王牡丹，董芍芍，周麗娜，楊仲煌

溫州市人民醫(yī)院 上海大學(xué)附屬第三醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000

肝門(mén)靜脈積氣（hepaticportalvenousgas,HPVG）是急性腹痛的罕見(jiàn)原因，維持性血液透析患者是發(fā)生HPVG的潛在發(fā)病人群，但臨床中關(guān)于該病的治療選擇及患者預(yù)后仍不明確。筆者報(bào)告1例維持性血液透析患者發(fā)生急性HPVG的的診療過(guò)程及典型腹部CT改變。

1 病例資料

患者，男，62歲，于血液透析期間出現(xiàn)下腹部疼痛，伴血便，停血液透析并轉(zhuǎn)入溫州市人民醫(yī)院急診科，發(fā)病前有服用過(guò)期年糕史，曾有腹瀉后緩解。既往有高血壓病史及2型糖尿病史10余年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史5年，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后1年，腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后1年，維持性血液透析1年；常規(guī)服用拜阿司匹林、波立維口服抗血小板治療。透析方案：每周透析3次，每次 4 h。入院時(shí)血壓122/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 體溫37.2 ℃，全腹壓痛，無(wú)肌緊張，腹部CT提示存在廣泛HPVG，氣體流入肝門(mén)靜脈，腸系膜靜脈，腹主動(dòng)脈鈣化，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.8×109/L；中性粒細(xì)胞百分率：91.9%（↑）；紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)：3.22×1012/L（↓）；血紅蛋白：109 g/L （↓）；血小板計(jì)數(shù)：236×109/L；C-反應(yīng)蛋白： 2.9 mg/L；生化檢查：肌酸激酶：83 U/L，乳酸脫氫酶184 U/L，乳酸1.7 mmol/L。由于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸水平未見(jiàn)升高，判斷患者腸壞死可能性小，與家屬溝通后予內(nèi)科保守治療，密切隨訪，在血培養(yǎng)后靜脈使用抗生素，禁食，胃腸減藥等治療。住院第2天，即初次檢查后19 h重復(fù)CT檢查，HPVG已經(jīng)完全消失（見(jiàn)圖1D）；住院后未再血便，血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。住院的第8天，患者一般情況可，予停抗生素后復(fù)查腹部CT提示腸道水腫較前明顯好轉(zhuǎn)予出院，出院后無(wú)新出并發(fā)癥。

圖1 患者CT檢查結(jié)果

2 討論

非閉塞性腸系膜缺血最常見(jiàn)于透析患者，與一般人群相比，風(fēng)險(xiǎn)高約20倍[1]，目前關(guān)于HPVG在血液透析中發(fā)生案例很少[2-5]。由于透析齡不斷增加及人口老齡化，相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化等，非閉塞性腸系膜缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)因此增加，黏膜損傷是非閉塞性腸系膜缺血的必然結(jié)果，可導(dǎo)致血管壁和周圍組織改變，使得空氣更容易進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)系統(tǒng)。此外，在透析患者，尤其是伴有糖尿病者，腹腔內(nèi)感染產(chǎn)氣細(xì)菌（如大腸桿菌和梭狀芽孢桿菌）的風(fēng)險(xiǎn)增加，然后在擴(kuò)張腸道過(guò)度地形成氣體，通過(guò)黏膜改變的腸壁，通過(guò)腸系膜靜脈進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)。本例患者發(fā)病前有進(jìn)食不潔食物史，臨床表現(xiàn)腹痛，影像學(xué)顯示柏葉征，診斷HPVG；腹部CT提示動(dòng)脈粥樣硬化明顯，橫結(jié)腸系膜區(qū)中有血多靜脈氣體區(qū)域，提示可能因?yàn)椴∽儾课蝗毖獙?dǎo)致黏膜損傷，從而使得腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腸系膜靜脈系統(tǒng)并最終進(jìn)入到門(mén)脈系統(tǒng)。本案例我們未進(jìn)行胃腸鏡檢查，但患者血便與非閉塞性腸系膜缺血后出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎的黏膜損傷一致。

腹部CT是HPVG的主要診斷依據(jù)，因門(mén)靜脈及其分支異常氣體積聚，典型影像學(xué)表現(xiàn)為“枯樹(shù)枝”改變[6]。HPVG發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前提示三種機(jī)制[7]：①腸道黏膜改變：如腸缺血；②腸腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)致腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)的異常腸擴(kuò)張，比如腸梗阻；③直接產(chǎn)生氣體的門(mén)靜脈系統(tǒng)敗血癥。多數(shù)情況下，存在兩個(gè)或所有三個(gè)條件。

以前認(rèn)為HPVG是急腹癥中開(kāi)腹探查的絕對(duì)指征，隨著CT的普及，HPVG的檢出率提高，在不危及生命情況下，如腸擴(kuò)張和炎癥性腸病中的HPVG，現(xiàn)在可以進(jìn)行內(nèi)科保守治療，密切觀察即可。而對(duì)于存在缺血、壞死和膿毒癥跡象的病例應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)[8]。腹痛程度較輕、無(wú)腹膜刺激征、低熱、胃腸減壓后癥狀快速緩解的維持性血液透析患者發(fā)生HPVG時(shí)，可考慮保守治療。本例患者由于年齡大、慢性腎臟病5期，手術(shù)耐受能力較差等情況，最終采取了保守治療方法，后復(fù)查CT提示預(yù)后良好。

由于血液透析患者非閉塞性腸系膜缺血發(fā)生率升高，CT掃描的檢查提高HPVG的檢出率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為HPVG預(yù)后欠佳，需要進(jìn)行急診剖腹探查術(shù)。然而，對(duì)有基礎(chǔ)疾病患者需要進(jìn)行精準(zhǔn)化管理和治療，我們的案例提示CT在HPVG治療隨訪中的價(jià)值，對(duì)于穩(wěn)定患者，可采取保守觀察的策略。