陳小玲 陳倪 謝偉純

汕頭市中心醫(yī)院新生兒科，汕頭 515031

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是采用引導針經(jīng)外周靜脈，將一根由硅膠材料制成的標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的導管植入術［1］。PICC 置管操作方便、安全，且留置時間長，已被廣泛應用于新生兒靜脈給藥和營養(yǎng)治療，尤其是極低或超低出生體質(zhì)量兒的長期靜脈營養(yǎng)治療。隨著早產(chǎn)兒特別是極早產(chǎn)和超早產(chǎn)兒的救治手段成熟，PICC 置管技術在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中應用也日趨增加，相關并發(fā)癥也日趨常見。其中，PICC 置管相關性胸腔積液是較為少見但危重的并發(fā)癥。有研究指出PICC 尖端位置與PICC 置管相關性胸腔積液有關，且新生兒的體質(zhì)量變化會導致導管尖端位置發(fā)生顯著變化［2-3］。因此，研究不同體質(zhì)量新生兒PICC導管位置與繼發(fā)性乳糜胸的關系具有一定的現(xiàn)實意義，本文擬探討二者相關關系，為臨床中PICC置管定位提供新的依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

回顧汕頭市中心醫(yī)院新生兒科自2013 年11 月至2020 年12 月經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管689 例，最小體質(zhì)量580 g，最大體質(zhì)量4 300 g，發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）共 6 例（0.87%）。體質(zhì)量＜1.0 kg 有 23 例（3.34%），其中發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）0 例；體質(zhì)量1.0～1.5 kg 有286 例（41.51%），其中發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）5 例；體質(zhì)量1.5～2.0 kg 有287 例（41.65%），其中發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）1 例；體質(zhì)量＞2.0 kg 有93 例（13.50%），其中發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）0 例。導管尖端位置以胸部X 線片為判定標準，理想的導管尖端位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點（即CAJ），在T4～T6 位置，置管后由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓的NICU ?？谱o士進行導管維護。新生兒繼發(fā)性乳糜胸診斷標準：PICC 期間氣促、呼吸困難、劇烈哭鬧等，穿刺側出現(xiàn)不同程度軟組織腫脹，胸片提示胸腔積液，行胸腔穿刺抽出乳糜樣液體［4］。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

6 例發(fā)生乳糜胸新生兒用數(shù)字1～6 編號，具體資料見表1。表1 中2～5 號新生兒因測量誤差導管末端未能到達CAJ，6 號新生兒置管第2 天即予外拔導管0.5 cm，未再予胸片定位。6例新生兒攝片時體位均為頭頸身呈一直線，雙上肢放腋中線，至發(fā)生乳糜胸時導管均無向外滑出。

表1 6例PICC后繼發(fā)乳糜胸新生兒一般資料

2、臨床表現(xiàn)、治療與轉歸

回顧6 例新生兒資料，均有置管側肢體腫脹，消退后又出現(xiàn)，最終均出現(xiàn)嚴重氣促，氣促與原發(fā)疾病無關，劇烈哭鬧，不能安撫，觸碰置管側肢體哭鬧加劇，急查胸片顯示5例PICC導管末端位于右側T2，1例位于T1之間，均提示右側胸腔積液。予拔除PICC，禁食，留置外周靜脈給予營養(yǎng)支持，B 超定位下胸腔抽液術，經(jīng)胸腔穿刺抽出10～50 ml乳白色胸液不等，胸液定性示乳糜胸。根據(jù)新生兒呼吸困難程度予以呼吸支持，6 例中6 號新生兒需予氣管插管行同步間歇指令通氣（SIMV），其他新生兒均予無創(chuàng)雙水平通氣。抽液及輔助通氣后所有新生兒均不需行胸腔引流術。6例新生兒均先后痊愈出院。

3、統(tǒng)計學方法

采用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，本研究將689例PICC置管新生兒按體質(zhì)量分組，各體質(zhì)量組中導管末端位于T2 與非T2 新生兒進行對比分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、各體質(zhì)量組置管位置與乳糜胸發(fā)生風險的相關性

Fisher 確切概率法統(tǒng)計結果顯示，1.0～1.5 kg、1.5～2.0 kg 組在T2、非T2 的乳糜胸發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；除體質(zhì)量因素外，689 例新生兒總體位于T2和非T2組乳糜胸的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各體質(zhì)量組PICC新生兒置管位置與乳糜胸發(fā)生風險的相關性

2、體質(zhì)量與乳糜胸發(fā)生風險的相關性

Fisher確切概率法統(tǒng)計結果顯示，各體質(zhì)量組之間乳糜胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 689例PICC新生兒體質(zhì)量與乳糜胸發(fā)生風險的相關性（例）

討 論

美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）2016 版《輸液治療實踐標準》［5］指出上肢置管的PICC 導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（即CAJ），在 T4～T6 位置，而新生兒 PICC 實踐指南中也推薦新生兒 PICC 導管最佳位置應位于腔靜脈內(nèi)［6］。吳旭紅［7］指出，當導管末端位置不位于上腔靜脈時會導致PICC 相關并發(fā)癥發(fā)生。Racadio 等［8］分析了平均年齡為6.5 歲的患兒中共1 266 個PICC 數(shù)據(jù)，提示導管末端位于中心位置組具有更少的并發(fā)癥。Goldwasser 等［9］和 Jain 等［10］收集的數(shù)據(jù)也有相似結論。PICC 并發(fā)癥包括堵管、導管移位、斷裂、脫出、靜脈炎、血栓形成、感染等［11］，PICC 相關性胸腔積液是PICC 少見且嚴重并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為0.3%～2.0%［12-14］。PICC 相關性胸腔積液發(fā)生原因主要包括以下3 方面。（1）導管末端移位。（2）高滲溶液和刺激性藥物對血管內(nèi)皮的損傷。若導管末端在外周靜脈，輸注高滲營養(yǎng)液及高刺激性藥物會損傷血管內(nèi)皮，引起血管炎，導致血管通透性增加和血栓形成，進一步促進胸腔積液的發(fā)生。本研究在PICC期間輸注的葡萄糖溶液最佳濃度為7.9%，未超過目前推薦的外周血管對葡萄糖濃度的耐受限度（12.5%）。（3）其他原因：如置管過程對血管壁損傷、導管損傷淋巴管等。Bashir 等［2］等收集了共 926 例 PICC 置管新生兒，有 7 例出現(xiàn)了PICC相關的胸腔積液，每1 000例約0.4%的發(fā)生率，所有發(fā)生胸腔積液的患兒在PICC 置入時初始導管末端都位于中心位置，但發(fā)生胸腔積液時導管末端位置遷移至鎖骨下靜脈或支流。潘迎潔等［15］研究中有7例PICC置管致早產(chǎn)兒胸腔積液，X 線攝片均提示發(fā)生導管移位，分別是異位于頸內(nèi)靜脈2 例、腋靜脈1 例、鎖骨下靜脈1 例、漂移致上腔靜脈入口處3例。雖然國內(nèi)外均有學者指出PICC置管致胸腔積液可能與導管移位有關，但并未指出導管末端的具體位置與發(fā)生胸腔積液之間的相關性。

本文總結汕頭市中心醫(yī)院NICU 從2013 年11 月至2020 年 12 月 689 例 PICC 新生兒，發(fā)生胸腔積液 6 例，發(fā)生率為0.87%，與國外數(shù)據(jù)相仿［6-7］。本研究中，各體質(zhì)量組乳糜胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明新生兒體質(zhì)量與繼發(fā)性乳糜胸可能不存在相關關系，暫未支持存在高危體質(zhì)量組。本研究6 例發(fā)生乳糜胸的新生兒中有5 例在 1.0～1.5 kg 組，＜1.0 kg 組、＞2.0 kg 組中無乳糜胸發(fā)生，這可能與這兩組置管例數(shù)較少有關。有條件仍需擴大樣本量，進一步明確低體質(zhì)量是否為PICC 繼發(fā)乳糜胸的危險因素。

回顧相關病例資料發(fā)現(xiàn)，其中導管末端位置位于T2 位置共26 例，發(fā)生胸腔積液（后證實為乳糜胸）5 例，其中2 例初始置入位置位于中心位置，發(fā)生乳糜胸時證實移位至T2位置，其余24例為初始位置位于T2位置，置于T2位置發(fā)生乳糜胸發(fā)生率為19.2%，導管末端位置位于鎖骨中段、第一胸椎共18 例，發(fā)生乳糜胸1 例，發(fā)生率為5.6%，采用Fisher 確切概率法統(tǒng)計顯示 1.0～1.5 kg、1.5～2.0 kg 組在T2、非T2 的乳糜胸發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），去除體質(zhì)量因素，總體位于T2 和非T2 組乳糜胸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明PICC 導管末端位置位于T2與新生兒繼發(fā)性乳糜胸有相關關系，PICC導管末端位置位于T2 可能是新生兒繼發(fā)性乳糜胸的危險因素，這與唐春等［16］的研究結果相似。分析其原因：（1）由于T2 附近水平相對應的常為胸導管開口處，胸導管發(fā)源于第二腰椎水平中線外的乳糜池，經(jīng)過主動脈裂進入胸腔后轉至中線右側，在第四或第五胸椎水平橫過胸椎轉至左側，PICC 導管末端位于此處容易堵塞胸導管開口，使淋巴回流受阻，胸導管壓力增大易于破裂［4］。（2）此處合并有靜脈角，導管為外源性異物，進入靜脈角后對管壁的刺激可能引起血管痙攣，造成此處靜脈壓升高，阻礙淋巴回流，以及全胃腸外營養(yǎng)高滲刺激導致胸導管阻塞破裂，栓塞而發(fā)生乳糜胸［17-19］。故X 線顯示導管末端位于T2 位置是PICC 置管后繼發(fā)乳糜胸一個獨立的強相關性指標，但這一結論國內(nèi)外未見明確報道。這也提示新生兒科專科護士進行PICC 置管時，應盡量避免導管末端留置于T2 位置。另外，有研究表明，即使置管時導管末端位于中心位置，由于新生兒體質(zhì)量增長，PICC 置管側肢體主動或被動移動都會導致導管尖端漂離原來位置，移位至非中心位置［2］。本研究中1 號及6 號新生兒經(jīng) PICC 輸液 21 d 及 15 d 后，導管移位至 T2 位置，考慮為新生兒生長發(fā)育所致。除了生長發(fā)育因素外，血流動力、肢體活動、體位改變及受到外部力量如高頻通氣影響等多種原因，也會促使PICC 置入血管周圍的軟組織移動，從而影響血管方向，加之靜脈與右心房直接的壓力差，PICC 尖端位置會發(fā)生改變［20］。因此，臨床上應對高危新生兒，特別是PICC 末端位置處于T2 或其他遠離中心置管位置的新生兒定期行胸部X 線定位導管末端位置，以明確PICC 繼發(fā)性乳糜胸的診斷，并及時給予胸膜腔穿刺引流、呼吸支持等治療，減輕對新生兒的不良影響。

綜上所述，PICC 末端位置位于T2是新生兒繼發(fā)性乳糜胸的危險因素，置入PICC時，應避免留置于T2位置。同時，對PICC 末端位置處于T2 等遠離中心位置的新生兒應定期行X 線檢查定位導管末端位置，以減少新生兒繼發(fā)性乳糜胸等并發(fā)癥。