需由醫(yī)院藥物治療專家和藥事管理討論分析后，劃至“假陽(yáng)性”問題，確保臨床疾病診治正常進(jìn)行[12]。

有效的“規(guī)則沖突審核與協(xié)調(diào)”，可明顯提升用藥合理性，把握審核可擴(kuò)張性、精細(xì)度，進(jìn)而降低審核假陽(yáng)性概率，提升醫(yī)院藥事管理專業(yè)性和各醫(yī)護(hù)人員工作接受度。

5 處方前置審核的成效

2019年12月，處方前置審核系統(tǒng)在我院各個(gè)科室應(yīng)用。藥師人工審核聯(lián)合系統(tǒng)審核有效干預(yù)和攔截不合理處方、處方點(diǎn)評(píng)、事后點(diǎn)評(píng)，三者相輔相成，共同致力于保障門診處方質(zhì)量[13]。

5.1 門急診處方藥師干預(yù)情況 處方前置系統(tǒng)審核中系統(tǒng)審核藥師干預(yù)有效率(藥師干預(yù)后醫(yī)生“雙簽通過”不算作藥師干預(yù)有效的情況)分別由2020年1月的96.20%增至2020年12月的97.90%，臨床科室逐漸認(rèn)可藥師的處方審核。見圖2。實(shí)施處方前置審核，能有效提高藥師處方干預(yù)成功率，提高門急診處方合理率，提升用藥安全性。

圖2 2020年處方前置審核系統(tǒng)干預(yù)有效率

5.2 處方點(diǎn)評(píng)中的處方合格率 得益于處方審核前置系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，門急診處方合格率從2020年1月的99.42%上升至2020年12月的99.75%，處方合格率呈上升、穩(wěn)定態(tài)勢(shì)。見圖3。

圖3 2020年處方前置審核系統(tǒng)門急診處方合格率

6 總結(jié)

處方審核是臨床合理用藥監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其審核的質(zhì)量直接影響著患者的用藥安全。門急診處方前置審核系統(tǒng)，可有效干預(yù)和攔截不合理處方，確保處方質(zhì)量，提升用藥合理性，此為確保安全用藥的有效方式之一，也為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)。處方前置審核系統(tǒng)也使藥房工作更貼近臨床，更充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)服務(wù)作用，成為藥學(xué)部全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)和不可分割的有機(jī)組成部分，得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可和好評(píng)。

7 討論

處方前置系統(tǒng)應(yīng)用過程中，仍有些問題還有待完善,需持續(xù)改進(jìn)處方前置審核工作，進(jìn)一步有效、切實(shí)保障用藥安全，確保醫(yī)療質(zhì)量。第一，審方藥師能力參差不齊。處方前置審核要求數(shù)十秒暫時(shí)評(píng)估處方合理，并把評(píng)估結(jié)果反饋至醫(yī)師，不僅需具備較快反應(yīng)速度和豐富專業(yè)知識(shí)，還需具備較強(qiáng)的溝通能力，但目前門急診審方藥師為調(diào)劑藥師，審方能力存在差異，這是需要關(guān)注的方面。第二，審方系統(tǒng)數(shù)據(jù)更新較慢。由于臨床指南、臨床路徑、藥品研發(fā)證據(jù)更新較快，處方前置審核系統(tǒng)難以立即更新。第三，加強(qiáng)醫(yī)生與藥師之間的交流。雖然現(xiàn)在干預(yù)問題處方的成功率高，但發(fā)現(xiàn)問題后，主要溝通方式為電話溝通、審方系統(tǒng)在線交流，無直接的面對(duì)面交流，藥師難以及時(shí)表達(dá)干預(yù)理由，醫(yī)生也難以闡述用藥依據(jù)，雙方信息均接收不及時(shí)、不充分而導(dǎo)致溝通不暢。第四，審方系統(tǒng)中警示彈框較多，從而降低了醫(yī)生對(duì)警示彈框的關(guān)注度，掩蓋了真正需要關(guān)注的合理用藥信息，反而達(dá)不到警示的積極作用，也導(dǎo)致部分醫(yī)生對(duì)審方系統(tǒng)滿意度不高[9,14]。