鄧虹 陶劍鋒 張洪舉 譚哲君 黃穎妍 易寅華 張志娟

1連州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，清遠(yuǎn) 513400；2連州市人民醫(yī)院超聲科，清遠(yuǎn) 513400

腦外傷可誘發(fā)丘腦自主神經(jīng)功能異常和顱內(nèi)血壓升高，引起“三高”，即高分解、高消耗、高代謝［1］。營(yíng)養(yǎng)支持治療是腦外傷患者救治的關(guān)鍵措施［2］，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是腦外傷患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，為了避免返流的發(fā)生目前多應(yīng)用鼻胃腸道插管方式進(jìn)行［3］。床旁超聲可有效評(píng)價(jià)患者胃腸道功能與膈肌功能，同時(shí)超聲可靜態(tài)確定腸道是否穿過(guò)幽門(mén)，保證鼻胃腸道插管位置準(zhǔn)確，還能夠測(cè)量近端胃大小與改良超聲胃竇單切面法來(lái)評(píng)估胃潴留和胃排空能力，輔助EN 的實(shí)施［4-6］。目前，廣東省內(nèi)可觀察到應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量來(lái)指導(dǎo)危重癥患者EN 支持的研究，但目前尚無(wú)關(guān)于以超聲監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的EN 在ICU有創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用研究，故本項(xiàng)目創(chuàng)新開(kāi)展以超聲監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的EN 在ICU 有創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用研究，擬采用改良的B 超胃竇單切面法為指導(dǎo)制定有創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者的EN方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、病例來(lái)源

納入時(shí)間：2019 年 11 月至 2021 年 5 月。選取連州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院治療的72 例腦外傷患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①＞18 歲，男女不限；②行有創(chuàng)機(jī)械通氣救治者；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）篩查分?jǐn)?shù)≥3 分；④受試者或家屬簽定知情同意書(shū)，依從性好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能異?；蚰c梗阻、上消化道出血者；②要求出院或機(jī)械通氣3 d 內(nèi)病亡者；③嚴(yán)重精神病或認(rèn)知障礙，依從性差者。將入選對(duì)象應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，各36例。

2、方法

兩組患者均選擇一次性鼻空腸管（廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20172661670）。置管前30 min 給予甲氧氯普胺［開(kāi)封制藥（集團(tuán)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024089，規(guī)格1 m1∶10 mg］10 mg 靜脈注射。取正確臥姿，用生理鹽水500 ml先浸濕鼻腔與導(dǎo)線，用醫(yī)用液體石蠟潤(rùn)滑患者鼻腔的前端。

參照組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定EN 支持方案，先將鼻空腸管穿過(guò)鼻腔，抬起患者下頜，將鼻空腸管靠近于患者胸骨方向，先插入60～70 cm，再繼續(xù)插入90～120 cm 后移除導(dǎo)線，再行超聲檢查鼻空腸管通過(guò)情況。

試驗(yàn)組應(yīng)用改良的B 超胃竇單切面法測(cè)定胃殘余量（gastric residual volume，GRV），選擇攜式彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞醫(yī)療，TE7），探頭頻率：2～5 MHz。每4～6 h 進(jìn)行一次胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）、胃竇收縮幅度（antral contraction amplitude，ACA）、胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（antral motility index，MI）及GRV 監(jiān)測(cè)［7］，在觀察到胃竇蠕動(dòng)及腸蠕動(dòng)后開(kāi)始給予EN 支持。MI≤0.4 時(shí)調(diào)整劑量為20～30 ml/h；當(dāng) 0.4＜MI≤0.8 時(shí)調(diào)整劑量為 40～60 ml/h；當(dāng)MI＞0.8時(shí)調(diào)整劑量為70 ml/h。

胃竇動(dòng)力及GRV 監(jiān)測(cè)方法：應(yīng)用ACUSON X300（西門(mén)子公司）彩色超聲診斷儀，由2 名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行胃超聲檢查?；颊咛幱?5°半臥位，探頭置于腹部正中劍突下矢狀位，實(shí)施胃竇單切面掃描，定位胃竇位置，測(cè)量胃竇部前后徑長(zhǎng)度和頭尾徑長(zhǎng)度（圖1）來(lái)計(jì)算胃竇橫截面積（antrum cross-sectional area，ACSA），ACSA＝π×（前后徑×頭尾 徑）/4，并 計(jì) 算 GRV=27+14.6×ACSA（cm2）-1.28×年 齡（歲）［8］?；颊呓?jīng)胃管注入300 ml溫開(kāi)水后，記錄胃充盈后6 min 胃竇發(fā)生的收縮次數(shù)，除以3即為ACF；連續(xù)3次測(cè)量胃竇最大收縮和舒張時(shí)的面積，胃竇最大收縮面度與舒張時(shí)面積的差值即為胃竇面積變化（ΔS=S舒張-S收縮）；ACA=ΔS/S舒張；MI=ACF×ACA。

圖1 測(cè)量胃竇部前后徑和頭尾徑長(zhǎng)度的超聲影像圖

3、評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 分別于入院時(shí)和治療14 d 后為觀察點(diǎn)。抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值。

3.2、預(yù)后指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間即到EN達(dá)標(biāo)量［25～30 kcal/（kg·d）］的80%以上所用的時(shí)間。

3.3、并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 返流：胃內(nèi)容物從口鼻腔大量涌出；嘔吐：內(nèi)容物從口鼻腔中流出；腹脹：6 h 內(nèi)連續(xù)2 次腹壓值大于 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹瀉：糊狀/稀水樣便，＞3次/d，且量＞200～250 g/d；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：呼吸機(jī)通氣48 h 后直至拔除導(dǎo)管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎；EN 中斷：中斷營(yíng)養(yǎng)液泵入持續(xù)時(shí)間＞1 h。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，兩組患者血清Alb、PA、Hb等指標(biāo)應(yīng)用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，EN 并發(fā)癥發(fā)生率等應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者一般資料比較

2、兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血清TP、Alb、PA、Hb 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后，兩組患者各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平均高于治療前（均P＜0.05），且試驗(yàn)組各指標(biāo)均優(yōu)于參照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表2 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

注：兩組患者均于入院后24～72 h 內(nèi)留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療，參照組采用傳統(tǒng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的EN 方案，試驗(yàn)組采用改良的B 超胃竇單切面法為指導(dǎo)制定有創(chuàng)呼吸機(jī)的EN 方案；TP 為血清總蛋白，Alb 為白蛋白，PA 為前白蛋白，Hb 為血紅蛋白；與同組治療前比較aP＜0.05

Hb（g/L）89.24±3.15 90.31±3.06-1.462 0.074 105.28±3.47a 107.11±3.22a-2.319 0.012時(shí)間治療前例數(shù)36 36治療后14 d組別參照組試驗(yàn)組t值P值參照組試驗(yàn)組t值P值36 36 TP（g/L）49.66±5.31 50.69±5.28-0.825 0.206 55.65±7.19a 59.14±7.22a-2.055 0.022 Alb（g/L）29.21±4.07 29.56±3.90-0.373 0.355 34.16±7.53a 38.09±7.18a-2.266 0.013 PA（mg/L）175.36±20.18 176.42±20.06-0.224 0.412 182.73±22.45a 192.56±22.18a-1.869 0.033

3、兩組患者預(yù)后臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均較參照組明顯縮短（均P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者預(yù)后臨床指標(biāo)比較（d，）

表3 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者預(yù)后臨床指標(biāo)比較（d，）

注：兩組患者均于入院后24～72 h 內(nèi)留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療，參照組采用傳統(tǒng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的EN 方案，試驗(yàn)組采用改良的B 超胃竇單切面法為指導(dǎo)制定有創(chuàng)呼吸機(jī)的EN 方案；ICU為重癥醫(yī)學(xué)科

呼吸機(jī)使用時(shí)間10.17±0.55 8.01±0.52 17.122＜0.001組別參照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)36 36達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間3.68±0.47 2.29±0.42 13.231＜0.001 ICU停留時(shí)間11.25±1.23 9.18±1.20 7.228＜0.001

4、兩組患者EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組腹脹、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及EN 中斷發(fā)生率均低于參照組（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腦外傷有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者EN相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例（%）]

討 論

重型腦損傷患者所伴有的意識(shí)、吞咽功能障礙及胃腸道功能異常等癥狀，直接影響早期營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，也亦導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［9］。除此之外，損傷初期患者多處在急性應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)高代謝水平，機(jī)體能量代謝較正常水平升高1.0～1.5倍［10-11］，嚴(yán)重影響患者的快速康復(fù)及預(yù)后。EN 是重癥顱腦外傷患者的重要營(yíng)養(yǎng)供給途徑，但受多種因素影響，在實(shí)施EN的過(guò)程中，往往許多患者會(huì)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、返流等消化道不適，使EN 支持無(wú)法順利進(jìn)行［12-13］。陳衛(wèi)挺等［14］研究顯示，用床旁超聲評(píng)估GRV 來(lái)調(diào)整神經(jīng)危重癥EN 實(shí)施方案，可減少返流、誤吸的發(fā)生，增加EN的攝入量。張照龍等［15］研究表明，應(yīng)用GRV 來(lái)指導(dǎo)EN 方案的實(shí)施，控制EN 的劑量與輸注速度，可以顯著降低EN的中斷率，提升達(dá)標(biāo)率。

腦外傷患者常伴有昏迷、吞咽功能障礙、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食等癥狀，莊俊紅等［16］與金鑫等［17］研究發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)后喂養(yǎng)可減少腦創(chuàng)傷患者新發(fā)肺炎的發(fā)生。鼻空腸管的床旁盲插入方法是一種方便易用的喂養(yǎng)方法，而改良B 超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)GRV 在鼻空腸管EN 支持中具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改良B 超法監(jiān)測(cè)GRV 指導(dǎo)EN，EN 中斷率顯著降低，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。同時(shí)結(jié)果還顯示，應(yīng)用改良B 超法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN，試驗(yàn)組腹脹、腹瀉、新發(fā)肺炎的發(fā)生率顯著低于參照組。腦外傷患者呈現(xiàn)高代謝、高消耗狀態(tài)，自身免疫功能下降，胃腸道功能異常，在EN 早期的實(shí)施過(guò)程中很容易發(fā)生腹脹、腹瀉、返流等不耐受現(xiàn)象，不能有效保證EN實(shí)施的順利進(jìn)行或中斷，延長(zhǎng)EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間，使患者不能實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)要求，對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者不耐受癥狀的發(fā)生率顯著降低，其達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均顯著縮短，預(yù)后指標(biāo)得到顯著改善。且治療后，試驗(yàn)組TP、Alb、PA、Hb 各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于參照組，這與 Faramarzi 等［19］、Auiwattanakul 等［20］的研究結(jié)果一致，表明 B 超引導(dǎo)下對(duì)腦外傷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行EN 實(shí)施，有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，采用改良B超法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN可有效降低EN 并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后指標(biāo)，值得進(jìn)一步的研究和推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突