楊琴，冶麗娜

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院消化內(nèi)科,新疆 哈密 839000）

0 引言

對(duì)于胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，主要包含低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變兩種類型，屬于存在惡性潛能的非浸潤(rùn)性病變。針對(duì)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變實(shí)施早期階段的診斷與治療對(duì)于減低食管癌與胃癌的發(fā)生率及其死亡率具有重要的作用[1]。此次研究選取本院30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，觀察該種疾病治療中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對(duì)象為本院2017 年1 月至2021 年12 月收治的30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。男女人數(shù)比為18：12，年齡40-82 歲，均齡（52.1±10.5）歲。其中，7 例胃體病灶、18 例胃竇病灶、1 例胃底賁門病灶和4 例胃角病灶。病理級(jí)別：25 例低級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變和5 例高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變?；颊吲R床表現(xiàn)出反酸和上腹部脹痛不適的情況。全部患者均予以配合，通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在常規(guī)性內(nèi)鏡檢查和治療相關(guān)禁忌證；（2）存在麻醉與手術(shù)相關(guān)禁忌；（3）存在嚴(yán)重心肺疾病及無(wú)法耐受手術(shù)治療；（4）存在嚴(yán)重血液?。唬?）存在嚴(yán)重凝血功能障礙；（6）最近1 周服用過(guò)相關(guān)抗凝劑進(jìn)行治療；（7）非抬舉征陽(yáng)性；（8）對(duì)本次研究不予以配合[2,3]。

1.2 方法

（1）患者術(shù)前內(nèi)鏡診斷：應(yīng)保證術(shù)前診斷的規(guī)范性，色素的染色應(yīng)用靛胭脂和生理鹽水，采用1：1的配比液執(zhí)行操作。（2）術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)操作前，應(yīng)做好各相關(guān)輔助性檢查，尤針對(duì)患者實(shí)施腹/胸部CT 檢查、血?dú)夥治鰴z查和凝血系列檢查。術(shù)前，患者應(yīng)禁食8-10h。正式開始前，患者應(yīng)簽署知情同意書，告知患者手術(shù)治療的好處及手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。麻醉醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估后，采用靜脈麻醉執(zhí)行手術(shù)操作，使用丙泊酚作為麻醉藥品。預(yù)估手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿的保留，同時(shí)進(jìn)行1-2 支654-2 注射液的準(zhǔn)備。（3）手術(shù)器械和黏膜下注射液：應(yīng)用Olympus GIF-Q260 電子胃鏡，NM-200L-0423 黏膜下注射針，Olympus KD-620LR Hook knife 及 其KD-611L IT knife，HX-610-135L內(nèi)鏡鈦夾，ERBE 200S 高頻電切裝置和APC 2 氬離子凝固器，F(xiàn)D-610LR 電凝活檢鉗。應(yīng)用EU-M 30 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，其中微超聲探頭應(yīng)用UM-2R 與UM-3R，頻率分別設(shè)置為12 兆赫與20 兆赫。黏膜下注射應(yīng)用2ml 靛胭脂+100ml 生理鹽水+1ml 腎上腺素相應(yīng)的混合溶液。（4）手術(shù)操作方法：術(shù)中，首先用Hook 刀（只是暴露頂部位置）在患者病變邊緣的外側(cè)位置0.3-0.5cm 一周加以標(biāo)記，之后用腎上腺素、生理鹽水及其靛胭脂混合溶液在患者相應(yīng)的病變標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)位置實(shí)施多點(diǎn)黏膜下注射，并對(duì)相應(yīng)的抬舉征加以觀察，看其可否為陽(yáng)性。然后使用Hook 刀在患者病變遠(yuǎn)側(cè)的位置，標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)0.5cm左右的破口后，用IT 刀將黏膜切開，確保黏膜下層可以充分暴露，應(yīng)用透明帽和病灶所具有的重力作用，邊反復(fù)黏膜下進(jìn)行邊沿黏膜下層的注射，并實(shí)施逐步剝離處理。將患者病變位置切除后，針對(duì)創(chuàng)面可以觀察到的小血管使用APC 和熱活檢鉗予以電凝處理，在較薄弱的位置和肌層破損的位置使用鈦夾進(jìn)行夾閉處理。對(duì)完成切除過(guò)后的標(biāo)本，進(jìn)行完整包埋切片的檢查，每間隔2mm 進(jìn)行連續(xù)性的切片處理，用以明確病灶可否被完全性切除。（5）術(shù)后用藥和隨訪?；颊咄瓿墒中g(shù)操作以后，常規(guī)性禁食24h，然后逐漸開放飲食，應(yīng)給予患者相應(yīng)的止血抗炎治療，時(shí)間為3-6d，確?；颊叽蟊阌休^好的通暢性，同時(shí)對(duì)患者大便的性質(zhì)和是否出現(xiàn)腹脹腹痛等予以高度關(guān)注。全部患者在完成手術(shù)后的3-12 個(gè)月中需要進(jìn)行內(nèi)鏡的復(fù)查，觀察可否出現(xiàn)殘留或是復(fù)發(fā)的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療的基本情況

全部采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，病灶完整的切除率達(dá)到了100.0%（30/30）。病灶切除直徑是1.0-5.1cm，平均直徑（2.2±1.0）cm。由黏膜下開始執(zhí)行注射操作起，到完整性剝離操作結(jié)束的時(shí)間在10-75min，平均時(shí)間（35.2±16.3）min。手術(shù)操作中穿孔率是0.0%（0/30），出血率是13.3%（4/30），針對(duì)患者實(shí)施止血等對(duì)癥治療方法，在獲取一定的好轉(zhuǎn)以后，遲發(fā)性出血率是0.0%（0/30）。針對(duì)全部患者都進(jìn)行了3-12 個(gè)月的隨訪，都沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病變殘留。

2.2 手術(shù)治療前后患者出現(xiàn)的病理差異

全部患者都實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，手術(shù)操作前30 例患者有25 例為低級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，其余5 例患者為高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變?；颊邔?shí)施手術(shù)后，通過(guò)病理觀察到25 例低級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者其中出現(xiàn)1 例黏膜內(nèi)癌的情況，3 例高級(jí)別和21 例低級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變沒(méi)有出現(xiàn)浸潤(rùn)癌的情況。術(shù)前5 例高級(jí)別的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變有1 例出現(xiàn)黏膜內(nèi)癌的情況，其余4 例高級(jí)別的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變,沒(méi)有出現(xiàn)浸潤(rùn)癌的情況?？偘┳兊陌l(fā)現(xiàn)率是6.7%（2/30），總病理升級(jí)率是16.7%（5/30）。見(jiàn)表1。

表1 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者手術(shù)前后病理病灶結(jié)果情況對(duì)比

3 討論

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變屬于上皮性病變，該病變的主要特點(diǎn)是形態(tài)學(xué)上發(fā)生的變化，該病變存在基因克隆性上所發(fā)生的改變，同時(shí)具有發(fā)展成為浸潤(rùn)性病變的趨勢(shì)。結(jié)合病變程度的不同能夠?qū)⑵浞殖傻图?jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變與高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，是人體胃部比較重要的一種癌前病變[4,5]。怎樣能夠在患者患病的早期階段觀察到上皮內(nèi)瘤相應(yīng)的惡變是對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后加以改善的重點(diǎn)所在。通過(guò)內(nèi)鏡檢查配合以病理活檢的方法是當(dāng)前對(duì)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行診斷一種比較常用的方法，然而因?yàn)榛顧z操作中，取材量相對(duì)較少，活檢位置不夠精準(zhǔn)以及活檢過(guò)于表淺等眾多方面因素的影響作用，通常會(huì)造成常規(guī)性的活檢無(wú)法精準(zhǔn)地對(duì)患者病灶的實(shí)際發(fā)生情況加以反映。當(dāng)前，無(wú)論是國(guó)內(nèi)，抑或是國(guó)外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)都已然獲取了逐漸的推廣應(yīng)用[6-8]，因?yàn)樵擁?xiàng)手術(shù)操作并不會(huì)受限于患者機(jī)體中病灶大小的影響，可以通過(guò)一次性完整病灶的切除，提供更加完整的相關(guān)病歷資料，這樣可以針對(duì)病灶實(shí)施更加精準(zhǔn)的組織學(xué)評(píng)估，在黏膜上皮內(nèi)瘤變的診療中存在著自身比較特殊的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。然而當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究通常還集中于針對(duì)技術(shù)改良和治療效果相應(yīng)的臨床研究領(lǐng)域中，針對(duì)診斷價(jià)值和對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后診斷結(jié)果差異方面的相關(guān)研究報(bào)道比較少[9-11]。

相關(guān)研究人員采用回顧性調(diào)查的方式，針對(duì)434 例患者實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)前術(shù)后相應(yīng)的病理檢查結(jié)果加以分析，在這其中，術(shù)前經(jīng)診斷為慢性胃炎的14 例患者中存在9 例，141 例低級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變中存在51 例，60 例高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者中存在46 例在進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)以后經(jīng)病理診斷確定是原位癌或是腺癌，提升了臨床工作開展中的檢出率，然而因?yàn)閮?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)存在操作比較復(fù)雜、操作困難度較高及其并發(fā)癥較高等眾多方面的特點(diǎn)，因此針對(duì)是否對(duì)全部的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)實(shí)施診斷性切除是一直都備受爭(zhēng)議的話題。然而伴隨內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，更多的研究結(jié)果表明低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)诓≡钚g(shù)后提示癌變的比例并不是很低，甚至直徑是5mm 的增生性息肉也存在癌變的相應(yīng)報(bào)道。相關(guān)研究人員針對(duì)293 例普通活檢結(jié)果是低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在這其中的273 例患者都采用了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療方法，其中占據(jù)24.2%的患者出現(xiàn)組織學(xué)結(jié)果上的差異性。其余沒(méi)有實(shí)施治療的20 例患者，在進(jìn)行22 個(gè)月的隨訪相應(yīng)的病理結(jié)果是其中3 例出現(xiàn)腺癌，1 例出現(xiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變問(wèn)題。本次研究中，針對(duì)30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，總體的癌變發(fā)現(xiàn)率是6.7%，總體的病例升級(jí)率是16.7%。因此可以認(rèn)定內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診斷性切除在胃黏膜上皮內(nèi)瘤變疾病的治療中存在著比較重要的意義，其可以比較精準(zhǔn)地展現(xiàn)患者病變所具有的性質(zhì)，及早觀察到患者出現(xiàn)的癌變情況，也更加利于患者疾病治療后所能夠獲取的預(yù)后效果。

采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可以一次性完成大塊病變組織的剝離操作，該項(xiàng)手術(shù)操作方法有效融合了外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療兩種方式的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，不但可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病變組織的完整性切除，可以提供更加完整的病變?cè)\斷相關(guān)資料，同時(shí)可以明顯減低患者病變局部位置相應(yīng)的殘留率和復(fù)發(fā)率[12-14]。本次研究中，全部患者的病灶都實(shí)現(xiàn)了一次性的完整性剝離，手術(shù)操作中并沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)中穿孔的情況，手術(shù)操作中有4 例患者出現(xiàn)了出血的情況，采用止血治療以后，患者獲取了一定的好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)遲發(fā)性出血的情況，對(duì)患者進(jìn)行3-12 個(gè)月的隨訪，也沒(méi)有產(chǎn)生疾病復(fù)發(fā)或是病變殘留方面的問(wèn)題。這充分說(shuō)明針對(duì)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療方法，是有效且安全的一種治療方法，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病灶的完整性根治。

綜上所述，臨床中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)獲取了普遍應(yīng)用，該項(xiàng)手術(shù)操作技術(shù)在診斷和治療胃黏膜上皮內(nèi)瘤變中存在比較重要的作用與價(jià)值，其不僅可以比較精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病灶性質(zhì)、早期階段觀察到病灶發(fā)生惡變的精準(zhǔn)呈現(xiàn)，同時(shí)具有一定安全性且能夠完整地針對(duì)該種疾病實(shí)施根治。