陳香 吳雪娟

1無(wú)錫市第二人民醫(yī)院門診，無(wú)錫 214000；2無(wú)錫市第二人民醫(yī)院門診心臟中心，無(wú)錫 214000

冠心病是臨床常見(jiàn)心血管疾病，也是當(dāng)前危害人類健康及生活質(zhì)量的首要威脅［1］。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)顯示，截至2020 年我國(guó)冠心病患者約為1 500 萬(wàn)，對(duì)比2000 年增長(zhǎng)超過(guò)50%［2］。冠心病屬于慢性肺傳染性疾病，其發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)。而我國(guó)現(xiàn)已正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，60 周歲以上人口占比約為20%，并且這一數(shù)據(jù)還會(huì)隨時(shí)間繼續(xù)增長(zhǎng)［3］。當(dāng)前臨床中對(duì)于冠心病的治療手段較多，常見(jiàn)的有藥物治療、手術(shù)治療，包括冠狀動(dòng)脈支架及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等［4-6］。冠心病患者出院后仍需要保持良好的生活習(xí)慣，并長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。但患者對(duì)于疾病知識(shí)掌握不足，自我效能較差，導(dǎo)致患者的再入院率較高，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)［7-9］。如何降低老年冠心病患者的再入院率具有重要的研究意義。門診復(fù)查是患者的重要隨訪方式，護(hù)理人員能夠借此向患者普及疾病知識(shí)，強(qiáng)化患者的自我效能。而認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)能夠有效改善患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，提高自我控制能力［10］。鑒于此，本文特研究門診協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)在減少老年冠心病再次入院中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年7月至2021年7月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院治療出院后在門診定期復(fù)查的82 例老年冠心病患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020 年）》中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)［11］；②年齡≥60 歲；③智力正常，神志清晰；④美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。缓喜盒阅[瘤；既往藥物濫用史；既往急性ST 段抬高型心肌梗死；合并嚴(yán)重室顫、心律失常。以奇偶分組法均分為試驗(yàn)組及參照組，各41 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有臨床對(duì)比意義，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組老年冠心病患者基線資料比較

2、方法

2.1、參照組 參照組行認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)。（1）認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估：護(hù)理人員與患者進(jìn)行積極交流，結(jié)合患者的基線資料了解患者的個(gè)人病情，對(duì)患者的疾病認(rèn)知水平進(jìn)行掌握。并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性說(shuō)教，使患者可以明確自身疾病認(rèn)知上的不足。引導(dǎo)患者訴說(shuō)心中的疑問(wèn)，護(hù)理人員根據(jù)患者的疑問(wèn)點(diǎn)進(jìn)行解答，并指正患者的不良情緒思維。（2）分類評(píng)估：護(hù)理人員對(duì)患者普遍存在的不良認(rèn)知及負(fù)性情緒進(jìn)行記錄及整理。將其進(jìn)行分類：①前景預(yù)測(cè)：患者總是對(duì)自身的未來(lái)及前景抱有悲觀感；②極度悲痛：患者預(yù)感未來(lái)將會(huì)發(fā)生重大悲慘的事件，身心均處于痛苦之中；③過(guò)度猜測(cè)：患者往往用現(xiàn)在已知的消極事件對(duì)其他事情進(jìn)行猜測(cè)，以偏概全得出全部消極的結(jié)論；④同化否定：感覺(jué)自身和周邊人都存在負(fù)性情緒。（3）肯定與否定：護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者的不良認(rèn)知進(jìn)行質(zhì)疑，讓患者明確這些思維均為其主觀臆想，不能以偏概全。對(duì)患者進(jìn)行積極的認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)：①讓患者預(yù)測(cè)近期可能會(huì)發(fā)生的事情，并采用積極的方法對(duì)患者的預(yù)測(cè)進(jìn)行否定，使其轉(zhuǎn)變認(rèn)知，明確經(jīng)有效療護(hù)可以促進(jìn)疾病恢復(fù)；②護(hù)理人員引導(dǎo)患者完成生活中力所能及的事情，如讓患者戒煙、減少暴怒次數(shù)等，使患者不斷減少負(fù)性情緒，提高自我對(duì)負(fù)性情緒的認(rèn)知；③讓患者進(jìn)行自我肯定，多用贊美的語(yǔ)言肯定自身的積極行為，如今天我壓制了自身的不良情緒，非常好；以此來(lái)促進(jìn)患者的認(rèn)知行為。

2.2、試驗(yàn)組 加用門診協(xié)同護(hù)理，具體內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 試驗(yàn)組老年冠心病患者門診協(xié)同護(hù)理方法流程圖

3、觀察指標(biāo)

3.1、疾病知識(shí)掌握觀察指標(biāo) 應(yīng)用《冠心病疾病認(rèn)知量表》對(duì)患者的疾病知識(shí)掌握水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表共計(jì)20 個(gè)條目，單條目1～4 分，總分20～80 分。分值與患者的疾病知識(shí)掌握水平呈正相關(guān)，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.751［6］。本研究根據(jù)患者得分將其分為完全掌握、掌握及未掌握。完全掌握：≥70 分；掌握：60～69 分；未掌握：＜60 分。疾病知識(shí)掌握率=（完全掌握例數(shù)+掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2、自我效能觀察指標(biāo) 于首次門診（干預(yù)前）和隨訪1 個(gè)月后（干預(yù)后）應(yīng)用自我效能測(cè)定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）對(duì)患者的自我效能進(jìn)行測(cè)評(píng)，分為自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（6 個(gè)條目）、自我概念（8 個(gè)條目）及健康知識(shí)水平（17 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共計(jì)43 個(gè)條目。單條目0～4 分，分別代表非常不像我、有一些不像我、沒(méi)有意見(jiàn)、有一些像我、非常像我，量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.817［12］。

3.3、生活質(zhì)量觀察指標(biāo) 于首次門診（干預(yù)前）和隨訪1 個(gè)月后（干預(yù)后）應(yīng)用西雅圖心絞痛問(wèn)卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表分為軀體活動(dòng)（6 個(gè)條目）、軀體癥狀（6 個(gè)條目）、情緒困擾（5 個(gè)條目）及生活滿意度（5個(gè)條目）4個(gè)維度，共計(jì)22個(gè)條目，單條目0～6 分，分?jǐn)?shù)與患者的心絞痛程度及生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94［13］。

3.4、再入院情況觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者出院后再入院情況。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組疾病知識(shí)掌握水平比較

試驗(yàn)組患者的疾病知識(shí)掌握率為95.12%，參照組為80.49%，試驗(yàn)組高于參照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組老年冠心病患者知識(shí)掌握水平比較[例（%）]

2、兩組自我效能比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)自我效能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組各項(xiàng)自我效能評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組各項(xiàng)自我效能評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組老年冠心病患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組老年冠心病患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，）

注：參照組行認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，試驗(yàn)組加用門診協(xié)同護(hù)理；與參照組干預(yù)后比較，aP＜0.05

組別試驗(yàn)組例數(shù)41參照組健康知識(shí)水平44.51±3.54 48.29±2.67a 6.631＜0.001 44.46±3.43 46.56±2.58 3.179＜0.001 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值自我護(hù)理技能32.47±3.54 36.21±2.82a 6.561＜0.001 32.42±3.48 34.51±2.74 3.164＜0.001自我責(zé)任感7.54±2.63 11.26±2.74a 6.526＜0.001 7.49±2.57 9.52±2.65 3.053＜0.001自我概念21.51±3.69 25.36±2.63a 6.754＜0.001 21.49±2.71 23.52±2.84 3.073＜0.001

3、兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組老年冠心病患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表4 兩組老年冠心病患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：參照組行認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，試驗(yàn)組加用門診協(xié)同護(hù)理；與參照組干預(yù)后比較，aP＜0.05

組別試驗(yàn)組例數(shù)41參照組生活滿意度18.41±3.62 14.66±2.56a 6.579＜0.001 18.44±3.58 16.35±2.64 3.164＜0.001 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值軀體活動(dòng)28.53±3.46 24.89±2.59a 6.386＜0.001 28.59±3.52 26.53±2.63 3.118＜0.001軀體癥狀27.47±3.49 23.71±2.64a 6.596＜0.001 27.53±3.55 25.46±2.84 3.133＜0.001情緒困擾19.47±3.52 15.76±2.63a 6.508＜0.001 19.54±3.46 17.45±2.88 3.164＜0.001

4、再入院情況比較

試驗(yàn)組患者的再入院率為2.44%（1/41），參照組再入院率為14.63%（6/41），試驗(yàn)組再入院率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.905，P=0.048）。

討 論

冠心病是臨床最為多見(jiàn)的慢性疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難以治愈等特點(diǎn)，患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期服藥及護(hù)理干預(yù)，以避免疾病進(jìn)展造成生命危險(xiǎn)。冠心病穩(wěn)定期患者無(wú)需住院治療，多數(shù)時(shí)間均需要居家自我養(yǎng)護(hù)。有相關(guān)研究顯示，患者出院后因缺乏系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，導(dǎo)致依從性及自我效能下降，患者疾病進(jìn)展可能性高，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。而我國(guó)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展速度較為緩慢，對(duì)于慢性病患者的干預(yù)效果有限［14-16］。多數(shù)冠心病患者僅能通過(guò)定期門診復(fù)查獲得一定的護(hù)理支持。單常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員僅能根據(jù)疾病對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的注意事項(xiàng)指導(dǎo)，護(hù)理效果遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期，導(dǎo)致患者再入院可能性較高［17-19］。認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)是臨床新型干預(yù)方法，通過(guò)對(duì)患者現(xiàn)階段認(rèn)知能力進(jìn)行了解，對(duì)其中積極的部分進(jìn)行肯定與贊揚(yáng)，對(duì)其中消極的部分進(jìn)行正向引導(dǎo)，使患者改善不良認(rèn)知，讓患者對(duì)于疾病有科學(xué)、積極的認(rèn)知［20］。門診協(xié)同護(hù)理干預(yù)是在門診護(hù)理現(xiàn)有基礎(chǔ)上，護(hù)理人員加強(qiáng)教育及引導(dǎo)的職責(zé)，充分提高患者的自我護(hù)理能力，讓患者提高對(duì)于疾病的了解，使其自我完成疾病控制。兩種護(hù)理干預(yù)方法均對(duì)慢性疾病患者具有較好的干預(yù)效果［21-23］。鑒于此，本文特研究門診協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)在減少老年冠心病再次入院中的應(yīng)用。

1、對(duì)疾病知識(shí)掌握的影響

本次研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組疾病知識(shí)掌握水平總掌握率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究中，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，根據(jù)患者的不良認(rèn)知情況進(jìn)行分類，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，使患者對(duì)于疾病認(rèn)知改善，可以充分配合臨床療護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理干預(yù)價(jià)值。而門診協(xié)同護(hù)理干預(yù)中，對(duì)患者進(jìn)行深入的疾病健康教育，為患者提供健康手冊(cè)，并針對(duì)其中的重點(diǎn)進(jìn)行耐心講解，積極回答患者的問(wèn)題，讓患者對(duì)于疾病有較好的了解［24］。同時(shí)還對(duì)患者進(jìn)行了用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、生活管理及疾病管理5 項(xiàng)護(hù)理支持，讓患者充分了解日常生活中該如何控制疾病、對(duì)于急性發(fā)作時(shí)該如何正確處理，避免造成不良后果?；颊呓?jīng)門診心理干預(yù)及認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)后其主觀能動(dòng)性提高，能夠自主地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)于疾病知識(shí)掌握情況也明顯提高［25］。

2、對(duì)自我效能的影響

本次研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組的各項(xiàng)自我效能評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。自我效能即患者對(duì)于疾病的自我護(hù)理能力，主要包括自我護(hù)理的主觀意識(shí)及自我護(hù)理能力。經(jīng)上文可知，認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)能夠改善患者的主觀能動(dòng)性，且門診協(xié)同護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的疾病知識(shí)掌握能力［26］?；颊咧饔^能動(dòng)性提高，具備自我護(hù)理的主觀意識(shí)，而疾病知識(shí)掌握能力改善后，患者也具備了自我護(hù)理能力，其自我效能顯著提高。

3、對(duì)生活質(zhì)量及再入院的影響

本次研究顯示，試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于參照組，再入院率低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)合上文，患者疾病知識(shí)掌握能力及自我效能均得到較大地提高?；颊咴谌粘Ｉ钪懈幼⒅刈晕易o(hù)理，能夠有意識(shí)地減少疾病誘發(fā)因素，緩解臨床癥狀，避免疾病進(jìn)展，其再入院率自然明顯降低［27-28］。而因其臨床癥狀緩解，疾病對(duì)身心的影響變小，使患者更加明確自我護(hù)理干預(yù)的作用及意義，以此形成良性循環(huán)，其生活質(zhì)量自然提高［29］。

綜上所述，門診協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)能夠有效改善患者的疾病知識(shí)掌握程度，提高其自我效能及生活質(zhì)量水平，降低患者的再入院率。