金純

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲狀腺外科，浙江 溫州 325015

自1996年GAGNER[1]第一次報道了腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)后，新的腔鏡甲狀腺技術(shù)層出不窮[2-5]。但是這些種類繁多的術(shù)式，它們都有一個共同的困擾，就是不能兼顧美容和微創(chuàng)。對于腫瘤的外科治療，根治性、微創(chuàng)性和美容都應(yīng)是追求的目標(biāo)。且微創(chuàng)應(yīng)該是美容的前提和基礎(chǔ)；但對于微創(chuàng)的重要性，并非業(yè)內(nèi)人士有意忽略，而是因為腔鏡甲狀腺相對于腹腔鏡、胸腔鏡有一天然劣勢；由于頸部缺乏一個自然腔隙，要建立一個可操作的空間，需要從遠(yuǎn)端分離皮下隧道或做切口，無論哪一種方式，所造成的損傷都比傳統(tǒng)手術(shù)要大。所以如何在頸部原位建腔，是破解甲狀腺腔鏡技術(shù)微創(chuàng)瓶頸的關(guān)鍵，筆者在這一方面做了一些探索性的工作。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2022年5月26日至2022年10月28日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科接受雙孔鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的32例患者臨床資料。女31例，男1例，年齡33（20～55）歲。其中2例為甲狀旁腺良性腫瘤伴甲旁亢，行旁腺腺瘤切除；6例為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，行腺葉切除或腺葉大部切除；24例為單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，其癌灶大小為0.9（0.5～2.0）cm，腫瘤無外侵，臨床淋巴結(jié)均陰性，均行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+6區(qū)淋巴結(jié)清掃。記錄手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成，所有手術(shù)均獲患者本人或家屬知情同意。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)器械包括 ①特殊器械：康基2.0 mm鉗刺鉗；②普通腔甲手術(shù)器械：30°直徑5 mm或10 mm 高清內(nèi)鏡及機(jī)組、直徑5 mm和10 mm trocar、腔鏡抓鉗、腔鏡分離鉗、腔鏡吸引器、23 cm超聲刀。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 “H”型建腔：通過乳暈入路，可見胸鎖乳突肌的中下段表面與頸闊肌之間有一層非常疏松的組織，且無明顯的血管；輕輕用分離鉗一分，就會形成一個明顯的空腔，利用這一潛在間隙作為觀察和操作的初始空間，見圖1。

圖1 乳暈入路視角

患者取仰臥位，肩部墊高，體位選擇同開放手術(shù)。選擇雙側(cè)鎖骨中點下緣切開皮膚10 mm作為trocar入口，切開皮下脂肪組織，用小拉勾將脂肪組織向切口上方推開，顯露頸闊肌或?qū)?yīng)的筋膜層，將其切開，見圖2。

圖2 術(shù)前體位和體表標(biāo)記

右手持中彎血管鉗先向深部輕輕撐一下，再往內(nèi)側(cè)撐開游離，左手再持一把中彎，將分離的皮瓣挑起，右手血管鉗繼續(xù)向前分離，直至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。至此，兩側(cè)胸鎖乳突肌下段表面形成兩個腔隙，作為“H”型的兩個直邊（注意這一分離過程阻力很小，幾乎完全沒有出血，所以可以省略注射膨脹液步驟）。在右側(cè)trocar內(nèi)置入鏡頭，設(shè)置氣腹參數(shù)為3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和3 L/min。使用5 mm trocar從患者左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)向右側(cè)肌肉內(nèi)側(cè)緣穿刺，形成“H”型的橫杠，見圖3。在5 mm trocar內(nèi)置入電凝鉤，使用電凝鉤邊切割分離，邊倒退，邊打通兩側(cè)的腔。在患側(cè)鎖骨頭上方1 cm左右置入2.0 mm康基鉗刺鉗，將左側(cè)5 mm trocar置換為10 mm trocar，調(diào)整氣腹參數(shù)為6 mmHg和 10 L/min。置入超聲刀，一手持鉗，一手持超聲刀，進(jìn)行皮瓣分離，可以迅速建立操作空間，上至環(huán)狀軟骨上一指，下至胸骨上窩，兩側(cè)至雙側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)緣。

圖3 建腔示意圖

1.3.2 游離甲狀腺外側(cè)：沿頸白線切開，拉開帶狀肌，顯露甲狀腺。游離甲狀腺外側(cè)緣，顯露頸總動脈，置入神經(jīng)監(jiān)測儀探頭用于持續(xù)神經(jīng)監(jiān)測[6-7]。游離甲狀腺外側(cè)過程中可在手術(shù)部位同側(cè)trocar置入超聲刀，亦可在對側(cè)置入。筆者是右利手，對左側(cè)甲狀腺切除時用同側(cè)操作，而右甲狀腺切除時用對側(cè)操作，顯露頸總動脈。

1.3.3 處理上極：患側(cè)trocar置入鏡頭，對側(cè)置入超聲刀；離斷甲狀腺峽部，游離腺體內(nèi)側(cè)，顯露環(huán)甲間隙，保護(hù)喉上神經(jīng)外支，凝閉甲狀腺上極血管，切斷甲狀腺上極。

1.3.4 清掃6區(qū)：用鉗刺鉗將腺體往內(nèi)上提拉，以神經(jīng)探頭輔助尋找并暴露喉返神經(jīng)，清掃6區(qū)脂肪結(jié)締組織。該入路可以采取雙側(cè)交換進(jìn)鏡，其中患側(cè)進(jìn)鏡對于顯露6區(qū)有良好的效果，鎖骨下的皮膚有一定的活動性，就如我們在切皮時用拉勾上提皮膚一樣，在清掃6區(qū)時，適當(dāng)對trocar施加一點向上的力道，該trocar孔可以輕松移動到鎖骨上窩的水平，在用斜30°向下的鏡頭，可以做到視野無盲區(qū)，操作無死角，保證清掃的徹底性。

1.3.5 解剖喉返神經(jīng)：將喉返神經(jīng)向上分離至入喉處，離斷berry韌帶[8]，移除甲狀腺。游離喉返 時，先沿喉返神經(jīng)外側(cè)分離，再游離內(nèi)側(cè)，見圖4；這一操作過程中需交換超聲刀和鏡頭位置2～3次，游離神經(jīng)中下段外側(cè)時，使用超聲刀同側(cè)置入，其他過程使用超聲刀對側(cè)置入。交換鏡頭位置可以很好地顯露喉返位置并幫助操作。

圖4 單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+6區(qū)淋巴結(jié)清掃后

1.3.6 關(guān)閉創(chuàng)面：創(chuàng)面沖洗，放置引流管，引流管從一側(cè)鎖骨下創(chuàng)口引出，縫合trocar創(chuàng)口。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1例甲狀旁腺腺瘤患者因皮瓣分離時出血中轉(zhuǎn)，其余手術(shù)均在腔鏡下順利完成。1例患者出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口感染，經(jīng)B超定位下穿刺置管排膿后治愈。所有患者無術(shù)后聲音嘶啞，無術(shù)后出血；術(shù)后住院時間為4（3～5）d。除外中轉(zhuǎn)的患者，其余31例手術(shù)時間為103（45～195）min。前19例手術(shù)時間為115（95～195）min，后12例手術(shù)時間為84（45～130）min。隨著技術(shù)逐漸摸索成熟，在操作過20多例手術(shù)后，手術(shù)時間已經(jīng)大幅減少。術(shù)后隨訪患者鎖骨下trocar切口愈合良好，美觀隱蔽，見圖5。

圖5 術(shù)后1個月外觀圖

3 討論

SHIMIZU等[4，9-10]在1998年首次報道經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，國內(nèi)章德廣等[11]近年也有開展鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，但是這些鎖骨下入路均需在鎖骨下做數(shù)厘米切口，和本研究中的雙孔入路從切口到進(jìn)程有本質(zhì)上的區(qū)別。

本研究所有32例手術(shù)中，除1例外均順利實行了腔鏡手術(shù)，唯一中轉(zhuǎn)的1例是在建腔過程中頸前靜脈出血所致，究其原因，其實是手術(shù)的經(jīng)驗欠缺。如果在皮瓣分離中早些置入微穿刺鉗和超聲刀，而不是在顯露不佳時過多使用電凝鉤分離，該病例中轉(zhuǎn)其實完全可以避免。所以在之后的手術(shù)中也注意到了這一點，再沒有發(fā)生類似的情況。

從腫瘤的手術(shù)治療角度評估新術(shù)式的根治性，微創(chuàng)性和美觀性。首先關(guān)于根治性，甲狀腺癌清掃后的視野，從患側(cè)置入鏡頭，可以無死角地觀察清掃的效果，見圖4。其次是微創(chuàng)性，這是該術(shù)式最大的亮點，“H”型建腔法能快速有效安全地在頸部原位建腔，避免了遠(yuǎn)方打隧道或做切口帶來的額外創(chuàng)傷，這對于腔鏡甲狀腺的意義重大。第三，對于患者的美觀要求，鎖骨下的10 mm trocar孔完全可以被日常衣服所遮蓋，美觀隱蔽，見圖5。

就目前的筆者經(jīng)驗而言，該技術(shù)在操作過程中有一些不同于以往腔鏡甲狀腺的注意點：①鏡頭視角，包括兩方面，首先是“H”型建腔時，“H”型橫杠剛打通時，鏡頭會和電凝鉤方向接近成180°，會給術(shù)者帶來一種鏡像的視覺，尤其是分下皮瓣的時候，視覺上勾子是朝下的，鏡頭上卻是向上的，需要術(shù)者一定時間來適應(yīng)，待空間建立后就不再有這種困擾。②雙孔鎖骨下入路皮瓣分離區(qū)域較小，所以鏡頭的活動范圍有限，為了更好地保證操作，建議幾個常用的鏡頭角度：患側(cè)置入鏡頭觀察患側(cè)腺體（簡稱患側(cè)腺體）、患側(cè)甲狀腺上極、患側(cè)6區(qū)、對側(cè)置入鏡頭觀察腺體（簡稱對側(cè)腺體）、對側(cè)6區(qū)。見圖6。③所用的康基2.0 mm鉗刺鉗并非是為腔鏡甲狀腺設(shè)計的微穿刺鉗，它沒有絕緣涂層，所以在使用中盡量減少與電凝鉤合用；若合用時，要避免電凝鉤激發(fā)時觸碰到鉗子，以防皮膚燙傷。

圖6 雙孔鎖骨下入路皮瓣分離區(qū)域常用的鏡頭角度

綜上所述，“H”型建腔方式帶來的雙孔鎖骨下入路手術(shù)是一種根治性和美容效果良好的術(shù)式，而且是一種微創(chuàng)的腔鏡甲狀腺術(shù)式。當(dāng)然，對于一個探索性的研究，目前的病例數(shù)較少，關(guān)于該建腔方式和手術(shù)方式的安全性可靠性尚需更多的實踐以進(jìn)一步驗證。