薄進(jìn)保

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

0 引言

血液透析為終末期腎病常用治療方案，發(fā)揮腎臟替代療法，代謝機(jī)體毒素，延長患者生命時間。血液透析多為終身治療方案，長期透析有賴于通暢的血管通路，隨著近年醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化，內(nèi)瘺建立技術(shù)快速發(fā)展，自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺為血液透析提供永久性血管通道[1]；但臨床應(yīng)用顯示[2]，因內(nèi)瘺為有創(chuàng)侵入性操作，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，反復(fù)穿刺止血導(dǎo)致血管狹窄，縮短內(nèi)瘺使用時間，增加機(jī)體二次創(chuàng)傷，為血液透析常見并發(fā)癥，若沒有及時發(fā)現(xiàn)管腔狹窄，易導(dǎo)致血栓，潛在危害較大。彩色多普勒超聲技術(shù)（簡稱超聲）優(yōu)化，近年于外周血管通路狹窄診療中發(fā)揮顯著應(yīng)用價值，超聲介入的開展可充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，在超聲探查下，明確外周血管通路狹窄情況，選取合適手術(shù)入路，減少手術(shù)創(chuàng)傷，為血液透析內(nèi)瘺維護(hù)及血管疏通提供技術(shù)支持，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注[3]。本研究筆者現(xiàn)針對超聲評估與超聲介入治療在不同類型外周血管通路狹窄應(yīng)用有效性進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月醫(yī)院接收建立自體動靜脈內(nèi)瘺（60例）、人工血管內(nèi)瘺（30例）行透析治療患者為探查對象，經(jīng)超聲檢查均存在內(nèi)瘺血管狹窄，共計90例，其中前臂自體動靜脈內(nèi)瘺32例，男17例，女15例，年齡41-73（58.73±2.06）歲，內(nèi)瘺建立時間3-30（17.13±1.34）個月；上臂自體動靜脈內(nèi)瘺28例，男14例，女14例，年齡40-76（58.67±2.11）歲，內(nèi)瘺建立時間3-29（17.08±1.41）個月；人工血管內(nèi)瘺男16例，女14例，年齡40-77（58.66±2.12）歲，內(nèi)瘺建立時間3-31（17.16±1.39）個月；統(tǒng)計分析上述三組透析治療患者病歷資料，差異均衡可于后文進(jìn)行數(shù)據(jù)分析（P>0.05）。

1.2 方法

所選患者均采用經(jīng)超聲介入治療，儀器選用美國GE公司研發(fā)彩色多普勒超聲檢查儀，美國Boston Scientific公司研發(fā)高壓擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，以及配套5F鞘管、球囊擴(kuò)張壓力泵及親水性涂層導(dǎo)絲。依據(jù)局部解剖學(xué)特征、狹窄部位選取介入入路；針對人工血管內(nèi)瘺狹窄，常見于靜脈吻合口區(qū)，選取靜脈穿刺點(diǎn)、人工血管動脈穿刺點(diǎn)之間為手術(shù)入路。針對自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄，若狹窄位置于遠(yuǎn)心端入路，順向置鞘，若狹窄位置于近心端入路，逆向置鞘。

依據(jù)血管狹窄部位、范圍、走形選取球囊長度，若血管走向迂曲，弧度明顯，血管狹窄范圍小，建議2cm長度球囊為宜；針對非吻合口狹窄，建議4cm長度球囊為宜。球囊直徑選擇參照狹窄血管臨近正常血管內(nèi)徑，以1:1.1為參照標(biāo)準(zhǔn)，可選取5.6mm直徑球囊。術(shù)前對上述手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行評估，明確擴(kuò)張路徑，取0.5mg/kg肝素注入，經(jīng)由超聲引導(dǎo)經(jīng)鞘管置入導(dǎo)絲，至狹窄病灶端，沿著導(dǎo)絲將適配球囊置于狹窄位置，加壓擴(kuò)張置球囊完全打開，維持60s，再將球囊回縮，可重復(fù)操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS24.0進(jìn)行假設(shè)校驗，計數(shù)資料用（%）表達(dá)，卡方假設(shè)校驗，計量資料用±s）表達(dá)，t 樣本假設(shè)校驗，P<0.05設(shè)為統(tǒng)計學(xué)差異基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結(jié)果分析

超聲介入治療后，三組內(nèi)瘺患者狹窄內(nèi)徑、PSVR、狹窄處PSV、狹窄上游2cm處PSV、血流量指標(biāo)與治療前存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結(jié)果分析

表1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結(jié)果分析

治療前 32 0.19±0.13 3.07±1.76 366.71±58.25 136.05±43.31 475.36±288.41治療后 32 0.43±0.25 1.40±1.23 285.07±51.04 212.16±39.61 1065.25±361.22 t 4.818 4.306 5.963 7.336 7.219 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000images/BZ_62_262_351_2268_469.png

續(xù)表1

續(xù)表1

時間 n 上前臂自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄內(nèi)徑（cm） PSVR（cm/s） 狹窄處PSV（cm/s） 狹窄上游2cm 處PSV（cm/s） 血流量（mL/min）治療前 28 0.19±0.12 2.99±1.69 374.25±60.01 141.61±42.51 622.06±291.05治療后 28 0.42±0.27 1.42±1.18 211.16±46.71 207.05±37.81 1337.25±388.95 t 4.119 4.031 11.348 6.087 7.790 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

續(xù)表1

續(xù)表1

注：PSVR 即血管狹窄處和血管狹窄上游2cm 處血流收縮期峰值流速比值

時間 n 人工血管內(nèi)瘺狹窄內(nèi)徑（cm） PSVR（cm/s） 狹窄處PSV（cm/s） 狹窄上游2cm 處PSV（cm/s） 血流量（mL/min）治療前 30 0.20±0.13 2.84±1.71 376.35±60.34 140.34±43.02 733.19±295.04治療后 30 0.45±0.28 1.33±1.19 264.09±53.67 205.66±37.82 1451.57±405.61 t 4.285 3.835 7.356 6.034 7.579 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者超聲介入治療后通暢率分析

前臂自體動靜脈內(nèi)瘺初次超聲介入治療通暢率最佳，輔以再次超聲介入治療可提高血管狹窄通暢率；上臂自體動靜脈內(nèi)初次超聲介入治療通暢率略低于前臂自體動靜脈內(nèi)瘺；人工血管內(nèi)瘺初次超聲介入治療通暢率低于前臂自體動靜脈內(nèi)瘺、上臂自體動靜脈內(nèi)瘺，輔以再次超聲介入治療后通暢率提升幅度最大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者超聲介入治療后通暢率分析[n/%]

3 討論

血管通路狹窄為血液透析內(nèi)瘺建立常見并發(fā)癥，內(nèi)瘺血管通路是通過建立動靜脈通道，減少反復(fù)皮下穿刺，減輕治療負(fù)擔(dān)，便于血液透析的開展；但因內(nèi)瘺通道使用時間長，對日常護(hù)理要求較高，受患者血管條件、自護(hù)能力、內(nèi)瘺建立位置、凝血處理及日常護(hù)理等多重因素影響，易導(dǎo)致血管通道狹窄或閉塞，為血栓發(fā)生主要內(nèi)因，縮短內(nèi)瘺通道使用時間，增加治療費(fèi)用支持，同時影響血液透析患者預(yù)后信心。臨床學(xué)者就內(nèi)瘺血管狹窄以“早期診斷、早期治療”為原則，保存有限的血液資源，盡可能保留穿刺點(diǎn)，減少醫(yī)療創(chuàng)傷。超聲介入治療為近年外周血管通路狹窄常用治療方案，臨床應(yīng)用具有操作簡單、微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢，滿足臨床治療原則，保留穿刺點(diǎn)的前提下減少醫(yī)療創(chuàng)傷，逐漸取代外科手術(shù)，為動靜脈內(nèi)瘺治療首選[4]。

臨床多年研究反饋，超聲介入治療針對不同內(nèi)瘺通道，療效存在差異，狹窄通暢率效果不盡相同，后續(xù)需輔以針對性治療方案，有效維護(hù)血管通道。前臂自體動靜脈內(nèi)瘺、上臂自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺血管狹窄位置存在差異[5]；人工血管內(nèi)瘺建立時，自體靜脈與人工血管在吻合口處存在夾角，但血流自人工血管流入肢體靜脈，較大的剪切力易出現(xiàn)內(nèi)膜反應(yīng)性增生，于靜脈吻合口區(qū)域為狹窄常見部位，約占總?cè)斯ぱ軆?nèi)瘺90%以上[6]。研究顯示[7]，動脈吻合口處，與靜脈相同，亦存在夾角，但血流從自體靜脈流入人工血管，血流剪切力作用于人工血管上，不會導(dǎo)致內(nèi)膜反應(yīng)性增生，出現(xiàn)血管狹窄幾率較?。灰虼?，在超聲探查下，人工血管內(nèi)瘺閉塞時表現(xiàn)為血量“全或無”兩種特征。人工血管內(nèi)瘺狹窄以內(nèi)瘺用時長患者為主，因反復(fù)穿刺導(dǎo)致組織纖維化，針眼長入血管管腔內(nèi)造成局部狹窄，或因為反復(fù)穿刺導(dǎo)致瘢痕或假性動脈瘤。

本研究表明，超聲介入治療后三組內(nèi)瘺患者狹窄內(nèi)徑、PSVR、狹窄處PSV、狹窄上游2cm處PSV、血流量指標(biāo)與治療前存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；前臂自體動靜脈內(nèi)瘺初次超聲介入治療通暢率最佳，輔以再次超聲介入治療可提高血管狹窄通暢率；上臂自體動靜脈內(nèi)初次超聲介入治療通暢率略低于前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，研究觀察結(jié)果顯示，上臂自體動靜脈內(nèi)瘺初次超聲介入治療及輔助治療后通暢率均低于前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，考慮與上臂血液流速相關(guān)，同時因上臂自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位好見于靜脈弓，血管狹窄多于吻合口區(qū)域、靜脈弓區(qū)域交替出現(xiàn)，因靜脈弓特殊解剖位置，深部腋靜脈與淺表頭靜脈之間存在夾角，因局部血液流變學(xué)導(dǎo)致的剪切力，會對血管內(nèi)膜造成持續(xù)性影響，亦受血管周圍組織（深筋膜、肌腱）限制，血管擴(kuò)張受限，若建立內(nèi)瘺，頭靜脈時常受壓，增加血管通路狹窄、閉塞風(fēng)險，再次狹窄幾率高，單純依靠超聲介入治療無法長期維持血管通道通暢率，與血管外解剖作用、高血流量具有密切相關(guān)[8]。

人工血管內(nèi)瘺初次超聲介入治療通暢率低于前臂自體動靜脈內(nèi)瘺、上臂自體動靜脈內(nèi)瘺，輔以再次超聲介入治療后再通暢率提升幅度最大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。針對人工血管內(nèi)瘺狹窄患者，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用高，術(shù)中并發(fā)癥多，患者選擇意愿低；超聲介入治療操作簡單，適應(yīng)證廣泛，可有效處理多種人工血管內(nèi)瘺狹窄患者，于上文觀察數(shù)據(jù)可知，初次超聲介入治療后，人工血管內(nèi)瘺狹窄通暢率低，可于短期內(nèi)輔以再次超聲介入治療，顯著提高通暢率，以獲得預(yù)期療效，可通過定期開展超聲評估，了解狹窄情況再進(jìn)行針對性處理。

就研究數(shù)據(jù)可知，三種內(nèi)瘺通道通過超聲介入治療，均可快速解決局部狹窄情況，在超聲探查下，術(shù)下視野好，可充分加壓擴(kuò)張球囊，以恢復(fù)血管通暢，改善局部血液流變學(xué)；血液透析治療后，若觸診后可見明顯局部震顫感、搏動加強(qiáng)，或靜脈壓升高等疑是外周血管通道狹窄病例，快速予以超聲評估，明確狹窄病變情況，早期予以超聲介入治療，有效預(yù)防內(nèi)瘺閉塞。

綜上，超聲可有效評估透析患者外周血管通路狹窄，開展超聲介入治療，可維護(hù)血管通路，確保遠(yuǎn)期通暢率。