葛園園，王秋娟

(西平縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463900)

重癥肺炎是繼腫瘤、心血管疾病后的全球第三大致死疾病，患者除常見咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴隨呼吸衰竭等其他系統(tǒng)受累情況，發(fā)病急，病情進(jìn)展較快，嚴(yán)重危及患者生命安全，屬于臨床危急重癥之一[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院治療重癥患者的主要科室，具有更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及護(hù)理技術(shù)更高的護(hù)理人員，有效且具有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)重癥患者病情好轉(zhuǎn)具有重要意義[3-4]。因此，提升ICU護(hù)理服務(wù)質(zhì)量成為ICU護(hù)理人員研究的重要方向。本研究選擇西平縣人民醫(yī)院重癥肺炎合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，組建專項(xiàng)護(hù)理小組為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，旨在探究此干預(yù)模式對(duì)重癥患者的影響，為臨床重癥患者護(hù)理提供有效護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取西平縣人民醫(yī)院2019年12月至2021年12月重癥肺炎合并呼吸衰竭患者85例，按照入院順序分為兩組，對(duì)照組42例，觀察組43例。其中對(duì)照組男25例，女17例，年齡39～67歲，平均(53.29±6.58)歲；觀察組男24例，女19例，年齡 40～65歲，平均(52.74±6.03)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(2)靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓>50 mmHg；(3)患者及家屬簽署同意書；(4)重癥肺炎引發(fā)的呼吸衰竭。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴惡性腫瘤疾?。?2)存在機(jī)械通氣禁忌證；(3)心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(4)存在免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，觀察患者意識(shí)、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。遵醫(yī)囑為患者用藥，合理設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，定時(shí)排痰，做好導(dǎo)管維護(hù)。室內(nèi)每天消毒清潔2遍，保持病房清潔無菌。

1.3.2觀察組 專項(xiàng)護(hù)理小組干預(yù)模式。(1)組建重癥肺炎專項(xiàng)護(hù)理小組。以重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，選擇呼吸內(nèi)科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家入組協(xié)助診斷治療，同時(shí)選擇5名2 a以上重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作為組員負(fù)責(zé)護(hù)理操作。組長(zhǎng)帶領(lǐng)組內(nèi)護(hù)理人員通過網(wǎng)上搜索文獻(xiàn)進(jìn)行循證，收集一些重癥肺炎合并呼吸衰竭的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法共同學(xué)習(xí)，同時(shí)學(xué)習(xí)重癥患者及其家屬的心理溝通技巧，組員學(xué)習(xí)結(jié)束后由組長(zhǎng)考核，考核合格后開始實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督由醫(yī)院質(zhì)檢部進(jìn)行，定期檢查專項(xiàng)護(hù)理小組的護(hù)理規(guī)范程度及護(hù)理效果，提出針對(duì)性改進(jìn)意見。專項(xiàng)護(hù)理小組每周五下午集合開會(huì)，分析患者近1周內(nèi)的病情、治療效果、護(hù)理內(nèi)容，尋找護(hù)理工作中存在的缺陷，結(jié)合改進(jìn)意見制定整改方案。(2)專項(xiàng)護(hù)理措施。①強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。a.病情觀察。安排值班責(zé)任護(hù)士24 h輪流監(jiān)護(hù)患者病情，主要查看患者心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)，同時(shí)觀察患者的意識(shí)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。b.用藥管理。遵醫(yī)囑合理安排用藥順序，準(zhǔn)確用藥劑量，根據(jù)藥物療效及配伍禁忌選擇恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間和靜脈通路，輸液時(shí)合理控制滴速。用藥時(shí)、用藥后30 min內(nèi)密切觀察藥物療效，觀察患者生命體征及精神狀態(tài)變化，若患者出現(xiàn)煩躁、呼吸加快、面色蒼白等異常時(shí)，立即通知醫(yī)生處理。c.營養(yǎng)管理。定期評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，依據(jù)不同營養(yǎng)需求指導(dǎo)患者進(jìn)食。可協(xié)助神志清晰患者自主進(jìn)食，以高熱量、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流食為主，如魚湯、雞蛋羹等，少食多餐，確保所需營養(yǎng)。采用靜脈輸注營養(yǎng)液聯(lián)合鼻飼的方式為昏迷患者提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)，提高患者抵抗力。d.高熱護(hù)理。給予高熱患者物理降溫聯(lián)合藥物降溫的綜合退熱方案，患者高熱時(shí)持續(xù)為其冰敷額頭、溫水擦拭身體，同時(shí)遵醫(yī)囑用退熱藥物，直至患者體溫恢復(fù)正常。②高質(zhì)量呼吸道管理。病房?jī)?nèi)每天早中晚3次清潔消毒，合理控制溫度和濕度，定時(shí)通風(fēng)。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)注意氧氣濕化，注意觀察血氧分壓，合理調(diào)節(jié)給氧濃度和流量，若患者缺氧癥狀無明顯改善，則可給予面罩吸氧。嚴(yán)密檢查患者的痰鳴音及咳嗽癥狀，找準(zhǔn)吸痰時(shí)機(jī)，高效快速吸痰。每天定時(shí)做口腔清潔，餐后漱口，向后部?jī)A斜患者頭部及頸部，隨時(shí)保證氣道通暢，定期更換套管，注意調(diào)整套管松緊程度。③患者及家屬心理輔導(dǎo)。重癥監(jiān)護(hù)患者需經(jīng)歷各種搶救措施，瀕死感為患者帶來巨大恐懼及壓力，護(hù)理人員應(yīng)以親切、友善語氣與患者耐心交談，介紹經(jīng)驗(yàn)豐富的治療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，講解治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。深入了解患者家庭背景，為患者講解家人的關(guān)心及期待，鼓勵(lì)患者多為家人考慮，遵從醫(yī)囑，積極配合治療。另外，護(hù)理人員每天與家屬加強(qiáng)溝通，及時(shí)匯報(bào)患者病情及治療情況，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者的病情保持積極樂觀態(tài)度，同時(shí)多關(guān)心自身健康，注意飲食和休息，針對(duì)家屬提出的需求及問題及時(shí)協(xié)助解決。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1康復(fù)進(jìn)程 記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、病死率 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間心功能衰竭、敗血癥、腎功能不全、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4.3肺功能 干預(yù)前后檢測(cè)兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量、峰流量、肺通氣功能。

1.4.4心理韌性 干預(yù)前后采取Connor-Davidson韌性量表[5]評(píng)估兩組患者心理韌性，包含樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌3個(gè)維度，共25個(gè)條目，分值0～100分，得分越高心理韌性越強(qiáng)。

1.4.5家屬服務(wù)質(zhì)量 干預(yù)后采用PZB的服務(wù)質(zhì)量量表(service quality，SERVQUAL)[6]評(píng)估兩組患者家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括移情性、反應(yīng)性、保證性、有形性、可靠性5項(xiàng)，每項(xiàng)5分，總分為25分，得分越高表明家屬的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)越高。0～12分為評(píng)價(jià)低；13～18分為評(píng)價(jià)一般；19～25分為評(píng)價(jià)高。評(píng)價(jià)高例數(shù)、評(píng)價(jià)一般例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比為好評(píng)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、病死率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、病死率比較(n，%)

2.2 兩組康復(fù)進(jìn)程比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

2.3 兩組肺功能比較組內(nèi)比較，干預(yù)后兩組用力肺活量、峰流量、肺通氣功能高于干預(yù)前(P<0.05)；組間比較，兩組干預(yù)前用力肺活量、峰流量、肺通氣功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組用力肺活量、峰流量、肺通氣功能高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4 兩組心理韌性比較組內(nèi)比較，干預(yù)后兩組心理韌性評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)；組間比較，兩組干預(yù)前心理韌性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組心理韌性評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心理韌性比較分)

2.5 兩組家屬服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)觀察組家屬服務(wù)質(zhì)量好評(píng)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組家屬服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(n，%)

3 討論

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見危重疾病，多由病毒、細(xì)菌感染引起，極易引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等綜合癥狀，極大增加了治療難度和護(hù)理難度[7-9]。重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理效果與患者病死率有直接關(guān)聯(lián)[10]，因此探究重癥護(hù)理質(zhì)量提升方法具有重要作用。

專項(xiàng)護(hù)理小組干預(yù)模式是針對(duì)某一疾病，選拔優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員組成疾病專項(xiàng)護(hù)理小組，小組內(nèi)部通過循證、培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)分享等共同提升護(hù)理技能，為患者提供計(jì)劃性、系統(tǒng)性的護(hù)理措施，從而達(dá)到護(hù)理效果提升目的[11-13]。在相關(guān)報(bào)道中顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤患者在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)瘺專項(xiàng)小組護(hù)理后，患者單次透析穿刺次數(shù)降低，并發(fā)癥減少[14]。本研究以重癥肺炎合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，采用重癥肺炎專項(xiàng)護(hù)理小組干預(yù)模式實(shí)施護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)護(hù)理，重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、肺功能發(fā)生明顯改善，證實(shí)該模式對(duì)重癥肺炎患者仍有良好護(hù)理效果。重癥肺炎患者病情危重，患者多死于各種并發(fā)癥，而長(zhǎng)期高熱、炎癥水平高、病菌感染、呼吸困難等均可引起嚴(yán)重并發(fā)癥[15]，因此護(hù)理人員在專項(xiàng)護(hù)理中為患者提供更高質(zhì)量、更加細(xì)致的病情監(jiān)護(hù)、用藥管理、環(huán)境維護(hù)、呼吸道管理等，有助于改善患者機(jī)械通氣效果，降低感染發(fā)生率，縮短高熱時(shí)間，最終可達(dá)到減少并發(fā)癥、降低病死率的效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的康復(fù)進(jìn)程顯著加快，分析原因可能與患者并發(fā)癥減少、病情無進(jìn)一步惡化等原因相關(guān)。此外，在本研究干預(yù)后評(píng)估了兩組患者的心理韌性及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者心理韌性評(píng)分更高，家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的好評(píng)度更高。分析原因認(rèn)為，本研究護(hù)理人員考慮到重癥疾病為患者及家屬的心理狀態(tài)帶來的嚴(yán)重負(fù)面影響，針對(duì)性增加了心理相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)，以更加親切、友善的態(tài)度面對(duì)患者和家屬，加強(qiáng)溝通交流，提供力所能及的幫助，促使患者和家屬保持良好心態(tài)，積極配合治療，有利于營造更加和諧的護(hù)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境。

綜上，專項(xiàng)護(hù)理小組干預(yù)模式一方面可改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，加速患者康復(fù)，另一方面能提高患者心理韌性，提升家屬護(hù)理滿意度。