李?yuàn)檴?，倪莉，徐曉杰，朱麗丹，丁紅香

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325027

甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞負(fù)責(zé)合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素，這對(duì)于整個(gè)兒童期和青春期的早期神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育和生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要[1]。促甲狀腺激素（thyrotropin, TSH）、甲狀腺素（thyroxine, T4）、三碘甲狀腺素（3, 5, 3’-triiodothyronine, T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyroxine, FT3）是甲狀腺功能監(jiān)測(cè)的最常用指標(biāo)[2]。而黃體生成素 （luteinizing hormone, LH）、促卵泡生成素 （follicle stimulating hormone, FSH）、孕酮 （progesterone，PROG）、泌乳素（prolactin, PRL）、雌二醇（estradiol, E2）、睪酮（testosterone, T）是垂體-性腺軸功能監(jiān)測(cè)的最常用指標(biāo)。適宜的參考區(qū)間可客觀反映人體相關(guān)功能狀態(tài)，對(duì)疾病的診治具有指導(dǎo)意義，亞臨床狀態(tài)意義尤甚[3]。但我國(guó)尚未發(fā)布這些指標(biāo)參考區(qū)間的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)鮮有對(duì)上述指標(biāo)參考區(qū)間的研究。加之，已報(bào)道的實(shí)驗(yàn)室自行建立的參考區(qū)間中，甲狀腺激素參考區(qū)間存在地方性差異[4-5]，因此本研究擬對(duì)兒童甲狀腺激素和性激素11項(xiàng)水平展開(kāi)調(diào)查。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與篩選標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查對(duì)象為2018年8月至2021年12月赴溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，且年齡分布在1～18歲，來(lái)源于溫州地區(qū)的人群。依據(jù)《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》[6]和美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議確定研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：身高和體質(zhì)量在正常范圍，體質(zhì)量指數(shù)正常；性征發(fā)育正常；智力發(fā)育正常；一般體檢正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常的既往史或家族史； ②可見(jiàn)或可觸及的甲狀腺腫大；③患有內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病或其他慢性疾?。虎芊每赡苡绊憙?nèi)分泌的藥物；⑤有手術(shù)史；⑥濫用保健品。

依據(jù)女性和男性的第二性征分別發(fā)生于8～10歲和11.5歲[7]，將研究對(duì)象按年齡和性別分成6組：幼兒前男、女組（1～3歲），幼兒女組（4～8歲）、幼兒男組（4～10歲），青少年女組（9～18歲）、青少年男組（11～18歲）。同時(shí)依據(jù)乳房、陰毛、外生殖器情況，對(duì)青少年男、女組進(jìn)行Tanner分期。各組例數(shù)符合宋文琪等[8]專家共識(shí)的建議：嬰幼兒滿足最小樣本量為20例，建議最少招募40例，其余組至少120例。

1.2 標(biāo)本采集及處理 受檢者空腹8～10 h，早上7：30至10：00抽取靜脈血3 mL，于含促凝劑的真空采血管，2 h內(nèi)以離心力1 100～1 300×g離心 10 min分離出血清，剔除溶血、脂濁及黃疸的標(biāo)本，-40 ℃凍存并及時(shí)檢測(cè)。若為青春期女童，在月經(jīng)來(lái)潮的2～5 d采樣。

1.3 檢測(cè)系統(tǒng) 采用SIEMENS ADVIA Centaur XP System化學(xué)發(fā)光分析儀和西門子原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)。T3、T4、FT3、FT4的檢測(cè)結(jié)果可溯源至U.S.P. material，TSH、LH、FSH、E2、PRL、T的檢測(cè)結(jié)果可溯源至WHO二級(jí)或三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物，PROG的檢測(cè)結(jié)果可溯源至氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)。所有項(xiàng)目室內(nèi)精密度小于1/3 TEA，正確度小于1/2 TEA（TEA參考衛(wèi)健委室間質(zhì)評(píng)總允許誤差，即25%），均參加國(guó)家衛(wèi)健委室間質(zhì)評(píng)得滿分，且每分析批規(guī)范開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。

1.4 離群值的判斷 依據(jù)《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》[6]判斷離群值：將每組數(shù)據(jù)從小到大排列，若疑似離群值和相鄰數(shù)值的差（D）與數(shù)據(jù)全距（R）之比大于1/3，則考慮為離群值；若有兩個(gè)以上疑似離群值，可將最小的疑似離群值作如上處理，若都大于1/3，則將所有點(diǎn)都剔去，若都小于1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。剔除后補(bǔ)足相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)使用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman分析。當(dāng)為正態(tài)分布數(shù)據(jù)時(shí)，以±1.96s描述參考區(qū)間；當(dāng)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)時(shí)，參考區(qū)間的確定以參考值分布的2.5%分位數(shù)為低限，以97.5%分位數(shù)為高限；當(dāng)2.5%分位數(shù)低于檢 測(cè)下限時(shí)，參考區(qū)間的確定以95%為高限。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)象搜集情況 本研究共篩選出783例1～18歲符合要求的個(gè)體，采集血液樣本檢測(cè)，剔除離群值14份。

2.2 各年齡組不同性別兒童11項(xiàng)激素水平 比較同年齡不同性別組的數(shù)據(jù)，TSH、T3、T4水平在同年齡組男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)T3和FT4水平在青少年組男女間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。6項(xiàng)性激素在同年齡男女童間的差異性比較結(jié)果顯示，LH、E2在幼兒組和青少年組表現(xiàn)出男女差異（P＜0.05），F(xiàn)SH在三個(gè)年齡組的男女間均存在差異（P＜0.05），PRL在幼兒前組和青少年組的男女間存在差異（P＜0.05），T則僅在青少年組表現(xiàn)出男女的差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 各年齡組不同性別兒童甲狀腺激素水平

表2 各年齡組不同性別兒童性激素水平

2.3 甲狀腺激素5項(xiàng)和性激素6項(xiàng)參考區(qū)間 同年齡組男女比較激素水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則合并兩組數(shù)據(jù)；在此基礎(chǔ)上比較相鄰兩年齡組，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則再次合并。按上述方法處理后獲得參考區(qū)間，見(jiàn)表3和表4。

表3 兒童甲狀腺激素5項(xiàng)參考區(qū)間

表4 兒童性激素6項(xiàng)參考區(qū)間

2.4 各年齡不同性別兒童的11項(xiàng)激素水平 甲狀腺激素中，男、女童的T3、T4、FT3、FT4與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），TSH與年齡無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；性激素中，男、女童的LH、FSH、PRL、PROG、E2、T與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。女童LH、PROG、E2和男童T水平在9～10歲起明顯升高；男童FSH水平隨年齡平穩(wěn)升高；而女童FSH水平7歲前呈下降趨勢(shì)，往后則不斷升高。見(jiàn)圖1。

圖1 11項(xiàng)激素水平隨年齡變化趨勢(shì)

表5 11項(xiàng)激素與年齡的相關(guān)性分析結(jié)果（r）

2.5 不同Tanner分期性激素水平差異比較和相關(guān)性分析 性激素6項(xiàng)在不同Tanner分期間的差異如表6所示。男、女組6項(xiàng)指標(biāo)與Tanner分期呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.641、0.204、0.308、0.479、0.604、0.686和0.664、0.399、0.436、0.485、0.621、0.649，且P＜0.01。LH和E2在男童Tanner 2～4期及女童Tanner 1～3期間存在差異，F(xiàn)SH在女童Tanner 1、2期間表現(xiàn)出差異，PRL和PROG在男童Tanner 4、5期和女童Tanner 2、3期間存在差異，T在男童Tanner 2、3期間表現(xiàn)出差異。

表6 不同Tanner分期性激素水平差異比較[ M（P25，P75）]

3 討論

甲狀腺激素對(duì)兒童生長(zhǎng)和智力發(fā)育至關(guān)重要，它與年齡的相關(guān)性變化在不同的研究中存在爭(zhēng)議。例如，在DJEMLI等[9]對(duì)加拿大兒童的研究中發(fā)現(xiàn)T4和TSH隨著年齡增長(zhǎng)呈顯著下降，而RADICIONI等[10]對(duì)意大利兒童和青少年的研究表明TSH、FT3、FT4隨年齡增加而增加。本研究發(fā)現(xiàn)T3、T4、FT3、FT4與年齡增長(zhǎng)存在負(fù)相關(guān)，而TSH與年齡無(wú)相關(guān)性，初步說(shuō)明不同地域間兒童甲狀腺激素的變化趨勢(shì)存在差異，兒童不宜直接引用成人的參考區(qū)間。本研究在不同年齡和性別間的差異性分析提示，同年齡男女童間甲狀腺激素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可共同建立參考區(qū)間，而在不同年齡組間TSH、FT3和FT4需鑒別幼兒組和青少年組，T3需鑒別幼兒前組、幼兒組和青少年組。本研究結(jié)果和本實(shí)驗(yàn)室引用的歐洲人群參考區(qū)間相較，分組更加細(xì)化，更具代表性。

此外，甲狀腺激素水平也存在地域性差異。Wolff-Chaikoff效應(yīng)指出T3、T4合成量與甲狀腺內(nèi)的碘濃度呈峰形分布，有機(jī)碘含量在一定范圍內(nèi)可以調(diào)節(jié)TSH的敏感性[12]，而不同食物中碘的含量各異。如多項(xiàng)研究顯示[12-13]，TSH等甲狀腺激素水平受地域飲食習(xí)慣的影響，使其參考區(qū)間具有地方性特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)室所在地區(qū)為沿海城市，海產(chǎn)品在日常飲食中占比高，因此具有鮮明的地方特色。目前，國(guó)內(nèi)鮮有對(duì)兒童甲狀腺激素5項(xiàng)參考區(qū)間的研究，本研究結(jié)果與余柏英等[5]報(bào)道的采用雅培化學(xué)發(fā)光免疫分析儀所建立的廣州市兒童FT3、FT4和TSH的參考區(qū)間相較，其FT3、TSH水平略高，F(xiàn)T4較低。雖廣州市和溫州市同屬沿海城市，但因檢測(cè)系統(tǒng)不同，暫無(wú)法推測(cè)兩地間甲狀腺激素水平是否存在顯著差異。

青春期的起始時(shí)間存在個(gè)性化因素，以及體質(zhì)性青春發(fā)育延遲[14]等情況的影響。同時(shí)，青春期的啟動(dòng)年齡在已報(bào)道的文獻(xiàn)中存在地區(qū)差異[15-17]，這增加了建立青春期參考區(qū)間的難度。本研究顯示，除泌乳素外，其他性激素在進(jìn)入青春期后變化顯著。E2和T的改變趨勢(shì)與ANKARBERG-LINDGREN等[18]的研究結(jié)果相似，在青春期中顯著增加。孫麗芳 等[19]采用美國(guó)貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光儀建立的兒童性激素6項(xiàng)參考區(qū)間與本研究相較，變化趨勢(shì)兩項(xiàng)研究基本相仿，其青春期組孕酮女性高于男性，然本研究結(jié)果顯示兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6項(xiàng)激素與Tanner分期均為正相關(guān)，其中LH、T的相關(guān)系數(shù)最高，提示兩者以Tanner分期建立參考區(qū)間的潛在價(jià)值。

性激素6項(xiàng)中除FSH外，其余5項(xiàng)均隨年齡呈單向的改變。而FSH隨年齡的U形變化，與本實(shí)驗(yàn)室目前引用的歐洲人群參考區(qū)間有相似的趨勢(shì)。這與小青春期的臨床意義較符合：胎盤(pán)源性性激素對(duì)性腺軸的抑制作用消失，導(dǎo)致出生后FSH水平升高，形成小青春期，男性維持?jǐn)?shù)月，女性約維持2～3年。

目前，國(guó)外研究者HIGGINS等[20]、KARBASY等[21]和BOHN等[22]建立了兒童甲狀腺激素的參考區(qū)間，但我國(guó)尚未發(fā)布兒童多中心甲狀腺激素5項(xiàng)和性激素6項(xiàng)的參考區(qū)間，以西門子為檢測(cè)系統(tǒng)建立兒童參考區(qū)間的研究也鮮有報(bào)道。因此，本研究采用西門子檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)來(lái)我院體檢的健康兒童的甲狀腺激素和性激素水平進(jìn)行分析，將對(duì)臨床相關(guān)疾病的整治提供更準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷。