袁 瑋，朱 童，梁亞慧，楊海新，亓立峰，任曉鳳

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

腦卒中（又被稱為腦血管意外、腦中風(fēng)）具有“四高一多”的特點，即高發(fā)病率、高死亡率、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及并發(fā)癥多，甚至?xí)诙虝r間內(nèi)再次入院，是導(dǎo)致成年人死亡、殘疾排名首位的主要病因。目前，血管內(nèi)介入治療技術(shù)作為治療及預(yù)防腦血管病的重要方法，已在臨床中得被廣泛應(yīng)用[1]。盡管介入治療成功率比較高，但是介入治療的患者需要長期服用藥物并定期復(fù)查。隨著現(xiàn)代化健康管理觀念的興起和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)既要精準、連續(xù)，又要滿足患者個性化的需求。近年來，國家相繼出臺《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》[2]等政策，實施全人群、全生命周期健康管理。全病程管理是一種以醫(yī)療為基礎(chǔ)、以患者為中心，多學(xué)科診療和護理相結(jié)合的、連續(xù)的、整體的醫(yī)療護理服務(wù)模式，能夠增加治療的完整度，使患者治療受益最大化[3]，并在我國部分大型醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用。聊城市人民醫(yī)院作為山東省個案管理專業(yè)委員會主委所在單位，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)為契機，成立了全病程管理中心，將個案管理與全病程管理相結(jié)合，以期對我國腦血管病患者管理及延續(xù)護理服務(wù)工作提供一定的理論參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2019年1-12月在山東省某醫(yī)院就診的非急性缺血性腦血管病行介入治療的患者為研究對象。納入標準：①術(shù)前經(jīng)頭顱CT、核磁共振成像或數(shù)字減影全腦血管造影確診為缺血性腦血管病顱內(nèi)動脈狹窄；②首次行腦血管支架置入術(shù)；③同意進行長期管理。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②并發(fā)腦疝、腦出血等危及生命狀況的疾病。剔除標準：外地就醫(yī)并退出研究。根據(jù)所在病區(qū)不同將患者分為觀察組和對照組，即神經(jīng)內(nèi)科A 區(qū)的60 例患者為觀察組，神經(jīng)內(nèi)科B 區(qū)的64 例患者為對照組。對照組患者研究期間失訪3 例，觀察組無失訪，最終納入研究分析的患者為觀察組60例、對照組61例。本研究獲得聊城市人民醫(yī)院倫理委員會審批，患者自愿參加并簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法對照組實施常規(guī)住院管理及隨訪管理。住院期間，由醫(yī)護團隊負責(zé)患者住院期間的治療，責(zé)任護士給予出院健康宣教，并告知院后復(fù)診時間節(jié)點?；颊邚?fù)診前1～2 d，由門診卒中中心護士通知患者按時來院復(fù)診，并指導(dǎo)患者預(yù)約掛號。復(fù)診時，按照常規(guī)復(fù)診流程進行“預(yù)約掛號—門診候診—專家看診—繳費—檢查—再次就診—取藥”。復(fù)診后，由門診卒中中心護士評估患者的服藥依從性，并告知下一次門診復(fù)診時間。為保證研究結(jié)果的準確性，本研究對病區(qū)責(zé)任護士及個案管理師均進行了自我管理能力及用藥依從性的同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組干預(yù)措施

1.2.2.1 組建全病程個案管理團隊并明確個案管理師職責(zé)①組建全病程個案管理團隊。結(jié)合全病程個案管理的工作內(nèi)涵及要求，護理部與醫(yī)務(wù)處、營養(yǎng)科、康復(fù)科、藥學(xué)部等部門進行溝通，組建以醫(yī)療為主導(dǎo)、以個案管理師為橋梁的腦卒中全病程個案管理團隊，包含5 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1 名康復(fù)師、1 名營養(yǎng)師、1 名藥劑師及3 名個案管理師。團隊定期召開多部門協(xié)調(diào)會，制訂相關(guān)工作制度，明確團隊分工：神經(jīng)科醫(yī)師負責(zé)腦血管病介入治療患者的病情監(jiān)測及門診復(fù)診，藥劑師協(xié)助個案管理師根據(jù)患者情況及檢查結(jié)果進行用藥安全性的監(jiān)測與調(diào)整，康復(fù)師協(xié)助個案管理師指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，營養(yǎng)師負責(zé)對高脂血癥患者及高同型半胱氨酸患者進行飲食指導(dǎo)。團隊組織全病程個案管理工作流程及要點培訓(xùn)，確保各部門及全病程管理團隊密切合作。②明確個案管理師職責(zé)。個案管理師包括1 名專職及2 名兼職個案管理師。專職個案管理師主要負責(zé)制訂收案結(jié)案標準，明確個案管理工作流程、質(zhì)量控制及出院后管理工作，并分別在出院后1個月、3個月、6個月及12個月對患者進行隨訪，評估患者口服藥物情況及有無其他并發(fā)癥，為患者進行門診預(yù)約及檢查預(yù)約。兼職個案管理師主要負責(zé)患者住院期間的資料整理、錄入及住院期間健康教育（包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等內(nèi)容）。

1.2.2.2 制作標準化健康教育課程并編制全病程管理手冊①制作標準化健康教育課程。全病程個案管理團隊分別邀請康復(fù)科、藥學(xué)部及營養(yǎng)科專家制作標準化健康教育課程，內(nèi)容包含腦血管病介入治療全病程管理、服用抗凝藥物注意事項及患者居家康復(fù)注意事項等，并將相關(guān)課程錄制成視頻后推送到患者床頭的PDA 中，便于對患者進行同質(zhì)化管理。個案管理師于每周二、四下午在病房內(nèi)組織患者進行現(xiàn)場觀看健康教育視頻。②編制全病程管理手冊。團隊結(jié)合《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[4]制作了全病程管理手冊，內(nèi)容包括全病程管理告知書、介入治療患者信息記錄表、腦卒中防控知識、介入治療術(shù)前術(shù)后注意事項及慢性疾病申報與報銷流程5 部分。由個案管理師發(fā)給納入全病程管理的患者，便于患者掌握術(shù)前術(shù)后注意事項、卒中防控要點并明確復(fù)診時間。

1.2.2.3 實施院前—院中—院后全病程個案管理模式①院前：縮短緊急救治時間。由神經(jīng)內(nèi)科兼職個案管理師在急診科協(xié)助患者完成入院前流程，主要對急性缺血性腦卒中患者實施院前急救管理，神經(jīng)科介入醫(yī)師在急診科采用腦卒中快速識別評估法對患者進行評估，確定是否啟動綠色通道，對確定啟動溶栓、取栓綠色通道的患者，兼職個案管理師協(xié)助患者完成CT檢查、靜脈抽血化驗，在最短時間內(nèi)啟動溶栓、取栓救治，并與病房醫(yī)護人員共同討論制訂治療計劃。②院中：降低院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。院前兼職個案管理師與病房兼職個案管理師進行轉(zhuǎn)介，病房個案管理師根據(jù)制訂的工作流程及管理時間節(jié)點在患者住院期間對其進行訪視，查看輔助檢查完成情況，了解健康教育知識掌握程度，對潛在并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以達到降低深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率的目的。③院后：提高復(fù)診率、降低非計劃再入院率。個案管理師依托院內(nèi)全病程個案管理系統(tǒng)，對隨訪患者進行實時查詢，提醒患者復(fù)診，并做好患者門診復(fù)診預(yù)約。同時，依托院外全病程管理系統(tǒng)實現(xiàn)線上開具復(fù)診項目功能，全病程管理醫(yī)師團隊在線對患者進行專業(yè)評估，提前開具復(fù)診時的化驗項目，專職個案管理師協(xié)助其完成檢查預(yù)約，患者就診時先到相關(guān)科室進行檢查，持化驗結(jié)果進行復(fù)診，節(jié)約了患者的門診等待時間。專職個案管理師在門診跟進患者恢復(fù)情況，記錄患者各項指標檢查情況及?？圃u分，評估患者目前的生活方式、服藥依從性等內(nèi)容，做好患者健康管理檔案的整理與記錄。

1.3 評價指標

1.3.1 復(fù)診率通過醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取2019年1月至2020年12月兩組患者的復(fù)診率。復(fù)診率=實際完成復(fù)診人次/應(yīng)完成復(fù)診人次×100%。由個案管理師在患者出院后12個月收集數(shù)據(jù)。

1.3.2 服藥依從性采用Morisky 等[5]提出的用藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8）對患者進行服藥依從性評估。該量表共8 個條目，前7個條目的選項為“是”與“否”，答“否”計1分，反之計“0”分，其中條目5為反向計分；條目8的選項為“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”，分別計1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分、0 分。量表總得分＜6 分為依從性低，總分6～8分為依從性中等，總分＞8分為依從性高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81，表面效度系數(shù)為1.0。由個案管理師在患者出院后12個月收集數(shù)據(jù)。

1.3.3 腦卒中患者自我管理行為采用徐娜等[6]以美國斯坦福大學(xué)慢病自我管理項目為基礎(chǔ)編制的中青年腦卒中患者自我管理行為量表進行評價。該量表包含5 個維度，共26 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，總分最高為130 分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.908，重測信度為0.923，內(nèi)容效度為0.857。由個案管理師分別于出院后1個月、3個月、6個月及12個月收集數(shù)據(jù)。

1.3.4 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率患者行支架置入術(shù)后，對下肢存在肢體腫脹或者一側(cè)肢體溫度過高者，每周由血管超聲科醫(yī)師對患者進行雙下肢靜脈超聲檢查。B 超診斷深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）標準[7]：靜脈管腔內(nèi)徑擴張，加壓管腔不變癟或部分變癟，靜脈腔內(nèi)強弱不等的實性回聲，彩色多普勒血流顯像不能探及血流或顯示血流充盈缺損。下肢DVT 發(fā)生率=實際發(fā)生DVT 人次/行腦血管介入治療人次×100%。由個案管理師在患者出院前收集數(shù)據(jù)。

1.3.5 出院后31 d 非計劃再入院率通過病例系統(tǒng)檢索兩組患者出院后31 d非計劃再入院率。非計劃再入院率=出院后31 d因相同或相關(guān)疾病再入院人次/行腦血管介入治療出院31 d人次×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料用例數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗；計量資料中呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)、標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點自我管理能力得分比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)診率、出院后31 d 非計劃再入院率、下肢DVT 發(fā)生率比較觀察組患者應(yīng)復(fù)診240 人次，實際完成復(fù)診215 人次，復(fù)診率為89.6%；對照組患者應(yīng)復(fù)診244 人次，實際完成復(fù)診167 人次，復(fù)診率為68.4%，兩組患者復(fù)診率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者31 d非計劃再入院率、下肢DVT發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者服藥依從性優(yōu)于對照組，組間分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者復(fù)診率、31 d非計劃再入院率、下肢DVT發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者各時間點自我管理能力得分比較觀察組患者的自我管理能力在出院后1個月、3個月、6個月、9 個月及12 個月時與對照組相比有不同程度的提高，經(jīng)重復(fù)測量方差分析比較顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時間點的自我管理能力比較

3 討論

3.1 實施全病程個案管理有利于減少腦血管病支架置入患者下肢DVT 形成下肢DVT 形成是臨床常見的危害人類健康的一種血管性疾病，是手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)后長期臥床，肢體不能自主活動或肢體活動減少，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢或瘀滯而形成[8]。下肢DVT 形成復(fù)發(fā)率和致殘率均較高，但只要積極有效預(yù)防可以降低其發(fā)生率。表2結(jié)果顯示，觀察組患者下肢DVT 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組實施的全病程個案管理中，個案管理師于術(shù)后早期開始督查患者下肢DVT 預(yù)防措施的落實情況，能夠及時了解并敦促責(zé)任護士落實相關(guān)DVT 預(yù)防措施，對患者沒有掌握或掌握不到位的宣教內(nèi)容也能予補充或糾正，通過有效落實各項預(yù)防措施，從而降低了腦血管病支架置入患者的下肢DVT 發(fā)生率。對于已經(jīng)發(fā)生DVT 患者，個案管理師及時告知團隊醫(yī)師并給予相應(yīng)治療及護理措施，致患者未再發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

3.2 實施全病程個案管理有助于提高患者院外自我管理能力、復(fù)診率及服藥依從性，從而降低非計劃再入院率全病程個案管理團隊通過定期隨訪實時掌握患者動態(tài)，個體化調(diào)整治療、康復(fù)方案，與患者及家屬形成長期、良好的雙向溝通反饋機制，使患者疾病治療達到最優(yōu)化，改善了患者及家屬對疾病康復(fù)的認知，提高了患者的自我管理能力（見表3）。然而常規(guī)的隨訪或者延續(xù)性護理工作未能夠與患者形成緊密聯(lián)系。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自我管理能力高于對照組（P＜0.05），且隨著時間延長患者的自我管理能力得分越來越高，這與鄧娟等[9]、譚露君等[3]的研究結(jié)果一致。但患者出院6 個月后，可能由于時間原因，兩組患者的自我管理能力均有所下降，但觀察組仍高于對照組，這就提示醫(yī)護人員在患者出院1年后仍然要給予全程管理，從而有效改善患者的健康結(jié)局。伴隨患者自我管理能力的提升，觀察組患者的復(fù)診率及服藥依從性相較對照組也有所提高（P＜0.05），改善了國內(nèi)卒中患者出院后康復(fù)訓(xùn)練及用藥依從性不高、缺乏管理[10]的現(xiàn)狀，可能因為個案管理師主動與患者及家屬進行溝通交流，患者在第1 時間內(nèi)獲取正確的醫(yī)療信息儲備，提高了其對自身疾病預(yù)防認知，患者能夠在約定時間內(nèi)完成復(fù)診，隨意停藥的現(xiàn)象也有有所改善（P＜0.05），從而有效降低了患者31 d非計劃再入院率（P＜0.05）。

3.3 專職個案管理師與兼職個案管理師的銜接是保證全病程個案管理順利開展的基礎(chǔ)目前，美國、日本及中國部分地區(qū)[11-14]均開展了個案管理工作，并設(shè)置了個案管理師崗位。但臨床護士主導(dǎo)的個案管理師常常由于工作繁忙，無法發(fā)揮個案管理師的真正價值。我院結(jié)合自身護士人力資源現(xiàn)狀、腦卒中疾病特點，設(shè)立了專職個案管理師與兼職個案管理師崗位，對兩者的崗位職責(zé)進行了明確界定。專職個案管理師主要負責(zé)標準制訂與患者的院后管理，兼職個案管理師主要負責(zé)為患者提供?？谱o理和健康教育。專職與兼職個案管理師相互結(jié)合開展工作的模式，既能彌補專職個案管理師由于脫離病房而對患者病情不能及時掌握的短板，又能避免臨床護士工作繁忙而不能實現(xiàn)對患者院后管理的弊端，實現(xiàn)了對腦卒中患者的“院內(nèi)+院外”全程個案管理，有效解決了專職個案管理師的人力資源不足及兼職個案管理師院后長期追蹤的時間問題，該模式值得在其他醫(yī)院推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

對腦血管病支架置入患者實施全病程個案管理，由專人管理并制訂相應(yīng)方案，將有限的醫(yī)療資源進行整合，使患者得到專業(yè)、系統(tǒng)、持續(xù)、延伸性的支持，促進其疾病轉(zhuǎn)歸。本研究未對多學(xué)科協(xié)作機制及患者復(fù)診時門診等待用時進行探討，今后研究將進一步探討個案管理師應(yīng)如何在多學(xué)科團隊中發(fā)揮作用，明確個案管理師的崗位職責(zé)，以形成規(guī)范的全病程個案管理工作模式。