郁曉騰

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 272011

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布氏桿菌感染所引起的一種人畜共患病，牧區(qū)高發(fā)，其他地區(qū)較為少見。人類通常因?yàn)榻佑|感染動(dòng)物的排泄物，或者攝入由感染或患病動(dòng)物制成的食品而患病?；颊叨啾憩F(xiàn)為長期發(fā)熱、頭痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等癥狀。感染者以成人及較大兒童為主，幼兒布氏桿菌病[1-2]較為少見，而僅以下肢跛行、疼痛為臨床表現(xiàn)的報(bào)道甚少，易誤診、漏診?，F(xiàn)就近期本科診治的1例2歲布魯氏桿菌病報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男，2歲，因“左下肢跛行、疼痛10d”于2021年3月8日收住我科?；純?0d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢跛行，皮膚無紅腫，無破潰，伴疼痛，位于腹股溝處，疼痛以夜間為主，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨盆正位片無異常，無發(fā)熱，無咳喘，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無外傷史，就診于我院兒科門診，完善部分檢查后收住我科?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，飲食睡眠可，大小便未見明顯異常。入院查體:神志清，精神可，全身皮膚未見皮疹，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，口唇無潮紅、皸裂，咽部無充血，口腔黏膜光滑，未見潰瘍及皰疹，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。四肢肌力、肌張力正常，腱反射可引出。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院前輔助檢查:血沉 21mm/h；抗鏈球菌素O、類風(fēng)濕因子均陰性；骨盆正位片未見異常；下肢肌電圖未見異常。入院診斷：左下肢跛行疼痛原因待查。給予炎琥寧抗病毒，維生素B6、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.46×109/L，中性粒細(xì)胞百分比28.5%，血紅蛋白104g/L，血小板242×109/L，淋巴細(xì)胞百分比61.8%，C反應(yīng)蛋白1.46mg/L；血涂片找異型白細(xì)胞未見異常降鈣素原0.25ng/ml；肝腎功、心肌酶、電解質(zhì)未見異常。肺炎支原體、衣原體抗體陰性；柯薩奇病毒、EB病毒抗體陰性；呼吸七項(xiàng)抗原未見異常；EB-DNA未見異常。抗核抗體譜未見異常；人類白細(xì)胞抗原B27未見異常；微量元素測定提示鋅、鐵稍缺乏；尿常規(guī)、糞便常規(guī)未見異常；血培養(yǎng)未見異常；顱腦MRI及全脊柱MRI未見異常；腹部彩超：肝膽、胰脾、雙腎未見異常。請小兒外科會(huì)診，會(huì)診意見：患兒行走時(shí)跛行，左下肢被動(dòng)屈曲時(shí)哭鬧，左髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)哭鬧加重，建議完善左髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)MRI未見異常；左髖關(guān)節(jié)少量積液。追問病史，家長訴患兒近期曾有牛羊接觸史，村中有感染布魯氏桿菌患者，遂聯(lián)系本市傳染病醫(yī)院，行虎紅平板凝集試驗(yàn)，結(jié)果為陽性，提示布氏桿菌感染，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討論

布氏桿菌是一類革蘭氏陰性桿菌，許多家禽、家畜均可感染，以牛、羊、豬感染最為常見，感染后的孕期動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)。人類接觸帶菌動(dòng)物或食用病畜制作成的食品后，可被感染。布氏桿菌屬有6個(gè)種，20個(gè)生物型，在中國流行最多的是羊布氏桿菌病。人感染后，布氏桿菌可在人體中產(chǎn)生菌血癥，其含有的內(nèi)毒素及菌體本身也都會(huì)引起人體過敏反應(yīng)，出現(xiàn)各種的變態(tài)反應(yīng)性病變。該病的臨床表現(xiàn)以不明原因的長期發(fā)熱、多汗、乏力、肝脾及淋巴結(jié)腫大等多見，其少見首發(fā)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、血小板減少性紫癜等[3-5]。

該病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可表現(xiàn)為正常或輕度減少，淋巴細(xì)胞比例偏高增多，可達(dá)60%以上。血沉增快。病史長者可出現(xiàn)貧血。(2)病原學(xué)檢查：抽取患者的血液、骨髓、乳汁等，送檢細(xì)菌培養(yǎng)。急性期細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，可達(dá)60%以上，而在慢性期細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低。而骨髓標(biāo)本的陽性率一般高于血液標(biāo)本。(3)免疫學(xué)檢查：①血清凝集試驗(yàn)：多在感染后的第2周出現(xiàn)陽性反應(yīng)，效價(jià)>1∶100以上有診斷意義，若效價(jià)有4倍以上增長，提示近期布氏桿菌感染。②虎紅平板試驗(yàn)：在玻片上準(zhǔn)確加30μl待檢血清，然后加30μl虎紅平板凝集抗原，立即混勻后5min觀察結(jié)果，出現(xiàn)肉眼可見的顆粒為陽性。

伴有跛行、下肢疼痛的患兒，要注意與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液腫瘤、其他感染性疾病相鑒別。(1)周圍神經(jīng)損傷：兒童多見于嗜神經(jīng)病毒感染后，出現(xiàn)的下肢跛行，一般以單側(cè)神經(jīng)損傷為主，不伴有肢體疼痛，肌電圖檢查提示傳道速度減慢或波峰降低，一般具有自限性，1個(gè)月內(nèi)多能恢復(fù)。(2)格林—巴利綜合征：是以周圍神經(jīng)脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤為病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多為急性對稱性遲緩性肢體癱瘓，伴或不伴感覺障礙。(3)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：主要指全身型關(guān)節(jié)炎。該病可在任何年齡發(fā)病，但大部分見于5歲以前，每次發(fā)熱至少持續(xù)2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時(shí)可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、漿膜炎中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)表現(xiàn)，在輔助檢查上也可有外周血白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高、血沉增快等表現(xiàn)，屬于一種自身免疫性疾病。(4)急性白血病：是造血組織中某一血細(xì)胞過度增生，浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)的血液病，是常見的小兒惡性腫瘤，表現(xiàn)為發(fā)熱、面色皮膚蒼白等貧血表現(xiàn)，皮膚黏膜、鼻出血等出血表現(xiàn)，肝脾淋巴結(jié)腫大、骨痛等骨關(guān)節(jié)浸潤表現(xiàn)，有些患兒可以骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀起病，有時(shí)誤診為骨關(guān)節(jié)炎，外周血常規(guī)提示兩系或者三系異常，外周血涂片可見幼稚細(xì)胞，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別診斷。(5)其他感染性疾病：如骨髓炎是各種致病菌，尤其是化膿性細(xì)菌(如金黃色葡萄球菌)感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、發(fā)熱等，感染指標(biāo)如血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT可明顯升高，此時(shí)行X線或者磁共振以及骨髓穿刺活檢等檢查，可有助于確診該病。

本例患兒年僅2歲，發(fā)病年齡小，且癥狀不典型，僅以單側(cè)下肢跛行、疼痛為主要表現(xiàn)，并無長期發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大等常見表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查并無特異性改變，若無進(jìn)一步追問家長病史，恐很難診斷出此病，這也提示在臨床工作中詢問病史應(yīng)仔細(xì)全面，當(dāng)診斷不清時(shí)，應(yīng)注意考慮少見病的可能，另外，兒童年齡小，表達(dá)能力差，這也是和成人相比診斷更困難的一點(diǎn)。