朱玲

（江蘇省淮安市新安醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

0 引言

牙根縱裂指在某些原因發(fā)生于牙根，平行于牙長軸的，由根尖向冠方的縱向裂紋，發(fā)生于活髓牙的牙根縱裂，即原發(fā)性牙根縱裂[1]，繼發(fā)性牙根縱裂多見于牙髓治療后的牙齒。此類患牙發(fā)病部位隱蔽，不易檢查發(fā)現，無典型特征性臨床表現，所以易誤診、漏診。本研究對本科23 例牙根縱裂患牙的病史、口腔檢查及影像學資料做匯總分析，分析X 線檢查、CBCT 檢查兩種診斷價值，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年06 月至2022 年06 月本科收治的23 例牙根縱裂患者，其中6 例為原發(fā)性牙根縱裂、17 例為繼發(fā)性牙根縱裂，男性患者13 例，女性患者10 例，年齡51-65 歲，年齡均值（57.16±2.19）歲，體質量18-29kg/m2，體質量均值（25.16±0.43）kg/m2。

1.2 診斷方法

對牙根縱裂患者的性別、年齡、患牙的牙位、是否做過牙髓治療、牙髓溫度測驗情況、牙周狀況、咬合關系、X 線根尖片及CBCT 檢查結果，進行匯總分析。

1.2.1 病史回顧

此類患牙多為中老年人，年齡分布在51-65 歲，男性患者多于女性；所有患牙都有長期咬合痛或咬合不適史，原發(fā)性根縱裂患牙有冷熱刺激痛或自發(fā)痛、夜間痛等牙髓炎癥狀史，后期患牙有牙齦反復腫脹史。

1.2.2 口腔檢查

確診的患牙均為磨牙或前磨牙，發(fā)生于下頜磨牙的患牙13 顆，其中下頜第一磨牙9 顆，下頜第二磨牙4 顆。上頜第一磨牙8 顆，下頜磨牙牙根縱裂均發(fā)生于近中根，上頜磨牙均發(fā)生于近中頰根，發(fā)生于第二前磨牙的2 例，上、下頜各1 例，均為第二前磨牙。有6 例為原發(fā)性牙根縱裂，患牙的鄰牙對鄰牙及對側牙有缺失現象，患者長期有偏側咀嚼現象。

原發(fā)性牙根縱裂的患牙牙面均有嚴重的磨損，有1 例患牙確診陽性，其余患者均無反應。牙髓壞死，牙齦出現瘺管者5 例。

所有患牙均有叩痛，有不同程度的牙齒松動，有6 例出現窄而深的牙周袋，探診深度達8-10mm。

1.2.3 口腔影像學檢查

X 根尖片檢查：所選患者均由相同影像科醫(yī)生進行相關檢查，23 例受檢患者均成功完成X 根尖片檢查，根據Ⅹ線根尖片確診19 例患牙，影像顯示：自根尖區(qū)向冠方出觀長度不等增寬，后期可見折裂片分離或移位[2]，根尖密度降低，牙周膜間隙增寬，有些患牙可出現根周、牙周膜水平或垂直向吸收，繼發(fā)性根縱裂有3 例有特征性表現，見沿牙周彌散的糊劑影像或可見散開的牙咬尖，根管充填材料與根管層間的增寬影像。若X 線根尖片顯示梨樣暈圈狀改變，即根尖病變和根側病變的結合，提示較廣泛的皮質骨已破壞，可有根尖周“J”形低密度影像，可有獨立的廣泛的根周牙槽骨缺損，而鄰牙牙槽骨正常[3,4]。當X 線片根髓腔不清晰，可改變投射角度，重新拍攝。

CBCT 檢查：23 例受檢患者均成功完成CBCT檢查，根據CBCT 檢查共計確診22 例患牙，除X 根尖片檢查確診患者19 例患者，另外3 例無法確診，經CBCT 檢查確診，影像檢查顯示：根管橫斷面可見線狀低密度影，軸向斷層面可見根尖區(qū)增寬的根管影像[5,6]。

1.2.4 開髓或翻瓣結果

針對23 例受檢患者進行開髓或翻瓣，有1 例可疑原發(fā)性病例做術中探查確診。經開髓，行根尖定位儀不能測出工作長度，則提示根縱裂。

1.3 治療

1.3.1 調合，解除合干擾，全口牙列的檢查，修復缺失牙，均衡咬合力。

1.3.2 確診牙根縱裂的患牙，因保存患牙，預后較差，多數選擇拔除患牙后，修復患牙。

1.3.3 對少數未發(fā)生根裂的牙根，牙周損害少的，選擇嘗試截根或牙半切除術[7]。

本組病例中23 顆患牙，17 顆拔除，其余有4 顆下頜第一磨牙行近中根牙半切除術，有2 顆上頜第一磨牙行近中頰根截根術。有文獻報道，如果是原發(fā)性牙根縱裂，電活力測驗患牙活力正常，可截去患根縱裂牙根，活髓保存患牙[8]。

1.4 評價標準

（1）參考開髓或翻瓣檢查結果，比對X 根尖片檢查、CBCT 檢查在牙根縱裂檢出率，計算檢查敏感性、特異性及精準性。

（2）治療后予以患者影像學檢查，結合牙周狀況評估療效，若治療后患者咬合恢復正常，牙周組織健康，影像學檢查無異常，療效評估為有效；若治療后患者咬合改善不明顯，未裂根牙周組織基本正常，需再次進行開髓或翻瓣，療效評為不佳，比對有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病理檢查結合分析

23 例患者經病理檢查均確診為牙根縱裂，6 例為原發(fā)性牙根縱裂，17 例為繼發(fā)性牙根縱裂。

2.2 X 根尖片檢查、CBCT 檢查結果比對

23 例患者經X 根尖片檢查確診牙根縱裂19 例，經CBCT 檢查確診牙根縱裂22 例，CBCT 組檢出率略優(yōu)于X 根尖片組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 X 根尖片檢查、CBCT 檢查敏感性、特異性及精準性比對

牙根縱裂CBCT 檢查組敏感性、特異性、精準性高于X 根尖片組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 X 根尖片檢查、CBCT 檢查敏感性、特異性及精準性比對

2.4 治療效果分析

23 例患者經綜合治療后，療效評估“有效”病例22 例，療效評估“不佳”病例1 例，有效率95.65%。

3 討論

本研究經回顧性分析發(fā)現，23 例確診牙根縱裂的患者均為中老年人，均發(fā)生于后牙，均有不同程度的咬合創(chuàng)傷；牙根縱裂是隨年齡增長，長期的咀嚼壓力，牙體硬組織出現硬力疲勞，因錯合畸形、牙列缺失等造成的偏側咀嚼等都可造成牙面不均勻磨損[9]。形成高陡的牙尖，咀嚼時所產生的應力分布不均?；佳赖泥徰?，牙的鄰牙或對側牙有缺失，造成患牙咬合承擔的合力過重，都給患牙造成咬合創(chuàng)傷[10]。

牙根形態(tài)的不同，其應力分布也不同，比如下頜第一磨牙，遠中根粗大，橫斷面呈橢圓形，而近中根較細窄，橫斷面呈啞鈴型，如加力方向由遠中向近中時，壓應力集中在根管的近遠中側，拉應力集中在根管的頰舌側中線部位[11]，產生應力集中，長時間反復發(fā)生在牙體內部，原有的微細裂紋擴張，損傷逐漸積累，最終發(fā)生疲勞斷裂，所以臨床上，碰到中老年患者，尤其是后牙，牙體完整無齲壞，有長期的咬合痛史，應高度懷疑是原發(fā)性牙根縱裂[12]。

本組資料顯示，牙髓治療后引起的繼發(fā)性根縱裂占比為74%[13]，比如根管預備時過多地去除牙體組織，過度地擴大根管，使根管壁變薄或者根管充填時垂直加壓或側方加壓用力過大，以及根管樁、釘體積與根管占比較大等，均可造成根管縱裂。因此，在進行根管治療時盡量避免去除牙體組織過多，防止預備根管過度。牙根縱裂的臨床特征與牙髓根尖周病以及牙周病有很多相似之處，應注意鑒別診斷，牙根縱裂叩診濁音，探診牙周袋窄而深，與牙根縱裂裂紋一致，牙根縱裂的竇道及瘺管偏向裂隙近齦緣處，而慢性根尖周炎瘺管近根尖部[14,15]。

本組病例所攝X 線片提示，牙根縱裂的骨吸收都是以垂直吸收為主的單個患牙，而牙周炎患牙的牙周袋壁比較廣泛，一般是口內多顆牙受累，骨吸收是以水平吸收為主。X 線根尖片顯示梨樣暈圈狀改變，即根尖病變和根側病變的結合，提示較廣泛的皮質骨已破壞，可有根尖周“J”形低密度影像，可有獨立的廣泛的根周牙槽骨缺損，而鄰牙牙槽骨正常[16]。

近幾年隨著CBCT 診斷技術優(yōu)化，其在口腔經診斷中發(fā)揮較高價值，經大量研究證實，CBCT 對根管縱裂的診斷較X 線根尖片顯著提高。確診為牙根縱裂的患牙，預后較差，一般首選拔除，因為牙根縱裂的患者，都有不同程度的牙周損害，及時拔除患牙，以減少牙槽的吸收，為后期的種植修復等提供一定的骨量支持[17]。對一些未根裂牙根，牙周狀況良好者，可試行保留，作截根或牙半切除術，須進行咬合調整，降低咬合，調改對過陡的牙尖，盡早修復缺失牙。本研究以病理檢查結果為參照，23 例患者經X 根尖片檢查確診牙根縱裂19 例，經CBCT 檢查確診牙根縱裂22 例，CBCT 組檢出率略優(yōu)于X 根尖片組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；牙根縱裂CBCT檢查組敏感性、特異性、精準性高于X 根尖片組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CBCT 檢查中通過對患牙進行三維圖像重建，可依據不同患牙位置，對各個層面可能存在的牙折裂線進行診斷，提高診斷精準性。23 例患者經綜合治療后，療效評估“有效”病例22 例，總有效率95.65%，對于牙根縱裂開展早期診斷、早期治療尤為重要。

綜上，根據牙根縱裂復雜的病因性特點，單純依據臨床癥狀及體征進行診斷具有局限和隱匿性，X根尖片檢查、CBCT 檢查均有助于提高診斷準確性，CBCT 診斷敏感性、特異性俱佳，有助于提高早期診斷率，治療牙根縱裂不僅僅是處理患牙，還要調整全口咬合，修復缺失牙，均衡咬合，預防患牙及鄰牙牙根再折裂。