牛倩 段麗麗

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510610

輸卵管阻塞性疾病是女性不孕的重要原因之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)病率為20%～50%［1-2］。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是診斷不孕癥的一種較為理想方法，臨床上應(yīng)用廣泛。HSG 除了診斷價值外，還有治療作用，可增加妊娠率，所謂的高妊娠率特別歸因于脂溶性碘對比劑（碘油）［3-7］。然而，水溶性碘對比劑（碘水）的HSG，成像質(zhì)量據(jù)說更好［1］。因此，碘油與碘水的選擇仍有爭議。

資料與方法

1、一般資料

回顧性搜集并分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心從2014年6月至2018年6月在不孕癥門診就診的不孕癥患者并進(jìn)行了HSG 檢查，具有完整的影像、臨床資料，比較碘油和碘水HSG后的妊娠率和影像圖像質(zhì)量并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會審批通過，且患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)或繼發(fā)不孕至少6 個月；（2）有正常、規(guī)律性生活；（3）男方無不育癥危險因素；（4）雙相基礎(chǔ)體溫圖，黃體期至少12 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤病史，既往有盆腔手術(shù)史；（2）雙側(cè)輸卵管堵塞；（3）影像、臨床資料不完整，隨訪中斷。

2、方法

HSG 檢查在月經(jīng)周期結(jié)束后第3～10 天進(jìn)行。采用了標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，檢查前常規(guī)陰道沖洗、碘過敏試驗。檢查時患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道和宮頸并消毒，用卵圓鉗持球囊導(dǎo)管，經(jīng)宮頸口將導(dǎo)管頭端送入宮腔底部，注入3～5 ml空氣或生理鹽水充盈球囊，輕輕回拉導(dǎo)管，使球囊堵住宮頸內(nèi)口，移去宮頸鉗和窺陰器。透視下注入碘油或碘水對比劑，詳細(xì)觀察對比劑在宮腔和雙側(cè)輸卵管充盈情況，注射器阻力過大或輸卵管傘端見對比劑溢出時停止注入，用數(shù)字化X 線攝影（DR）胃腸機(jī)點片，保存圖像，碘油造影者囑患者24 h后隨診復(fù)查DR攝片；碘水造影者可15 min 后復(fù)查DR，觀察對比劑在盆腔內(nèi)涂抹、分布情況。由1 名副高職稱以上放射科醫(yī)師對影像進(jìn)行評價，檢查和評分如下。（1）宮腔輪廓；（2）輸卵管充盈顯影情況；（3）溢出進(jìn)入腹膜腔；（4）對比劑在盆腔溢出、分布及吸收。不同項目被評估為“優(yōu)秀”“良好”或“不足”。

3、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2014 年6 月至2016 年3 月間采用碘油對比劑行HSG，符合納入標(biāo)準(zhǔn)124例，年齡26.3～44.1歲，中位年齡29.0歲，不孕時間 19.2～32.4 個月，中位不孕時間 22.5 個月；2016 年4 月至2018 年6 月間采用碘水對比劑（76%泛影葡胺）行HSG，符合納入標(biāo)準(zhǔn)501 例，年齡25.6～41.3 歲，中位年齡30.0歲，不孕時間18.3～24.9個月，中位不孕時間21.5個月；所有檢查者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者在年齡、原發(fā)性或繼發(fā)性不孕、不孕時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

如表1 所示，碘油組HSG 影像優(yōu)良率為95.97%（119/124），與碘水組［95.41%（478/501）］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.072，P=0.788）；碘油組術(shù)后妊娠率為38.71%（48/124），與碘水組［37.92%（190/501）］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.026，P=0.872）。但碘水HSG 免去碘油第2 天復(fù)查碘油涂抹、分布環(huán)節(jié)，便捷性優(yōu)于碘油。在碘水對比劑作用下，壺腹皺褶更明顯，10 min 后水對比劑顯示分散和顯著再吸收，而碘油似乎要觀察到分散至少2 h 后，并可較長期存在盆腔內(nèi)。

表1 兩組不孕癥患者HSG后妊娠率及顯影質(zhì)量優(yōu)良率比較[例（%）]

討 論

1、碘油與碘水對比劑HSG對妊娠率的影響

傳統(tǒng)的HSG 檢查方法是應(yīng)用40%的碘化油5～10 ml作對比劑，盡管其有觀察時間長、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會形成油栓等缺點，但在一些研究文獻(xiàn)中認(rèn)為碘油的HSG 后妊娠率會升高的假設(shè)，因而盡管碘油HSG 有一定風(fēng)險，但其始終是臨床實際運用過程中難于取舍的一種選擇［1-2，4，6，8-10］。但大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為碘化油可提高 HSG 后妊娠率的解釋并不是基于前瞻性隨機(jī)研究。目前還不清楚為什么這種高妊娠率會特別受到碘油對比劑的影響。Alpert等［3］及 Boer 等［4］前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果類似。本研究為625例回顧性分析研究，發(fā)現(xiàn)兩組間妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與大多數(shù)文獻(xiàn)報道相類似［11-13］。

2、碘油與碘水對比劑HSG影像質(zhì)量對診斷的影響

雖然碘油對比劑理論上應(yīng)該提供一個更清晰和對比度更好的影像，在我們的研究中，這只適用于宮腔。這可能是由于碘濃度較高和油性對比相和水性黏液相的分離。水對比劑很可能穿透排泄管，與分泌產(chǎn)物混合，產(chǎn)生不清晰圖像。碘濃度越低，宮腔圖像密度越低。同樣的理化性質(zhì)使我們能夠獲得更詳細(xì)的黏膜圖像，這可以通過更頻繁觀察輸卵管皺褶得到證明［2-8，14-16］。碘油對比劑可在腹腔和閉塞的輸卵管中持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可能導(dǎo)致肉芽腫形成和異物反應(yīng)等并發(fā)癥［1-3，9，17-23］。水對比劑在腹膜腔內(nèi)幾乎立即彌散、稀釋，15 min 內(nèi)完全吸收，15 min 內(nèi)即可形成對照圖。為了患者舒適和臨床方便，最好采用水對比劑。眾所周知，HSG 的一個并發(fā)癥是靜脈或淋巴經(jīng)對比劑靜脈內(nèi)灌注（發(fā)生率0%～6%）。對于油溶性對比劑，這可能導(dǎo)致油栓塞，但很少導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管問題［3，8，10-11，24-26］。

常規(guī)HSG 使用碘油和碘水對比劑，對診斷影像和術(shù)后妊娠率無明顯影響。常規(guī)碘油HSG 具有觀察時間長、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會形成油栓等缺點。而碘水對比劑具有等同碘油對比劑的影像效果，觀察時間短，不易引起脂肪栓子的優(yōu)點，更值得推薦。當(dāng)懷疑宮腔畸形時，可考慮使用碘油對比劑。